成人自体动静脉内瘘穿刺护理管理的研究进展

张 渊，范建桢，尤金芳，周 薇

血管通路是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人的生命线，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)被各国临床实践指南首选推荐，且是MHD最常用的血管通路[1-2]。诸多因素影响AVF的使用寿命：通路医生对内瘘的设计、手术者的经验与技巧；病人的情况包括年龄、性别、糖尿病、吸烟、低血压、感染、血栓形成；血液透析护士的穿刺技术及有效护理等[3-4]。其中血液透析护士对AVF的穿刺护理管理是AVF维护重要的一环。护理穿刺的管理同样需要护理管理者、责任护士和病人的共同努力，才能将穿刺的规程标准执行到位，从而延长病人AVF的使用寿命，减少由于穿刺带来的并发症，降低住院率，提高病人的生活质量[5]。本文就血液透析护士对AVF的穿刺护理管理现状及研究进展进行综述，以期为成人AVF穿刺护理管理提供临床参考。

1 AVF穿刺时机

由于不同地区医学技术的发展、人口生理差异及经济文化差异，不同的国家AVF的首次穿刺时间不同。随着研究的不断深入与医学技术的发展，世界各国尤其是日本早期穿刺的时间明显缩短。内瘘建立后 1 个月内穿刺比例从日本74%到欧洲的50%再到美国仅有的2%，日本早期穿刺率高居首位，但其内瘘的自然通畅率和辅助通畅率却排在世界前茅[6]。有学者对26 885例病人随访5年，发现启用时间在91～180 d的病人AVF累积生存率最高，但>180 d，对增加生存率无意义[7]。一项研究也表明：当满足肱动脉流量>513.5 mL/min,头静脉>4.25 mm且体格检查符合成熟判断时，14 d后行早期穿刺(<28 d)与晚期穿刺(>28 d)相比，使用1年后内瘘狭窄率无显著差异，且早期穿刺组内瘘通畅率并未低于晚期组[8]，但此项研究仅单中心，且样本量小只有9例病人，观察时间短。国内一项纳入5 045例病人的荟萃分析[9]认为对于15～30 d穿刺者与30 d后穿刺组在24个月时内瘘失败率无明显差异，提示内瘘血管条件达标后，行早期穿刺并不会影响内瘘功能，也存在随访时间短不能预估长期并发症。国外一项关于内瘘穿刺方面综合了7个临床实践指南的综述中，建议即使应用套管针也不应在4～6周内瘘成熟之前应用[10]。我国血管通路专家共识(2019)建议最好在AVF成形术8～12周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月的内瘘成熟期后开始穿刺[2]。2019年肾脏疾病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)提出AVF的成熟主要应基于临床判断，不应过度依赖辅助检查[1]。可见，对于AVF的首次穿刺时机，目前国际上没有统一的标准，除了利用仪器判断，最重要的莫过于血液透析医护人员，尤其是血液透析护士的经验。同样，有经验的医生，也不会完全依靠仪器，也会尊重血液透析护士的意见。而AVF成熟时间具有个体化差异，对于不同的病人应结合病人的实际情况选择合适的穿刺时机，一个新瘘的启用，如果是在医生和护士都评估认可的情况下是最好的。因此，关于AVF最佳启用穿刺时机，需要设计良好的随机对照试验进行多中心、大样本、长时间的研究探讨。

2 AVF穿刺护士管理

以AVF首次穿刺开始的一段时间内的内瘘启用阶段，关乎AVF的使用时间甚至病人的生命，是血液透析护士一项重要的工作。研究显示，前6次的内瘘穿刺成功率是影响AVF使用寿命的独立危险因素[11]。首次穿刺护士的资质工作年限各个中心规定不同，尤其是新瘘的启用阶段，由穿刺经验丰富、穿刺技术过硬且相对固定护士穿刺，制定穿刺规划，有计划地使用新瘘血管，对于减少穿刺带来的AVF并发症十分重要。国外透析中心设置了血管通路护士、血管通路协调员[12-13]对MHD病人AVF进行血管通路规划、AVF功能检查与监测、内瘘相关手术的协调与管理、资料收集等系统性的管理与维护。国内部分医院也已逐步开展血管通路护士岗位，设立专职血管通路护士,制定血管通路主管护士及血管通路责任护士，实行血管通路护士分级授权管理[14-16]。肖光辉等[14-15]研究显示，内瘘启用阶段，由穿刺组人员穿刺10次，根据血管情况，穿刺组拟定指导下一步穿刺计划。同时血管通路护士分级授权管理可以有效提高复杂动静脉内瘘穿刺效果,降低内瘘并发症的发生。王李胜等[16]研究表明血液净化中心血管通路护士岗位的建立可明显减少血管通路相关并发症，进而减少维持性血液透析病人痛苦和经济成本，提高了病人生活质量。

