低血糖恐惧评估工具的研究进展

李 霞，李转珍，贾竹敏，雷云霄

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。2019年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)发布的数据显示，全球糖尿病病人总数为4.63亿例，预计到2030年将上升到5.78亿例，到2045年将跃升至7亿例[2]。我国作为目前世界上糖尿病病人数最多的国家，糖尿病病人已达到1.16亿例，其血糖控制及并发症的诊治消耗了大量的医疗资源[3]。糖尿病的最终治疗目的是降低血糖，而低血糖是疾病治疗过程中最常见的副反应[4]，临床表现形式可分为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、头晕、饥饿感等)和中枢神经症状(如意识改变、认知障碍、抽搐等)[5]。低血糖事件的发生会增加糖尿病病人心、脑血管事件发生风险及死亡率，从而加重糖尿病病人及其家属的心理负担，由此产生低血糖恐惧(fear of hypoglycemia,FoH)[6]。FoH的发生率及危害性不容忽视。2018年，PANORAMA一项对9个国家糖尿病病人横断面调查显示，大约50%有低血糖史的糖尿病病人产生了FoH[7]。另外，FoH是糖尿病病人达到最佳血糖控制的重大障碍[8]。因此，量化糖尿病病人及其家属的FoH显得尤为重要。量化FoH的程度，可以帮助医护人员辨别、干预FoH控制不佳的人群，从而达到有效的血糖管理、提高糖尿病病人生活质量及减轻家庭和社会负担。现综述国内外FoH评估工具的研究进展，以期为临床医护人员正确选择评估工具提供参考依据，同时希望国内有更多的研究者关注糖尿病病人或其家属的FoH，为针对性地开展低血糖教育及心理、行为干预提供依据。

1 FoH的概念

目前对于FoH的概念尚无规范、统一的定义。国外学者Cox等[9-10]认为FoH主要体现在心理和行为2个方面，即糖尿病病人或其家属“担心低血糖发生后产生的问题”和“避免低血糖而要做的事情”2个方面。Gonder-Frederick等[11]认为FoH是指糖尿病病人表现出的一种比焦虑更严重的症状；Clarke等[12]认为FoH是1型糖尿病(T1DM)患儿父母与预防孩子低血糖发作有关的行为以及他们对孩子可能出现低血糖发作的担忧。张小瑶等[13]总结到FoH是糖尿病病人在日常管理中由于低血糖发生所带来的不舒适体验及其对健康的威胁而产生的一种不良情绪体验，进而促使其在糖尿病管理中发生相关的行为改变。黄硕果等[14]认为FoH是糖尿病病人在疾病管理过程中因受到低血糖威胁而产生的负性情绪体验，以及所导致的相关行为改变。国内学者的研究主要集中在2型糖尿病(T2DM)病人的低血糖恐惧，未有对1型糖尿病患儿或其父母FoH的相关研究。

2 FoH对糖尿病病人及其家属的影响

适度的FoH对糖尿病病人及其家属是有利的，属于一种正常的防御心理活动，可以在血糖管理中起到适当的警惕，以减少低血糖的发生[15]。然而，高水平的FoH会影响糖尿病病人的治疗效果，会对生活质量、情绪健康、糖尿病管理和血糖控制产生负面影响[16-18]，表现为对糖尿病管理的焦虑加剧，感到沮丧和失落，强迫性监控血糖，故意将血糖水平保持过高，担心人际交往时的尴尬局面等。此外，1型糖尿病患儿父母通常承担着照顾糖尿病患儿的大部分责任，父母对低血糖的警惕可以被视为一种适应性反应；然而，对低血糖的恐惧过高可能会导致适得其反的预防行为(例如让患儿在睡前吃大量零食等)，不利于患儿血糖的管理，且加速其并发症发生的风险[19]。因此，加强对糖尿病病人及其家属FoH的评估和干预具有重要的意义。

3 FoH评估工具的研究现状

3.1 国外FoH评估工具 目前，国外发展了较全面的FoH测量工具，包含对1型糖尿病病人及2型糖尿病病人FoH的评估量表。按研究对象可以分为成人糖尿病病人、儿童糖尿病病人及糖尿病患儿父母。

