家庭功能评估工具研究进展

李秀梅，郑 燕

家庭是人类最重要和最基本的生活场所，为个体的生存和发展提供物质保障和心理支持、社会支持[1]。而家庭功能是家庭系统作用发挥状况的衡量指标，也是影响家庭成员身心健康的重要因素[2]。良好的家庭功能体现在家庭成员间相互爱护、相互支持、彼此间情感沟通及共同承担对生活事件和压力源的能力等方面，家庭功能的正常发挥能够减少个体遭受身心疾病、促进身心健康、提高其社会支持和应对能力[3]。尤其是对于患病人群，临床医护人员及时、精确地评估其家庭功能，发现家庭中存在的问题，且有针对性地给予干预措施帮助其恢复健康的家庭功能，是提高病人生存质量，促进疾病的治疗和康复、减少医疗资源损耗的有力保障[4]。而现有的家庭评估理论存在两种取向，一种是Olson等[5]的环状模式理论，从家庭亲密度、家庭适应性和家庭沟通3个维度描述家庭功能；另一种是McMaster的家庭功能模式理论和Skinner等的家庭过程模式理论[6]，分别从任务完成、角色作用、沟通、情感表达、卷入、控制和价值观这7个维度来评价家庭功能[7]。由于理论模型和测量工具的多样性以及缺乏对家庭功能失调或健康定义的共识，使得该领域比较复杂[8]，针对不同人群和不同领域，家庭功能的评估工具不一。本研究综述常用的家庭功能评估工具，并分析各种家庭功能评估工具的具体内容、适用对象以及临床应用情况，为后期临床开展精准护理及研究提供借鉴和参考。

1 家庭关怀指数问卷(FamilyAPGARIndex,APGAR)

APGAR是由美国西雅图华盛顿大学的Good等[9]于1978年根据家庭功能特征设计的一种普适性主观自评量表, 用于测量青少年以上的任何年龄段人群对自己的家庭功能的评价，可反映个体对家庭功能的满意程度。该量表包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个条目，采用Likert 3级评分法。其中，0分代表“几乎很少”，1分代表“有时这样”，2分代表“经常这样”，总分为各个维度得分之和，评分越高表示病人自我感受的家庭功能越好。总分为7～10分表示家庭功能良好，总分为4～6分表示家庭功能中度障碍，总分为0～3分表示家庭功能严重障碍，该问卷重测信度为0.80～0.83。1995年，我国学者吕繁将其引入国内并介绍了APGAR问卷在国外的应用现状以及该问卷在临床应用中存在的局限，不仅揭示APGAR问卷普适性广的特点，更指出在临床研究中要全方面地评估病人获得支持的来源以及应进一步验证此问卷在特殊人群(例如防御、抵触倾向的病人)中的适用性。其次，辛奎波[10]在测量酒依赖病人的家庭功能时，以5分为界值将得分>5分定义为高家庭关怀，将得分≤5分定义为低关怀家庭，这与原量表家庭功能障碍的划分标准不一，且作者并未报告该量表在酒依赖病人中的信效度。为了正确使用量表并保证量表在不同研究结果间的可比性，在新一类研究人群中应用量表时应该进行信效度检验并尽可能保证原量表的评分标准不变。

2 基于McMaster家庭功能模型的量表

McMaster家庭功能模型包括7个维度，2个版本。其中，一个版本属于家庭成员自评量表——家庭功能评定量表(Family Assessment Device,FAD)，由家庭成员根据自我感知的家庭功能进行评分；另一个版本是属于客观评定量表——观察者评估的McMaster临床评估量表(Observer-rated McMaster Clinical Rating Scale,MCRS)，是由观察者通过家庭的半结构化访谈后，采用临床评定量表根据访谈结果进行评分。下面对基于McMaster家庭功能模型的主、客观量表进行简要介绍。

