机械通气病人口腔护理质量评价方法的研究进展

徐佳卿，赖文娟，李圣芳，张文婷，高莹莹，秦美容，丁小容

机械通气是改善危重病人氧合和维持呼吸功能的重要支持手段。机械通气时建立的人工气道干扰了病人正常的口腔功能，使其口腔自洁能力及保护能力降低，呼吸道分泌物聚集，从而诱发误吸或感染[1-2]。口腔护理作为常规的护理手段之一，可以改善病人口腔卫生状况，口腔护理的质量直接影响着病人的身心健康。口腔护理质量评价是护理人员应用评估量表、并发症的发生率或病人的预后情况对口腔护理后病人的口腔卫生及健康状况进行综合评估，从而判断口腔护理的有效性，高质量的口腔护理可以使机械通气病人呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率降低，提高其生存质量。因此气管插管危重病人应采用标准化、有效、可靠的口腔护理工具对其进行定期评估[3]。目前关于机械通气病人口腔护理的质量评价，包括口腔卫生和功能状况评估尚无统一规范和标准。因此，现综述机械通气病人口腔护理质量评价方法的研究现状。

1 评估量表在机械通气病人口腔护理中的应用

目前研究中关于机械通气病人口腔护理质量评价的量表，主要有(改良)Beck口腔评估量表和基于护理结局分类系统(nursing outcomes classification,NOC)口腔卫生评分。

1.1 (改良)Beck口腔评估量表 该量表本是由Beck[4]针对肿瘤病人开发设计，在口腔护理质量评价中应用最为广泛。Ames等[5]对其进行修订，从口唇、牙龈/口腔黏膜、舌头、牙齿、分泌物5个维度进行评分，每个维度从低到高依次为1～4 分，1 分为功能完好，2分为功能轻度受损，3分为功能中度受损，4分为功能重度受损，使其更适宜于ICU重症机械通气病人的评估。Ames等[5]认为使用Beck量表和黏膜斑块评分可以标准化口腔评估，并指导护士提供口腔干预，量表中牙菌斑指数、软垢指数也常单独作为口腔护理效果的评价指标，牙菌斑是与肺部感染相关的微生物储存库，这些潜在的呼吸道病原体已被证明会在机械通气的危重病人呼吸道中迅速定植[6]。潘丽杰等[1,7-8]在ICU机械通气病人口腔护理中应用改良Beck口腔评分，以评分结果指导口腔护理的方法和频次，使病人口腔异味发生率明显降低，牙菌斑指数及软垢指数明显下降。由此可见，改良Beck口腔评估量表操作简便，可单独或联合其他口腔护理效果指标使用，使评估者快速全面掌握病人口腔状况，实现口腔状况连续性评估，进而采取针对性的护理措施。但该量表是从口唇、口腔黏膜、牙龈、舌面、牙齿、唾液等维度进行观察评估，维度中黏膜湿润度、平滑度、颜色、肿胀及溃烂程度大多情况下只能靠护理人员凭个人感觉及经验自行评估，受护理人员主观感受影响较大，可能导致评价结局偏倚。因此，在临床应用时可以Beck口腔评分表结果作为基础，结合其他相关客观指标，可制定皮肤、黏膜、齿色、唇色等口腔护理专用颜色比对卡，由2名以上专科护士同时对病人口腔护理前后效果进行评估，以期得到较为客观的评价结果，从而制定科学的临床护理流程，动态调整干预方法，建立病人个性化的护理方案。