3.1.1 低血糖恐惧量表-成人版

3.1.1.1 低血糖恐惧量表(Hypoglycemia Fear Survey,HFS) HFS由美国弗吉尼亚大学精神病学和神经行为科学系的Cox等[9]于1987年研制，旨在测量成人1型糖尿病病人对FoH的相关行为和忧虑。该量表共有27个条目，由行为量表(Hypoglycemia Fear Survey-Behavior Subscale,HFS-BS)和忧虑量表(Hypoglycemia Fear Survey-Worry Subscale,HFS-WS)2个子量表组成，前者有10个条目，后者有17个条目。原作者于2011年对该量表进行了修订，形成了第2版的HFS-Ⅱ量表[20]，HFSⅡ-BS调整至15个条目。HFSⅡ-BS描述了病人可能为避免低血糖事件及其负面后果而采取的行为(如使血糖水平保持在8.3 mmol/L以上，确保周围有其他人，限制运动或体育锻炼等)，HFSⅡ-WS描述了病人可能对低血糖事件(如独自一人、睡眠中发生低血糖等)的特殊担忧。HFS-Ⅱ量表采用Likert 5级评分，“从来没有”到“总是”分别赋值0～4分，得分范围0～132分，得分越高表示低血糖恐惧程度越高。HFS-Ⅱ量表的Cronbach′s α系数为0.94，HFSⅡ-BS和HFSⅡ-WS的Cronbach′s α系数分别为0.94和0.85。该量表是最早用于评估FoH的量表，也是目前测量成人FoH使用最广泛的量表[21]，自HFS首次发布以来，其原始形式及其后续版本已用于60多项已发表的研究和众多临床试验中，已翻译成50多种语言。有研究人员也将此量表用于调查2型糖尿病病人的低血糖恐惧感[22]。有研究发现，近期有严重低血糖史的病人及血糖控制不良病人HFS-Ⅱ评分更高[23]。可见HFS-Ⅱ可作为未来对降低FoH的干预措施研究的结果衡量指标。

3.1.1.2 低血糖恐惧量表-15(the Fear of Hypoglycemia 15-item Scale,FH-15) FH-15由西班牙学者Anarte Oritiz等[24]于2011年研制，专门用于测定1型糖尿病病人的FoH，目的在于识别经历过FoH并需要心理干预以改善依从行为和代谢控制的个体，包括那些经历过恐惧但没有表现出来的人(低血糖风险高，但恐惧水平低)。量表包含15个条目，由恐惧、回避、干扰3个维度组成。采用Likert 5级评分法，得分范围15～75分，总分≥28分表示病人存在FoH。各维度Cronbach′s α系数均在0.75以上，可解释58.27%的变异。FH-15的Cronbach′s α系数为0.891，重测信度0.908，具有良好的信效度。该工具可以识别FoH程度较高的病人，将有益于医护人员为病人制定特定的个性化治疗。

3.1.1.3 低血糖态度和行为量表(Hypoglycemic Attitudes and Behavior Scale,HABS) HABS由美国学者Polonsky等[25]在2015年研制，对424例2型糖尿病病人(226例胰岛素使用者和198例非胰岛素使用者)进行取样，制定了测量2型糖尿病病人FoH的评估量表(HABS)。HABS包括14个条目，由低血糖焦虑(HABS Anxiety)、回避(HABS Avoidance)、自信(HABS Confidence)3个因子构成。其中低血糖焦虑包含5个条目，主要测定病人因担心低血糖可能导致的潜在危害而产生的明显不适感(如我很害怕我会因为低血糖发作而伤害自己或其他人)；低血糖回避量表有4个条目，旨在测定病人为避免低血糖事件所采取的不健康行为(如为了避免低血糖造成的严重问题，我吃或喝的次数比我真正需要的要多得多)；低血糖自信量表由5个条目组成，目的是测定病人感知自己利用所需资源以避免低血糖事件的能力(如我相信我在血糖降低之前我能捕捉到发生了低血糖并作出应对)。HABS Anxiety子量表的Cronbach′s α系数为0.85(胰岛素使用者)和0.83(非胰岛素使用者)，HABS Avoidance子量表的Cronbach′s α系数为0.77(胰岛素使用者)和0.74(非胰岛素使用者)；HABS Confidence子量表的Cronbach′s α系数为0.80(胰岛素使用者)和0.73(非胰岛素使用者)。作者提出由于HABS 3个子量表存在明显差异，每个子量表都提供了独特的信息，因而没有验证HABS总量表的Cronbach′s α系数。原作者于2020年将此量表用于1型糖尿病病人并进行信效度检验，结果表明HABS量表的3个子量表具有良好的信效度，其中HABS Anxiety子量表的Cronbach′s α系数为0.71，HABS Avoidance子量表的Cronbach′s α系数为0.75，HABS Confidence子量表的Cronbach′s α系数为0.80[26]。HABS由3个分量表组成，可以帮助识别和针对特定的低血糖问题(例如当血糖低时减少我的胰岛素被视为一种相当明智的应对方式)，从而更有针对性地给予临床干预[26]。

