女性压力性尿失禁风险预测的研究进展

温 婷，刘汉娇，易云霞

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指腹压突然增大而出现尿液不自主溢出的现象，为最常见的女性尿失禁类型[1]。国外数据显示，全球近50%成年女性患SUI[2]。我国流行病学调查结果显示，女性SUI患病率为18.9%，50～59岁是其发病高峰期，为28%[3]。SUI多发生于妊娠分娩及绝经后妇女，主要与妊娠、分娩引起尿道支撑结构创伤或雌激素分泌不足引起盆底肌、韧带松弛及尿道收缩功能异常有关[4]。SUI虽不危及生命，但堪称“社交癌”，影响病人日常生活、社交活动及性生活[5]，并与焦虑、抑郁等负性情绪息息相关[6]，同时给病人带来沉重的经济负担。据相关数据统计，美国每年保守或外科治疗SUI的费用高达150亿美元[7]。SUI不是完全不可控的，盆底功能训练作为SUI的一线治疗手段[8]，可以预防和治疗SUI[9]。多项研究表明，孕期盆底肌锻炼能降低妊娠期和产后1～3个月内SUI的发生率，初产妇进行产后规范的盆底功能训练可减少6～12个月SUI的发生率[10-11]，故识别高危人群并进行早期干预、预防SUI发生已成为近几年的热点话题。近年来国内外有关SUI风险预测的研究较多，风险预测可识别发生SUI的高危人群，通过对高危人群进行早期干预，对降低疾病发生率、减少医疗成本等均有重要的公共卫生经济学意义。现综述女性SUI风险预测的研究进展。

1 女性SUI风险预测概述

疾病风险预测主要包括疾病风险预测工具和风险预测模型[12]，前者为单因素预测，后者为多因素预测。疾病风险预测工具指对疾病发生风险进行预测或评估的工具，主要用于筛查高危人群，对其进行早期干预，有助于降低疾病发生率，减轻病人痛苦，避免医疗资源浪费[12]。医学领域中的风险预测模型指以多因素为基础，通过数学方程进行分析，估算特定人群将来可能患有某病或发生某结局的概率，以便医护人员在疾病发生前给予特定的干预，预防疾病的发生与发展[13]。目前，风险预测模型主要在临床实践、流行病学、临床指南、循证医学、个人或社会5个方向开展应用[14]。最早的疾病风险预测模型是弗明翰于1998年构建的心脏病预测模型[15]。模型的优劣常用预测性能和一致性评估，常用灵敏度、特异度、受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve,AUC)评价预测性能，拟和度评价一致性[16]。灵敏度指模型预测真正患病病人的能力，特异度指模型剔除真正未病病人的能力，ROC曲线下面积是模型预测性能的综合评价指标[16]。无论是疾病风险预测工具还是风险预测模型都是为了预测疾病可能发生的概率，使流行病学的研究成果更好地与临床实践接轨，以供临床医护人员实行一级预防。

2 女性SUI风险预测方法

2.1 女性SUI单因素预测 单因素风险预测是将单一危险因素与疾病发生率的相互关系来简单预测疾病的发生风险，其具有简单方便、计算量小等优点[17]。SUI的单因素风险预测主要包括超声评估结果、盆底肌力的评估等，具体评估项目如下。

2.1.1 超声 超声在不改变尿道和周围组织解剖位置的情况下观察脏器全貌，通过评估尿流动力学，测量各种反映尿道和膀胱情况的指标，预测SUI。美国的一项病例对照研究结果显示，会阴超声可以通过观察瓦氏动作(Valsalva maneuver)下β角角度预测SUI，当β角>127°，ROC曲线下面积为0.89时可以预测SUI，其特异性是79%，敏感性是89%[18]。超声检查也能通过检查膀胱移动度、膀胱后角、尿道旋转角度及尿道内口漏斗形成率预测SUI[19]。另外盆底超声可以通过测量静息状态下β角及裂孔面积，瓦氏动作下膀胱颈位置及裂孔面积预测SUI[20]。超声作为一种无创筛查方法被越来越多的学者关注，且病人接受度高，但由于临床开展研究样本量不足，纳入人群相对局限，且标准尚未统一化，仍需在不同人群中进行验证并对评价标准进行统一。

2.1.2 盆底肌力 经阴道分娩可导致不同程度的骨盆组织损伤，导致SUI发生率提高至32%[21]。指南指出，盆底肌力训练可以对肛提肌进行收缩锻炼，增强盆底支撑力和逼尿肌肌力，起到预防或治疗SUI的作用[3]。巴西开展的一项横断面研究显示，盆底肌力≤35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)是经阴道分娩初产妇产后6个月内SUI最强预测指标[22]。另一项研究也指出判断产后是否会出现SUI的可靠指标是盆底肌力的强度，并指出治疗和缓解SUI的有效方法是进行盆底肌力训练[23]。通过早期盆底肌力测量进行筛查，指导盆底肌力不足的产妇尽早开始盆底肌力锻炼，可以降低产后SUI的发病率。目前开展的研究纳入人群均为产后妇女，用于预测产后及产后1年内SUI风险，盆底肌力测量是否适用于其他女性SUI风险预测有待进一步临床研究。