良好的穿刺技术，不仅需要血液透析护士熟练掌握内瘘专科知识，还需要对自身有正确的认知。定期更新培训护士是保持穿刺能力的必要条件[10]，Harwood等[17-18]的研究发现一些血液透析护士处于“永久新手”状态，不能从新手到专家，导致穿刺失败带来的并发症，如瘀伤、疼痛、恐惧，如果这种情况持续存在，需要插入或依赖中心静脉导管。目前国内血液透析护士的内瘘专科知识掌握程度也不尽相同。成都市一项对182名血液透析护士对内瘘专科知识的掌握现状调查显示，64.3%血液透析护士内瘘专科知识处于低水平[19]。国外调查表明教育项目对血液透析护士护理透析病人的血管通路知识水平提高有显著影响[20]。因此，建议国内增加内瘘相关知识教育培训项目，提高整体血液透析护士对内瘘专科知识的掌握水平，在血液净化专科护士的基础上开展血管通路护士岗位，进一步探讨血管通路护士的培训与使用，不管是在内瘘的启用阶段还是常规治疗维护阶段，都朝着更为规范和标准的方向发展。

3 穿刺前对AVF评估

传统的内瘘评估主要是视、触、听，用于内瘘流入道和流出道的“举臂试验”和“搏动增强试验”这两项评估内容在临床护士中的知晓率和日常使用率较低[21]。英国肾脏学会2018年的血管穿刺临床实践建议，在确保完成每次穿刺前的基本评估后，最好每月使用1～3次“内瘘穿刺评估工具(Assessmnt.Cannulation.Circulation.Evaluation.Signs/Symptoms.Surveillance)”进行更深入的动静脉内瘘使用评估[20]。国内针对穿刺风险因素，也编制了AVF穿刺风险评估表，为护理人员穿刺前的评估提供参考[22]。可见，血液透析护士穿刺前不仅要常规进行通路体格检查，关键还要全面掌握通路体格检查的内容，及早发现通路问题，及时采取干预措施，从而能够降低内瘘并发症的发生率。

4 AVF穿刺方案的设计

4.1 穿刺方法 穿刺前充分、正确的评估为选择合适的穿刺方案奠定基础，AVF的穿刺分盲穿和可视化穿刺。目前AVF穿刺主要以护士评估后的盲穿为主，在内瘘盲穿方面积累了较多的工作经验。减压穿刺法[23]即在穿刺时不扎压脉带，穿刺针连接负压注射器，针尖一旦进入血管血液自然流向注射器内。还有零压力穿刺[24-25]法：一种是停泵状态下，血液透析管路动脉端与穿刺针连接且两者夹子均打卡形成零压力，另外一种是穿刺针针尾连接无菌测压膜与外界大气压相通，针管内为零压力，两种穿刺方法均是穿刺针一旦进入血管即可迅速出现回血，确定穿刺是否成功，减少了对内瘘血管壁的损伤，提高了内瘘一次性穿刺成功率，降低内瘘相关并发症的发生率，从而延长内瘘使用时间。

对于内瘘侧肢体肿胀明显、内瘘血管距皮肤较深病人或是首次使用内瘘穿刺困难病人，穿刺时不仅护士有压力，病人也存在恐惧感，这时可在超声实时引导下进行内瘘穿刺，称之为可视化穿刺。研究显示利用掌上超声设备，高频探头清晰探测血管，实时引导AVF穿刺，可提高内瘘穿刺成功率，并降低穿刺相关并发症[26]。以超声机绘制血管走向图，对血管进行模型构图，制点位后画图拍照并存储至电子病历系统的病人个人资料页，责任护士每次穿刺时严格参照病人个人资料页的图示标记，既能帮助护士更好地实践绳梯穿刺技术，又可显著提升一次性穿刺成功率，降低内瘘相关并发症发生率与皮下血肿率、针眼渗血率等[27-28]。虽然每一次穿刺都是一个独立的过程，但是考虑选择哪种穿刺方法以及如何有计划地进行血管穿刺，要结合病人的AVF特点和当前血管的基本状况以及穿刺护士的经验来做出最合理的选择，建立穿刺决策模型，帮助穿刺护士确定合适的穿刺方法。