2.1 FAD FAD[11-13]是在文献回顾的基础上，依据McMaster提出的家庭功能模型经过3次修订编制而成的一种普适性筛查家庭系统各方面功能状况的量表，以便从生物、心理和社会因素方面进一步探讨家庭功能问题。该量表包括7个分量表，共60个条目。分别为问题解决分量表(6个条目)、情感参与分量表(7个条目)、沟通分量表(9个条目)、情感反应分量表(6个条目)、家庭角色分量表(11个条目)、行为控制分量表(9个条目)和总的功能分量表(12个条目)，该量表采用Likert 4级评分法，完全同意为1分，同意为2分，不同意为3分，完全不同意为4分。各个分量表的评分为各个分量表条目得分之和的平均分，评分越高代表病人的家庭功能越差。在临床应用过程中，年龄在12岁以上的家庭成员均需完成此量表，且如果一个分量表未作答的条目数≥40%，则该分量表不计分。其中，总的功能分量表可以作为FAD量表的一部分使用，也可以作为单独的量表进行使用。目前，FAD量表已被翻译成希腊语等27种语言，是常用的评估家庭功能的量表之一[14]。虽然FAD可较全面评估病人的家庭功能，但是该量表条目较多，在临床实际应用过程中耗时较长，且测量者对量表的应答率<60%时，会造成反映病人某一方面家庭功能信息的缺失。因此，有学者将FAD量表的总的功能分量表(General Function- Family Assessment Device,GF-FAD)进行单独应用，并形成了包括6个正向回答条目的GF6+(the six positive items from the General Functioning subscale,GF6+)简版和包括2个正向回答和1个反向回答共3个条目的BAFFS(The Brief Assessment of Family Functioning Scale,BAFFS)简版，以方便临床使用[15-16]。但是，当量表条目较少时，条目之间的内部一致性较低，需要进一步验证GF6+简版和BAFFS简版的临床稳定性。

2.2 MCRS MCRS是Miller等[17]于1994年基于McMaster家庭功能模型并结合半结构式访谈形成的，首先由经过系统培训的评估师(可以是医生和护士)对目标家庭进行深入访谈，评估师在访谈过程中着重观察家庭成员的肢体语言等客观信息，最后评估师进行严格评分，此量表可从客观角度表明整个家庭的家庭功能，从而避免由病人自评导致的不能真实反映病人家庭功能的结果，同时通过与病人自我评估量表的评估结果进行比较，可以确定病人的情绪变化可能对主观感知产生影响的程度。此量表的分量表与FAD分量表条目一致，采用Likert 7级评分法，评分≤4分为有关键问题未解决的家庭，评分≥5分为健康或无临床问题的家庭，即评分越高代表病人的家庭功能越好。在西方人群中，MCRS被证明是一个适用于有精神障碍儿童家庭的一个良好的临床评估量表，且MCRS量表的多个条目评分与FAD评分显著相关，但在情感反应和行为控制这两个分量表的相关性较低。这可能是因为：①MCRS和FAD量表使用相同的概念模型；②两种量表的评分者和评分方式不一样。此外，有学者发现，评估师的级别会影响MCRS评分，这可能是因为质性访谈需要一定的访谈技巧和丰富的临床经验。因此，在进行临床访谈时不仅需要对评估师进行培训，而且还需要测试评估师的访谈能力。

3 家庭亲密度和适应性量表(Family Adaptability and Cohesion Scale, FACES)

FACES是Olson等在Edmonds的婚姻程序化量表的基础上提出的[18]，后经修订形成了5种版本。其中，FACESⅡ在科研研究中使用最多的是第二版—FACESⅡ，包括评价家庭成员对家规随家庭处境及家庭不同发展阶段而改变的适应能力的适应性分量表(14个条目)和评价家庭成员间情感联系的亲密度分量表(16个条目)两个分量表，分为有子女同住的夫妻家庭和无子女同住的夫妻家庭两个版本[19]。被试者需要进行两次作答，分别测量其实际感受的家庭现状和理想的家庭现状，以便研究者发现被试者的家庭问题。该量表采用Likert 5级评分法，每个条目评分为1～5分，评分为1分表示“不是”，2分表示“偶尔”，3分表示“有时”，4分表示“经常”，5分表示“总是”。得分越高代表家庭亲密度越高、适应性越好，根据研究人群在两个分量表得分上的平均数±1个标准差作为平衡家庭的界值。1991年，我国学者费立鹏等[20]对其进行汉化和信效度检验，并根据正常人群的实际适应性和亲密度的均数和均数±1个标准差将家庭类型划分成16种。目前，该量表主要用于调查性、相关性和干预性研究。在调查性研究中主要是调查研究对象的家庭类型；相关性研究主要是分析家庭功能与疾病控制效果或者病人心理问题之间的相关性；在干预性研究中，FACESⅡ主要是作为干预效果的一个指标[21]。但是，通过阅读文献发现，大多数研究在研究对象的纳入排除标准中并没有清晰的阐明研究对象是否与子女同住这一问题。因此，这可能导致研究所使用的量表版本不能真实反映研究对象的家庭功能。