1.2 基于护理结局分类系统(NOC)口腔卫生评分 20世纪90年代初，美国爱荷华大学(The University of Iowa)组织研究、编写了护理结局分类(nursing outcomes classification,NOC)——全球第一个综合性的用来测量与护理有关的病人结局的标准化语言[9]。护理结局分类系统(NOC)口腔卫生评分具体指标包括口腔的清洁、牙齿的清洁、牙龈的清洁、舌头的清洁、假牙的清洁、牙齿用具的清洁、合适的义齿、合适的牙齿用具、口唇湿润、口腔黏膜和舌头湿润、黏膜颜色、口腔黏膜完整、舌头完整、牙龈完整、有足够的牙齿进行咀嚼[10]，在国外口腔护理评价中应用较广泛。有研究指出《护理结局分类》系统能很好地指导气管插管病人的口腔护理重点，提高病人生存质量，充分发挥护理工作者的角色功能，实现优质护理[11]。与(改良)Beck口腔评估量表相比，护理结局分类系统强化了对口腔护理结局的量化评价，是一种客观性、有效性的标准化工具。但该系统由国外发展而来，由于地域差异、发展程度不同等原因，部分评分项目并不能准确、全面反映国内病人情况。因此，在使用该系统时应结合我国各医疗机构临床护理现状和特点灵活应用、科学推广。

2 并发症作为结局评价指标在机械通气病人口腔护理中的应用

文献表明，口腔清洁程度差、菌群失调、机会病原体定植位移等是呼吸机相关性肺炎(VAP)、口腔异味、口腔感染等并发症发生的重要原因之一[12]，高质量的口腔护理方法可以减少机械通气病人并发症的发生，以并发症作为评价指标指导口腔护理方法、提高口腔护理质量，在目前我国口腔护理研究中备受青睐。

2.1 VAP发病率 VAP是机械通气病人最常见的并发症，指病人实施机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎[13]。钱思兰等[14-17]将VAP的发病率作为评价机械通气病人口腔护理质量的结局指标，分别于不同的口腔护理方法实施后第1天、第3天、第5天留取痰标本进行检测并对病人实施X线检查，结果发现两组发病率相比有统计学差异，证明观察组的口腔护理质量优于对照组。Yu等[18]在一项随机对照试验中将VAP的发病率作为机械通气患儿口腔护理质量的评价指标，结果表明口腔护理质量越佳，患儿VAP发病率越低。综合的口腔护理方案被认为是预防VAP的重要手段[19]，包括口腔护理液选择、口腔护理方法及频率等，口腔护理方案的质量与VAP的发生率密切相关，但也有其他因素与VAP发病率息息相关，如气道分泌物的及时清除、手卫生是否达标等因素，因此选用VAP作为结局指标评价口腔护理质量时需要排除混杂因素的影响。

2.2 口腔异味 口腔护理质量不佳还会导致机械通气病人口腔微生态失调，使口腔产生异味。我国学者常用口腔异味评价口腔护理干预方案的有效性。何媛媛等[7]采用视觉模拟评分法(VAS)对机械通气病人的口腔异味程度进行评定，0分表示无任何异味，1～3分表示轻度异味，4～6分为中度异味，7～9分为重度异味，10分表示异味强烈。孙娅妮等[20]采用鼻闻法检测口臭值(OS)作为口腔异味观察指标，通过检查者面对面感受受试者的口臭程度：0分为没有口臭，1分为口臭几乎闻不到，2分为口臭很轻但能清楚闻到，3分为中等程度的口臭，4分为强烈的口臭，5分为恶臭，然后把每个病人的测量结果取均数，0～2分为无明显口腔异味，3～5分为有口腔异味。李彦慧[21]应用数字分级法(NRS)评价机械通气病人口腔异味程度，该评估表从0～10的数字表示从无到最重。研究结果表明应用不同的口腔护理方法VAS、NRS和OS评分结果也会不同，口腔异味可以作为评价机械通气病人口腔护理质量的有效指标，由于机械通气病人病情较危重，大多情况下不能按指令配合，因此VAS和NRS评分法应用较OS口腔异味评价法相对广泛。口腔异味的判断标准还会受到评估人员嗅觉敏感程度、评估时机等多种因素的影响，因此常与其他客观指标联合应用来评估口腔护理质量，以提高评价结果的信效度。

