糖尿病病人饮食行为依从性的研究现状

刘 瑶，崔倩倩，李 莹，王 通，田博文，权海善

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多种因素共同作用而引起的以慢性高血糖为特征的内分泌代谢性疾病[1]。近年来随着人们生活水平提高及生活方式的改变，DM发病率在全球范围内持续升高，预计到2030年将达6.43亿，其中我国患病人数约为1.41亿，居全球首位而严重危害人们的生活质量[2]。对于DM病人来说，饮食管理是疾病治疗的基础，良好的饮食行为可帮助病人降低糖化血红蛋白水平，有效预防并发症的发生[3-4]。有研究显示，DM病人饮食行为依从性对病人预后有显著影响，可有效降低病人的血糖，提高疾病接受度[5]。如果，病人饮食行为不良可增加感染及微血管病变等并发症的发生率，因此保持科学合理的饮食行为非常重要。

1 概述

1.1 依从性概念 对于依从性，不同学者持有不同的观点。Haynes[6]将依从性定义为病人的行为(日常饮食、服用药物、生活方式等)与医生所开处方及临床指导的一致程度。Urquhart[7]认为，依从性是指病人的行为与医护人员建议的相一致性。我国学者阮芳赋教授于20世纪80年代后期，最早提出“遵医行为”一词并开始使用，认为其主要表现在疾病的治疗和预防两个方面，即病人的行为与医嘱相符合的程度[8]。本文中，DM病人饮食行为依从性是指饮食行为与医生医嘱的一致性[8]。

1.2 现状 Pariajuli等[9]对385例DM病人的调查发现，87.5%的病人饮食依从性较差，其原因为病人的饮食控制力不佳，并且缺乏相关疾病知识信息。另有学者对419例DM病人进行饮食知识问卷调查，发现75.9%的病人未能坚持饮食管理实践，多数病人对临床工作人员在饮食管理上的要求，态度比较冷淡[10]。Cox等[11]发现，约75%的病人接受过正规饮食管理指导，但能遵守饮食治疗方案的病人只占少数。

我国学者李光琴等[12]发现，DM病人因需长期治疗，且缺乏疾病相关知识及有效的家庭社会支持等，导致病人饮食管理不佳。宋敏等[13]对120例社区老年糖尿病病人进行调查发现，30.8%的病人饮食依从性较低，可能与性别、是否受过健康教育、家庭关怀等有关。李颖[14]的研究显示，DM病人饮食治疗依从性状况并不理想，77.4%的病人不能做到根据食物交换表来安排饮食，76.2%的病人不能做到每餐称量或估量食物。

1.3 理论模型

1.3.1 健康行为改变整合理论(Integrated theory of health behavior change，ITHBC) 该理论由美国学者Ryan[15]于2009年首次提出，主要包括3种模式和两种效果，即自我管理模式、知识-信念模式及社会促进模式，近期效果和远期效果，其中自我管理模式是该理论的核心。ITHBC认为特定情境下自我管理能力的提高、知识的加强，可以促进个体健康行为的产生。该理论强调的是以病人为核心进行的健康教育，并且是一个不断循环的动态过程。杨敏等[16]采用ITHBC理论，对妊娠期糖尿病病人实施干预，有效提高了病人的遵医行为，特别是饮食管理得到明显改善。

1.3.2 跨理论模型(The Trans Theoretical Model of Change,TTM) 该模型由Diclemente等于1979年提出，利用多种心理学理论并结合若干行为干预，最终形成了一套系统的以研究个体行为改变为目的的理论模式[17]。TTM主要包括四大部分，分别是变化阶段、变化过程、自我效能及决策平衡。该模型通过研究个体的行为改变，以促进其健康行为，从而有效控制疾病。Kavookjian等[18]基于此模型，对193例DM病人进行饮食干预，提高了病人的饮食依从性，效果良好。