3.1.2 低血糖恐惧量表-儿童版(Hypoglycemia Fear Survey-Child version,HFS-C) HFS-C由美国弗吉尼亚大学精神病学医学系及儿科系的Gonder-Frederick等[27]于2006年研制，是从原始HFS改编而成，参与的研究对象为39例12～17岁已被诊断为1型糖尿病至少1年的青少年，是一项针对青少年儿童FoH的25项自我报告指标。该量表包含10个项目的行为子量表(HFSC-BS)和15个项目的忧虑子量表(HFSC-WS)，行为子量表测量避免低血糖的具体行为(如为了安全起见，保持血糖在较高水平)，忧虑子量表测量低血糖引起的焦虑(如害怕在学校由于低血糖事件而遇到麻烦)。该量表采用Likert 5级评分法，“从不”至“总是”计1～5分，得分范围分别是忧虑子量表(15～75分)，行为子量表(10～50分)和总量表(25～125分)，得分越高表示FoH越高。原作者在2011年对HFS-C进行了更深层次的研究[11]，纳入169例6～18岁的已被诊断为1型糖尿病至少1年的儿童，分年龄阶段对该量表进行了信效度检验，在所有年龄组中HFS-C显示了较好的内部一致性，该量表目前在国外广泛应用[28]，并被翻译为多国版本。Coolen等[29]将量表应用于12～18岁的青少年，发现女性、糖化血红蛋白(HbA1c)较高、严重低血糖的频率较高及对严重低血糖的感知程度更高的病人FoH更高。这些发现强调了在临床实践中对低血糖恐惧的认识和评估的重要性。

3.1.3 低血糖恐惧量表-父母版

3.1.3.1 糖尿病患儿父母低血糖恐惧量表(the Hypoglycaemia Fear Survey-Parent version,HFS-P) HFS-P由美国弗吉尼亚大学健康科学中心儿科学系的Clarke等[12]于1998年研制，用于测量1型糖尿病患儿父母对孩子低血糖症的担忧(如孩子在睡觉时发生低血糖)以及父母为避免孩子发生低血糖而可能采取的行为(如让我的孩子在睡觉前吃大量零食)，是针对青春期前1型糖尿病患儿(≤12岁)父母设计的。该研究检测了46例1型糖尿病患儿[年龄为(8.1±2.2)岁]的母亲对低血糖的恐惧，发现她们的FoH评分远高于成年1型糖尿病病人。HFS-P量表由行为量表和忧虑量表2个子量表组成，共25个条目。采用Likert 5级评分，得分越高表明1型糖尿病患儿父母的FoH越高。忧虑子量表(范围15～75分)、行为子量表(范围10～50分)和HFS-P总量表(范围25～125分)，得分越高表明对低血糖的恐惧程度越高。HFS-P总量表的Cronbach′s α系数为0.89，忧虑子量表和行为子量表的Cronbach′s α系数分别为0.76、0.91。HFS-P在国外广泛使用，并被翻译成挪威版本HFS-P[30]与波斯版本HFS-P[31]等版本。HFS-P量表研究的重要意义在于提出父母对低血糖症的恐惧可能成为控制孩子糖尿病和孩子心理社会发展的临床重要因素[19]。