2.3 口腔感染 机械通气病人口腔清洁和护理难度增加，病原菌易在口腔内繁殖、侵袭，再加上病人免疫功能低下，极易发生口腔感染，口腔感染持续发展会导致呼吸道感染和其他并发症的发生率增加，因此口腔感染也常作为口腔护理质量的评价指标。目前国内研究中对于口腔感染程度的评价方法较多。刘志宏等[22-24]使用咽拭子检测口腔菌落数来表明口腔感染程度，通过比较口腔微生物检测结果来评价口腔护理前后病人的口腔功能及卫生状况。杨芳等[2]通过3次采集口腔分泌物、气管套管分泌物、肺泡灌洗液分别进行细菌或真菌初筛，以3次试验中任意1次找到菌体计为阳性结果并以此判断是否口腔感染，并将此作为改良口腔护理方法是否有效的评判依据之一。Tsuda等[25]基于介电泳和快速口腔细菌定量系统阻抗测量来测定病人口腔有无细菌感染，实时聚合酶链反应数据真实可靠，能准确反映口腔感染程度，是评价口腔护理质量的一项客观指标。

呼吸机相关性肺炎、口腔异味、口腔感染等并发症因果相连，常联合作为评价机械通气病人口腔护理质量的结局指标，有助于护理人员短时间内对病人的口腔情况有全面的掌握，根据并发症的发生率指导口腔护理的工具、方法、频次及程序，不仅提升口腔护理质量，减少并发症的发生，还能够改善病人整体生活质量。

3 预后评估在机械通气病人口腔护理中的应用

在机械通气病人口腔护理的相关研究中，机械通气时间、住院时间及死亡率等预后指标常被应用于口腔护理质量评价中[26]，但应用此类预后评价指标的文献仅占纳入文献的55.6%[27]。因此，机械通气时间、住院时间及死亡率等结局指标更多仅作为次要结局指标，单一或多个合并出现在机械通气口腔护理的评价指标中。

一项应用母乳对机械通气新生儿进行口腔护理干预效果的系统评价显示，机械通气时间、住院时间及死亡率均纳入观察指标中；郑星等[28]选用机械通气时间、ICU治疗时间、呼吸道感染改善时间以及住院时间等病情相关指标，衡量口腔护理干预效果；杨芳等[2]观察88例RICU病人口腔卫生状况及相关口腔疾病症状发生率及 RICU住院周期的研究发现，试验组明显降低了RICU住院周期；刘晓玲等[16]选取机械通气时间、ICU 住院时间、VAP 发生率、生活质量及干预前后血气指标变化情况来评价口腔护理质量，发现研究组机械通气时间与 ICU 住院时间均短于对照组。以上研究结果证明机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间及死亡率等预后评价指标可以反映机械通气病人的口腔护理质量，但并非所有的指标均为阳性结局指标。钱思兰等[14]用不同护理液对病人进行口腔护理，发现两组病人ICU住院时间比较差异无统计学意义，受干预方法不同的限制，此类指标作为主要或次要结局评价指标有较大的差异性，但对不同口腔护理方案的有效性研究仍有一定的参考价值。

4 展望

机械通气病人的口腔护理现状逐渐被医护人员重视，但是目前国内外研究大多都是针对病人口腔健康评估和口腔护理方法的研究，对口腔护理的质量评价关注较少，主要应用评估量表、并发症的发生率及住院时间等指标作为评价口腔护理质量的方法，评估结果受护理人员主观因素影响较大，并且不同的工具、指标联合应用造成研究结果偏倚较大。在今后的研究中应进一步规范相关评价指标及工具的应用，增加不同干预方案对口腔护理评价的对比性，牙斑菌着色剂目前在口腔保健中已推广应用，黏膜染色剂在内镜检查中使用较广泛，可以考虑将两者结合应用于口腔护理评价的指标中，通过客观指标对口腔护理前后的质量进行评价，应用评估量表时应根据我国医疗护理发展现状重新校准量表的信效度。以口腔护理质量评估指标指导口腔护理方法，为口腔护理方案的有效性提供科学、客观、准确的判断依据。