4 家庭环境量表(Family Environment Scale,FES)

FES由Moos等[22]于1981年编制，该量表包含10个分量表，分别为亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、成功性、知识性、娱乐性、道德宗教观、组织性和控制性，共有99个是非题，分别用于评价入学儿童或成人10个不同的家庭社会和环境特征，被试者只需根据家庭成员中大多数人的情况进行“是或否”的选择，比FACESⅡ-CV使用简便，大约需要30 min完成。1991年，我国学者费立鹏等[20]对其进行汉化，但独立性、道德宗教观和情感表达分量表的一致性较差。因此，形成的中文版量表在后续使用过程中出现了不同的使用方法，如大多数学者使用的是中文版10条目量表，而有些学者将一致性较差的3个条目删除后进行使用[23]。目前，在国外FES主要用于评估精神分裂症病人的家庭特征和测量家庭干预的效果，而在国内FES中文版主要用于调查患有心理或躯体疾病儿童的家庭环境，偶有用于成人方面的研究，其次，国内尚缺乏关于FES的干预性研究，有待进一步验证FES是否可以测量治疗所致的家庭状况的变化[24-25]。

5 简短家庭评估方法Ⅲ(Brief Family Assessment Measure Ⅲ, Brief FAM Ⅲ)

是基于家庭功能过程模型制定的一个初步筛查或者评估家庭功能随着时间变化的非特异性自评工具[26]，已被引入丹麦、意大利等多个国家，其Cronbach′s α系数为0.74～0.94[27]。该量表需要年龄10～12岁的家庭成员完成包括从系统角度检查家庭，并提供对家庭功能总体评价的总的分量表(Patient General Scale,PGS)，评估家庭成员如何看待自己与另一位选定家庭成员的关系的二元关系分量表(Patient Dyadic Relationship Scale,PDRS)和对个人在家庭中的功能进行评估的自我评估分量表(Patient Self-Rating Scale,PSRS)3个分量表。每个分量表都有14个条目用于评估家庭功能在任务完成、履行角色、沟通、情感表达、参与、控制、价值观和规范7个方面的优缺点。该量表采用Likert 4级评分法，每个条目的评分范围为0～3分，0分代表强烈同意，3分代表强烈不同意，评分越低表示家庭功能越好。汇总每个量表的原始分数，并使用转换表转换为总分数。其中，总的分量表的总分范围为16～110分，二元关系分量表和自我评估分量表的总分为10～104分。总分低于50表示家庭困难程度低于平均水平，而总分高于50分表示家庭困难程度高于平均水平。该工具更加强调了社会制度和家族历史(价值观和规范)，这是McMaster家庭功能模型所欠缺的[28]。目前，该量表主要用于横断面调查病人的家庭功能与疾病控制效果之间的关系[29]。

6 小结与展望

由以上量表可以发现，目前量表的研制多是首先借助概念框架，并结合文献研究或者质性访谈初步构建后应用于临床进行信效度的检验。但是，从上文我们可以看出FACES等量表研制后经过数次改版，这在一定程度上反映了理论层面的量表在临床应用过程中是需要根据具体的情况不断调试不断优化的。同时，不难发现，FACESⅡ量表在临床研究中较大的问题是研究者没有指出所使用的是版本。这提示我们从事临床研究应该规范量表的使用，否则研究中测出的数据不能确切地指导临床实践。

家庭作为一个复杂的、不断变化的系统，其在维持日常工作、适应不断变化的任务需求方面具有很重要的作用。但是，家庭功能的评估在我国研究中应用尚少。为了更好地研究疾病及其不同阶段家庭功能的变化与病人临床结局之间的关系，为病人提供更全面的治疗和护理，研究者可以通过汉化国外量表进行信效度检验后应用于临床，也可以通过文献回顾、专家咨询等方式开发新的量表，为临床研究提供便利的测量工具。