1.3.3 健康信息寻求行为扩展模型(Expanded Model of Health Information Seeking Behaviors,EMHISB) 该模型由Longo[19]于2005年提出，认为病人的信息寻求行为同时受到个人和环境因素的双重影响，提出病人不仅会主动地寻求信息，同时也会被动地接收信息。通过描述病人的信息寻求过程，可以提高对疾病的控制，增加病人满意度，从而获得更佳的健康状态。2010年，Longo通过在慢性病病人中使用该模型，进一步验证了在DM病人中的适用性[20]。

2 测评工具

2.1 饮食依从性障碍问卷 该问卷是由Faranak等于2016年编制，通过评估DM病人用餐计划、与压力有关的饮食问题等来判断病人是否存在饮食障碍[21]。问卷共包括7个维度，24个条目，采用Likert 5级评分法，每个题项得分范围1～5分，总分24～120分，得分越高说明病人饮食依从性越差。该问卷内部一致性良好，Cronbach′s α系数为0.77。

2.2 感知饮食依从性量表 该量表由国外学者Asaad等[22]于2015年根据加拿大膳食指南制定而成，并于后期进行修订。量表共计9个问题，重点是评估病人过去1周内的饮食状况，采用Likert 7级评分法，得分越高，病人饮食依从性越好，部分题项为反向计分。量表Cronbach′s α系数为0.78。

2.3 饮食行为依从性量表 该量表由周丹等[23]编制而成，主要用于测评DM病人的饮食行为依从性。该量表共包括5个维度，20个条目，即依从行为(4个条目)、行为态度(3个条目)、主观规范(3个条目)、知觉行为控制(7个条目)、行为意向(3个条目)。采用Likert 5级评分法，每个题项得分范围1～5分，总分100分，分值越高表明饮食依从性越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.917。

2.4 糖尿病病人饮食依从性测评量表 该量表由赵秋利等[24]于2017年开发并进行信效度检验，共包括5个维度，23个条目。量表总体的Cronbach′s α系数为0.886，重测信度为0.932。采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”分别计1～5分，总分23～115分，分值越高代表饮食行为依从性越高，目前使用较为广泛。

3 DM病人饮食行为依从性的影响因素

3.1 社会人口学因素 葛华英等[25]指出，女性的饮食行为依从性要高于男性，可能与女性社交活动少且承担较多的家庭劳动、照顾小孩老人的任务，更加注重饮食健康行为有关。有研究显示，DM病人的年龄与饮食依从性呈负相关，即随着年龄增长，病人依从性越低[26]，可能因年龄大者获得有关饮食治疗方面的信息有限，进而导致其饮食行为受到影响。另有研究表明，病人文化程度越高，其饮食行为依从性越好，可能高文化程度的病人对疾病的认知水平较高[27]，更容易获取有关DM饮食建议且易接受，有能力参与到饮食管理中，从而有效应对疾病。此外，病程较长的病人，其饮食依从性越好[28]，可能因为病程长的病人经过较长时间的疾病治疗，其疾病管理能力不断提高，更加重视日常饮食习惯，因而保持健康的饮食行为。

3.2 健康教育 健康教育可提升DM病人的健康意识水平，强化其健康信念，从而有利于病人的行为改变。研究显示，经过健康教育后，病人能明显遵守推荐的饮食和膳食计划，并且对增加血糖的食物有更好的了解，对于提升饮食行为依从性具有积极影响[29]。埃塞俄比亚的一项研究表明，糖尿病健康教育对病人饮食依从性有正向作用，可能是因为接受过健康教育的病人更能认识到疾病治疗中饮食管理带来的益处，且认为不遵守推荐的饮食方案，后果将更加严重[30]。郑小玲等[31]调查显示，对妊娠期糖尿病病人进行健康教育，可有效控制血糖，提高了病人的饮食依从性和自我护理能力，保持良好的健康状况。