4.2 穿刺点选择 穿刺点的选择有：绳梯、区域和扣眼。没有确凿的数据推荐对所有MHD病人使用一种穿刺方法，绳梯穿刺被认为是最安全的[10]。使用绳梯或扣眼穿刺应该取决于当地的专业知识和病人AVF的特点，绳梯穿刺已被证明在AVF和动静脉移植血管中有更少的并发症[1]。Parisotto等[29]调查了来自9个国家171例透析中心的7 058例MHD病人，其中90%为AVF，这些病人中65.8%为区域穿刺，28.2%为绳梯穿刺，6%为扣眼穿刺，研究显示区域穿刺相比绳梯和扣眼穿刺，有较高风险的穿刺失败率，绳梯穿刺与扣眼穿刺明显优于区域穿刺。Wong等[30]对于多中心的14 447个透析病人进行系统回顾，扣眼穿刺相比绳梯穿刺，在传统(在院)透析病人或家庭透析病人中，扣眼穿刺并无证据表明优于绳梯穿刺，扣眼穿刺的感染发生率高于绳梯穿刺；但在通路干预方面(取栓术、通路成形术、外科修复)，扣眼穿刺的发生率低于绳梯穿刺；在穿刺疼痛方面，扣眼穿刺与穿刺疼痛减少有关。扣眼法穿刺有其特定的适应范围，比较适用于弯曲或深或有极短静脉段的AVF[31]。李萍等[32]研究表明对于不同长度的可穿刺内瘘血管，钝针扣眼交替穿刺法即每6个月更换1次钝针穿刺点能够保证透析充分性，同时可以降低动静脉内瘘血管狭窄、动脉瘤、血流量不足、渗血等并发症的发生率。一项纳入9个研究，共757例病人的Meta分析中[33]，随访时间>6个月时，扣眼组的感染发生率增至绳梯组的14.43倍，因此，在常规AVF病人穿刺时，绳梯法比扣眼法有助于降低远期并发症，更利于保护内瘘血管功能，作为绳梯穿刺法的有益补充，应使扣眼穿刺法发挥其优势作用，而不是禁用扣眼穿刺技术，从而更好地服务于MHD者。

4.3 穿刺方向、针尖斜面 研究表明最常用的穿刺方向为顺行，针尖斜面朝上方向，占比43.1%，穿刺针的斜面朝下逆向(离心)穿刺增加了穿刺失败的风险，以逆行针尖斜面朝上作为参考，动脉针顺行斜面朝下穿刺失败的风险高18%，逆行针尖斜面朝下或顺行朝上与心脏并发症没有显著关联，且穿刺入血管后不建议再次旋转针尖斜面[29]。聂钰璐等[34]的维持性血液透析病人动静脉内瘘维护的最佳证据分析中也推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其当穿刺点接近AVF瘘口时。

5 压迫止血

良好的AVF功能维护离不开拔针后正确的止血方法。透析结束拔针时嘱病人取内瘘侧体位，抬高内瘘侧肢体30°[35]，使前臂高于心脏水平，减少肢体远端浅静脉压力及充盈度，有利按压到位，减少压迫止血时间，一旦针眼出血也可以及时发现。拔针后采取两指点压法止血[36]，护士左手拇指垂直按压30 s后再由病人或家属使用拇指和(或)食指垂直按压穿刺点，力度以既没有渗血又可以触及内瘘震颤为宜，可有效减少内瘘动静脉端最小穿刺内径狭窄，降低内瘘并发症及内瘘按压止血异常事件发生，提高病人舒适度。

6 MHD病人健康教育管理

提高MHD病人对内瘘自我保护重要性的认识，尽量消除或减少病人对疼痛的恐惧，进行疼痛评估，交流穿刺感受，指导病人透析间期内瘘的居家护理，教会病人每天进行通路体格检查及穿刺前的自我护理。指导病人居家用物的准备与正确使用：肥皂液或洗手液、消毒液(乙醇、碘伏等)、止血用品(创口贴、无菌棉球、纱布)、护理软膏(莫匹罗星、喜疗妥)等；指导病人穿刺前用皂液+流动水洗手，冲洗干净并彻底晾干[14]，对预防AVF感染也是十分重要的环节。崔金锐等[37]对武汉市某三级甲等医院血液透析中心162例以AVF为血管通路的MHD病人进行调查，显示MHD病人AVF自我护理能力处于中上等水平，提示护理人员应识别病人的个体因素、动静脉内瘘相关因素、机体功能状态,指导病人采取积极应对方式，以提高病人AVF自我护理能力。使MHD病人意识到与临床工作人员一起护理他们的AVF，不仅是医护人员的责任，病人也责无旁贷，从而对AVF的使用有更好的期许。

7 小结

AVF穿刺虽是长期而重复的一项工作，但绝不是简单而机械的一个动作,因为穿刺本身就是一种破坏，破坏性的动作长此以往必是不堪入目。如何变破坏为保护值得我们医护人员尤其是每日穿刺的血液透析护士认真去思考，不断学习与探索，提高AVF穿刺操作能力，减少穿刺并发症，延长AVF使用寿命，从而提高维持性血液透析病人的生活质量。