3.1.3.2 低血糖恐惧量表-幼儿家长版(the Hypoglycemia Fear Survey-Parents of Young Children,HFS-PYC) HFS-PYC由美国密歇根州莫特儿童医院儿科和传染病科儿童行为健康科的Patton等[32]于2007年在HFS-P的基础上进行修订的，旨在评估与低血糖相关的恐惧和回避行为，是专为8岁以下1型糖尿病患儿的父母设计。该研究检测了24名2～8岁的持续皮下胰岛素治疗至少3个月的1型糖尿病患儿父母的FoH，提出父母担心低血糖症可能是阻止最佳血糖控制的障碍。相对于原版HFS-P来说，对其中的7个项目进行了重新定义，并在忧虑子量表上增加了1个条目“当我在开车时孩子的血糖很低”，以便描述父母担心他们的孩子在父母开车时可能有低血糖，即对他们的小孩子被固定在后座的安全座椅上发生低血糖事件的焦虑，以更适合1型糖尿病幼儿家庭。该量表采用Likert 5级评分，“从来没有”到“总是”分别赋值1～5分，量表分别对行为和忧虑子量表进行评分，并给出量表总分，得分越高表明对低血糖的恐惧程度越高。HFS-PYC总量表的Cronbach′s α系数为0.86，忧虑子量表和行为子量表的Cronbach′s α系数分别为0.89、0.62，具有良好的内部一致性。2017年原作者对HFS-PYC进行了改良[33]，以使它更适合≤8岁的1型糖尿病患儿父母使用。通过验证性因子分析结果删除第2、5、8和9项，改良版的HFS-PYC忧虑子量表的Cronbach′s α系数为0.92，具有良好的内部一致性。原作者建议在研究持续胰岛素治疗的幼儿病人父母的FoH时采用改良版的22项HFS-PYC量表。

多项研究均表明1型糖尿病患儿父母具有不同程度的FoH[19,34]。研究发现影响1型糖尿病患儿父母FOH的因素众多，其中父母的性别[19]、父母较高的焦虑或抑郁[35-36]、父母的睡眠质量较差[37]、患儿夜间低血糖事件[38-39]、患儿血糖控制水平[33]等被证实会影响1型糖尿病患儿父母的FOH水平。需要1型糖尿病患儿父母加强其FoH的测评。

3.2 国内FoH评估工具 国内对于FoH的评价量表主要为汉化国外量表，仅有2型糖尿病病人低血糖恐惧-行为量表为本土化量表。评估对象仅为成年/老年2型糖尿病病人，尚缺乏1型糖尿病病人或1型糖尿病患儿家属FoH的评估量表。

3.2.1 中文版低血糖恐惧-忧虑量表 我国Shiu等[40]在1994年首先对 HFS调查量表中的忧虑子量表进行了单独的翻译和研究，并应用于我国香港117例2型糖尿病病人，形成了中文版本的忧虑量表(the Chinese Version of the Worry Scale,WS-10)。此量表共有10个条目，Cronbach′s α系数为 0.91，可解释总体57.15%的变异。

3.2.2 中文版低血糖恐惧量表 Mu等[41]将HFS-Ⅱ进行了翻译以及信效度检验，应用于过去6个月内曾经发生过低血糖的2型糖尿病病人，形成了中文版低血糖恐惧调查量表(Chinese version Hypoglycemia Fear Survey,CHFS-Ⅱ)。CHFS-Ⅱ量表共有 23个条目，分为10个条目的行为子量表和13个条目的忧虑子量表。采用Likert 5级评分(0～4分)，得分越高说明糖尿病病人的FoH越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.89。研究表明，行为子量表本身有一定的局限性，需要进一步完善，忧虑子量表的Cronbach′s α系数为0.904，重测信度为0.911，具有较好的信效度。较多学者将忧虑子量表单独用于评估国内2型糖尿病病人的FoH[42-43]。李双等[44]一项研究中发现，病程、疾病了解程度、近半年内低血糖次数及夜间低血糖事件是2型糖尿病病人FoH的影响因素，医护人员需要对其加强重视及给予低血糖教育。