2.1.3 其他风险预测方法 法国学者对694例无盆腔脏器脱垂妇女进行单中心研究，使用相关分析和ROC曲线下面积评估尿流动力学相关指标对SUI的预测价值，结果显示尿流动力学指数最大尿道闭合压力≥30 cmH2O是预测女性SUI的可靠参数[24]。在挪威对妊娠期女性进行横断面回顾性研究，收集可能导致SUI发生的危险因素，通过逻辑回归分析表明妊娠期维生素D<50 nmol/L是女性尿失禁的重要预测指数，对SUI的预测作用尤其明显[25]。此外腹部漏点压力(abdominal leak-point pressure,ALPP)≤60 cmH2O是非常重要的尿动力学指标，同时和括约肌缺陷有显著联系，可作为SUI风险预测，学者建议将其作为尿失禁严重程度评价相关指标[26]。这些指标均为单因素预测，具有简单易行、可操作性强等优点，并且具有较好预测性能，但临床缺乏大样本研究进行验证。

2.2 女性SUI多因素风险预测 通过进行大样本横断面研究或队列研究收集女性SUI病人相关危险因素，可确定女性是发生SUI的危险因素，进而进行多因素风险预测分析。多因素风险预测主要分成两大类型：①采用Logistic回归方法构建相关疾病风险预测模型；②全面收集相关文献，进行定量分析，Meta整合[14]。

2.2.1 风险预测模型应用 陈玲[27]收集2所医院521例在产科门诊进行盆底三维超声检查的孕早期或中期孕妇，收集所有产妇的基本信息、孕期相关资料及盆底超声信息。对其中1所医院收集到的数据进行建模分析，另一所医院收集的数据进行验证，运用多因素Logistic回归分析结合ROC曲线建立SUI预测模型，采用R软件建立列线图，并对列线图进行验证。ROC曲线显示孕早中期入组时体质指数(BMI)、孕期BMI增加值、静息状态和张力状态下β角度、张力状态下γ角、静息状态和张力状态下裂孔面积、张力状态和静息状态与张力状态差值为相关危险因素。模型AUC值为0.813，经内部与外部验证显示有良好的一致性和区分度。在产后1个月对所有产妇进行随访，收集产妇分娩信息及进行盆底肌训练情况，探讨盆底肌对产后SUI的预防效果。经检验，超声参数中只有瓦氏动作下裂孔面积有预测价值，AUC值为0.592，最终确定孕前及孕期BMI，此次阴道分娩与流产史为风险因素，基于此模型开发的产后SUI列线图具有良好的区分度和一致性。孕期SUI是产后发生SUI的高危因素，孕期SUI女性是孕期没有SUI发生产后SUI的5.55倍，孕期BMI≥19.95 kg/m2和流产史也是产后SUI的独立危险因素。此研究，孕期妇女进行张力状态下相关参数测量时，由于未生产过的妇女不会用力，会导致所得参数较实际值小，影响预测结果。而产后SUI预测，由于随访时间的限制，只收集产后1个月的数据且没有进行外部验证，结果外推还需验证。陈晓敏等[28]收集755例孕晚期孕妇的相关数据，运用多因素Logistic回归分析确定年龄、孕周、入组时BMI、既往阴道分娩史4个预测因子，并用R软件构建列线图。结果显示，模型敏感性是80.26%，特异性是53.88%，最佳危险阈值是0.342 8，平均错判率为36.3%，ROC曲线下面积为0.701 3，预测效能良好。其中既往有阴道分娩史是发生SUI的最大预测因子，其发生SUI的概率是无阴道分娩史产妇的2.08倍，且随着孕周的增大，SUI的发病率也随之增加。该模型[28]进行了内部验证，在孕期产妇中的预测效能较好，是可靠的筛查工具，可执行性强，但模型未进行外部验证，还需完善预测模型，以期成为SUI的预防和治疗的评价工具，尽早在临床推广使用。

翟巾帼等[29]采用回顾性调查对707例从进入产房至产后3 d内的初产妇进行调查，收集危险因素、社会人口、尿失禁相关量表数据，采用决策树分析法进行统计学分析。将SUI家族史、便秘、每周水果食用量、孕前BMI值、日饮水情况、妊娠纹出现与否、流产史、孕前参加锻炼情况、孕前盆底肌训练情况、孕期盆底肌训练情况、孕吐现象、文化程度纳入风险分析。模型灵敏度是84.8%，准确度是76.7%，ROC曲线下面积为0.767，交叉验证的风险值为29.8%，结果表明该模型在本地人群中具有良好的一致性和预测性能，能较好地预测初产妇产后SUI的发生风险。其中孕前BMI>23.96 kg/m2是妊娠期发生SUI的关键节点，便秘也是SUI的高危因素，此外当孕产妇有SUI家族史时，发生SUI占决策树节点的67.9%。翟巾帼[30]也总结了9个数据库所有预防妊娠期SUI的措施，确定了集束化预防方案，主要包括进行规律的盆底肌训练、膀胱锻炼、体外微波疗法、电刺激、针灸、艾灸等中医疗法、行为疗法、运动锻炼、早期健康宣教，可根据不同的人群给予特定的预防措施。该模型不仅经过了内部验证，也进行了外部验证，具有较好的预测效能，但研究中的一些风险预测因子是基于主观回忆的数据，可能产生偏移，且模型是在国外相关模型的基础上设计研发的，可导致模型的AUC值与实际值存在差异，在临床中应用仍有待进一步验证。