3.3 家庭社会支持 个体获得的家庭社会支持越多，越容易建立健康的饮食习惯，其中家庭作为主要来源，起关键作用。有研究表明，病人未能坚持健康的饮食行为主要受家庭环境的影响，病人饮食管理与家庭饮食习惯密切相关[32]。王冯彬等[33]研究显示，家庭成员对糖尿病饮食知识掌握程度低，家庭支持水平则较低。因此，医护人员须对病人进行饮食知识宣教的同时，也要重点关注家庭成员的情况，提高疾病认知，支持并监督病人饮食治疗，以提高其饮食行为依从性。李修英等[34]提示，对DM病人的社会支持水平越高者，其饮食依从性越好，因为良好的社会支持有助于病人树立信心，提升解决问题的能力，并主动寻求帮助和获取有关的疾病知识，从而积极配合糖尿病的治疗。

4 提高DM病人饮食行为依从性的干预措施

4.1 国外的干预措施 国外的干预方式比较多元化。Alonso-dominguez等[35]运用食物交流会、智能手机应用和心脏健康步行等多因素进行干预，研究发现DM病人的饮食质量和依从性均得到明显提高。Piombo等[36]研究发现，基于社会文化标准的跨文化干预对于改善DM移民病人的治疗依从性和保持健康的饮食习惯具有重要作用。有学者依据健康行动过程方法模型为病人制定干预措施，并在为期6个月的随访期间每月发送短信，以提高朋友或家人对病人治疗依从性的参与[37]，鼓励病人坚持饮食管理，有效降低了病人的糖化血红蛋白水平，且其饮食和药物依从性显著提高。有学者通过正念饮食训练对60例DM病人进行饮食干预，使用生物检测(血酮)和自我报告(24 h饮食回忆)方法来评估饮食依从性，并在干预完成后随访12周，结果显示效果良好，且阐明了正念训练对DM病人饮食依从性影响机制的影响，为今后制定针对性的干预措施提供了有力参考[38]。生活方式的改变在控制DM病人的血糖水平以及预防其并发症起着重要作用，有研究者利用移动电话作为健康教育的工具对病人进行生活方式指导，持续2个月后，干预组病人的饮食和运动依从性得到了改善[39]，但此项研究因样本量较小及干预时间短，其有效性还需进一步验证。

4.2 国内的干预措施 近年来国内研究也日趋增多。张晓义等[40]采用跨理论模式，对老年DM病人实施干预，发现与传统的健康教育方式相比，可有效提高病人的饮食知识水平和依从性，有利于控制血糖，并强调家庭成员参与和家属支持，可让病人长期保持规律的健康饮食，建立良好饮食行为，从而提高病人的生存质量。冯玉芳[41]运用动机性访谈教育进行干预，6个月后，干预组病人的血糖指标、体质指数均优于对照组，显著提高了病人的饮食治疗依从性。动机性访谈可让病人认识到饮食管理对于自身健康的重要性，发现其益处，充分调动病人的积极性，促使病人想要改变行为，从而保持良好的饮食习惯。贾小娟等[42]在健康行为整合理论指导下，为妊娠期DM病人实施干预，研究显示，干预组的饮食行为依从性及自我管理行为均优于对照组，说明该理论更有利于提高病人的饮食行为，增强自我管理能力，进而降低病人血糖，改善妊娠结局。王琴等[43]发现，医院-社区-家庭护理干预模式对DM病人的干预效果较为理想，可有效改善病人的饮食依从性，降低血糖水平，提高生活质量，并有利于提高护理工作效率，更加充分地利用医疗资源。

5 小结

DM作为一种慢性终身性疾病，治疗过程漫长且对疾病管理要求高，饮食治疗在疾病管理中具有重要作用。良好的饮食行为可降低DM病人的糖化血红蛋白水平，提高胰岛素敏感性，达到预防和延缓并发症发生的目的，是DM病人血糖可以得到有效控制的基础，而目前DM病人饮食行为依从性不容乐观，亟待提高。在今后的研究中，须进一步探索干预措施，并拓展研究方法，如采用关系模型分析理论、质性研究等，提升病人疾病管理能力，改善生活质量。