3.2.3 病人低血糖恐惧-行为量表 许洪梅等[45-46]在2017年根据穆纯等的研究中发现CHFS-Ⅱ量表中行为子量表由于文化差异，并不适合国内糖尿病病人使用，因此重新编制了2型糖尿病病人低血糖恐惧-行为量表，使该量表适合在国内使用，为临床2型糖尿病病人的低血糖恐惧状况及行为改变结果提供特异性检测工具。量表包含19个条目，采用Likert 5级评分，从“从没有”到“总是这样”分别赋值1～5分，总分越高表示病人的低血糖恐惧行为改变越明显，FoH程度越高。探索性因子分析中提取3个公因子，分别为回避、谨慎、维持高血糖，累积方差贡献率 46%；量表的Cronbach′s α系数为0.845，重测信度为 0.924，3个因子的Cronbach′s α系数为0.708～0.811，具有较好的信效度，可在国内2型糖尿病病人中使用，具有较高的临床实用性。

3.2.4 中文版FH-15量表 刘雅倩等[47]在2018年对FH-15量表进行了翻译，形成了中文版的FH-15，量表共15个条目，包含恐惧、回避、干扰3个维度。采用Likert 5级评分法，“从不”到“几乎经常”分别赋值1～5分，得分范围15～75分，总分≥30.5分表示病人存在FoH。该量表的Cronbach′s α系数为 0.918，3个维度(恐惧、回避、干扰)的Cronbach′s α系数分别为0.891、0.876、0.916，表明内部一致性良好。重测信度为0.903，各维度重测信度为0.733～0.930，具有良好的稳定性。该量表的优点在于确定了FoH的截断值为30.5，可以作为初步筛查2型糖尿病病人FoH的临床工具。

4 小结

国外学者对于FoH的研究对象比较全面，包含成人糖尿病病人、儿童糖尿病病人及糖尿病患儿父母。评价成人糖尿病病人FoH的量表主要有HFS-Ⅱ[20]、FH-15[24]及HABS[25]。其中，应用最广的量表为HFS-Ⅱ量表，可用于评估成人1型及2型糖尿病病人的FoH[48-49]；最简洁有效的量表为FH-15[50]，该量表的优点是条目简洁明了，内容易于理解，而且确定了该量表诊断FoH的临界值，能够帮助临床工作者快速准确识别FoH及严重程度；HABS量表的优点是能够快速评估病人的FoH，建议作为HFS的补充量表使用，但由于量表中关于低血糖恐惧行为的条目数量较少，目前在国外使用不广泛。国外学者常将儿童版FoH量表(HFS-C)和父母版FoH量表(HFS-P、HFS-PYC)相结合，用于评估1型糖尿病儿童及其父母对低血糖的恐惧，有利于研究影响儿童和父母FoH的特定因素[51]。国内对糖尿病病人的FoH研究则相对较晚，研究对象主要为2型糖尿病病人，评估工具相对较少，其中HFS-Ⅱ与FH-15为中文版，使用最广泛的为HFS-Ⅱ量表，仅有2型糖尿病病人低血糖恐惧-行为量表为国内学者自制的量表。

5 展望

国内目前缺乏针对1型糖尿病病人及1型糖尿病患儿家属FoH的评价量表，而低血糖是1型糖尿病中最常见的胰岛素治疗并发症[52-53]，且FoH在1型糖尿病病人及其家属中很常见[34]，需引起高度重视及干预措施。据此，需要发展和完善国内针对糖尿病病人及其家属FoH的评估工具，利于研究者选择合适的量表。建议：①拓展中文版的FH-15、中文版CHFS-Ⅱ量表及本土低血糖恐惧-行为量表的应用范围，将其应用于1型糖尿病病人的FoH调查评估并进行信效度检验，以增加其适用性；②在征求1型糖尿病儿童、1型糖尿病患儿父母等FoH评价量表研发者授权同意的基础上按量表汉化程序进行汉化及临床实践，探讨量表在我国的适用性；③依照量表开发程序研发本土化的FoH评估工具。