荷兰一项研究[31]对2个原始研究进行二次分析，纳入356名女性，采用Logistic回归分析确定参考模型，并发布了在线计算器，模型包含年龄<55岁、阴道分娩次数≤3次、盆腔脏器脱垂量化系统术前Ba点<-1、术前SUI、牵引手术中植入中尿道吊带 5个预测因子。通过术前压力测试扩展模型，使模型ROC曲线下面积从0.74校正为0.76。压力测试对阴道脱垂术后SUI风险为10%～20%的女性尤其有价值，但对风险超过50%的女性没有预测价值。该模型进行了内部验证，适合所有进行阴道脱垂手术后的妇女，可识别低中高脱垂术后SUI风险，而压力测试仅在部分女性中有效，可以帮助中风险女性进行脱垂手术或联合手术选择。另一项研究[32]构建的盆腔脏器脱垂术后SUI预测模型，共纳入12个预测因子，并与术前尿流压力测试和医学专家的预测进行比较。使用最佳变量拟合Logistic回归分析模型后，用1 000个样本进行模型内部验证，另外对316例病人进行外部验证，确定简约模型，简约模型一致性高于完整模型，简约模型最终确定年龄、阴道分娩次数、BMI、术前压力测试、尿失禁史、糖尿病史、漏尿相关的紧迫感7个风险预测因子。经内部与外部验证，表明该模型预测性能良好，其预测效果优于术前压力测试和医学专家预测，模型简便易行，还可用于医生为病人选择合适的脱垂手术类型，但该模型只适用于仅进行了阴道脱垂手术治疗的盆腔脏器脱垂病人，并不清楚应用其他手段治疗的盆腔脏器脱垂病人是否准确，后续研究可在这个研究基础上，进一步验证联合使用其他治疗手段的病人是否同样适用此模型。

2.2.2 Meta分析结果应用 韩雪琪等[33]对中老年SUI危险因素进行Meta分析，共纳入14项研究，其中队列研究6篇，横断面研究5篇，病例对照研究3篇。研究发现：文化程度低、BMI增高、缺乏体育锻炼、盆腔手术史、便秘、尿路感染、产次≥3次、阴道分娩史、绝经、应用雌激素是老年女性发生SUI的高危因素。但由于此Meta分析纳入文献类型、研究对象不尽相同，可产生选择偏倚，此外各项原始研究纳入的危险因素不尽相同，部分危险因素未能予以合并，导致危险因素分析不够全面。一项关于分娩方式对SUI的长期影响的系统评价[34]，整合了15项横断面研究的结果表明不管是自发还是辅助阴道分娩，SUI的发病率较剖宫产翻了一番，但纳入的SUI病人是自我报告的结果，而不是用尿流动力学进行诊断的结果，症状型诊断与尿流动力学诊断之间存在一定差距，因此此系统评价的结果不适合推广到经尿流动力学诊断或逼尿肌过度活动诊断的SUI病人中。

3 展望

SUI虽不危及生命，但其严重影响病人生活质量和身心健康，给病人带来痛苦，且治疗康复过程长，治疗费用高昂[35]。目前，SUI的治疗手段包括手术和保守治疗，手术治疗创伤大且并发症多，可出现15%～20%的失败率[36]，保守治疗有物理和药物治疗。有研究表明，SUI可以通过控制体重、饮食习惯、盆底肌锻炼等进行预防，所以早期识别SUI高危人群很重要，通过进行风险预测，筛选SUI高危人群，早期针对性给予预防指导措施，可降低患病率，减少医疗浪费[37]。通过上述国内外文献回顾发现，不管是单因素风险预测还是多维度风险预测，都有各自的优势。国外更多关注单因素风险预测，简单方便，但对女性SUI预测模型关注较少，集中在盆腔脏器脱垂术后SUI风险预测模型的构建，而国内研究更多关注整个孕期及产后SUI的风险预测模型。目前对于哪种风险预测最适用于女性SUI的预测尚未达成共识，阻碍其临床推广的原因有以下两点：①各研究纳入人群并未统一，开展区域局限，诊断与评价指标也未标准化，导致各风险预测工具间存在差异；②多数研究都是回顾性研究，结果可能存在回忆偏倚，且多数模型只进行内部验证尚未进行外部验证，使得各风险预测工具在临床推广使用受限。今后风险预测工具应开展多中心的前瞻性研究加以验证，并进行规范验证和评价，如预测模型可以用预测模型偏倚风险评估工具(prediction model risk of bias assessment tool,PROBAST)[38]进行方法学评价，以提高模型的科学性和规范性，同时应在多人群中进行大样本验证，使风险预测工具具备更好的外推性。