1例儿童神经源性膀胱回肠代膀胱术后膀胱破裂患儿的护理

刘臻琳，范 咏

目前膀胱扩大术是对保守治疗无效的神经源性膀胱主要的治疗方法之一，以肠道作为补片是比较公认的较理想的材料[1]。术后远期并发症以泌尿系统感染、膀胱结石多见[2]，膀胱破裂未见报道。膀胱破裂是泌尿外科的复杂急症，常难排除其他腹腔脏器损伤，腹膜内型膀胱破裂的裂口与腹腔相通，会引起尿液和血液流入腹腔，引起排尿障碍、腹膜炎、尿毒症，甚至休克[3]，常需开放手术剖腹探查，创伤大[4]。我科于2020年11月收治1例儿童神经源性膀胱回肠代膀胱术后膀胱破裂的患儿，经手术及针对性的围术期护理后顺利修复破裂膀胱，成功控制感染、解除患儿疼痛，现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 患儿，男，8岁，体重22 kg，2014年行脊髓脊膜修补术，2015年确诊为神经源性膀胱，并于2015年9月行回肠膀胱扩大术+阑尾代流出道术+膀胱镜悬吊术，2020年11月7日因主诉“2 d前患儿大量饮水后8 h未导尿突发剧烈全腹疼痛、腹胀，疼痛以瘘口处为甚，伴发热、呕吐，热峰38.1 ℃，呕吐大量胃内容物，发病后家属自阑尾造口处导出450 mL淡血性尿液后，疼痛未见好转”，急诊以“腹痛，神经源性膀胱术后”收入我科。专科检查：精神差，急性面容，被迫体位，四肢末梢循环可，腹隆，肌卫明显，拒按，腹部可见陈旧性手术瘢痕愈合可，瘘口未见红肿，未见尿液流出，听诊肠鸣音弱，神经系统(-)。身材较瘦，皮下脂肪较少，儿童营养风险与发育不良筛查工具(screening tool for risk of nutrition in growth kids,STRONG kids)量表评分为1分。2020年11月7日急诊腹片提示：肠道轻度动力性改变。2020年11月8日腹部平片提示：小肠低位性肠梗阻，肠粘连可能性大。体温最高37.9 ℃，入院当天凝血酶原时间21.7 s，C反应蛋白(CRP)>160 mg/L，白细胞计数23.7×109/L。

1.2 治疗方法 因患儿原发疾病不能确定，入院后予对症治疗，并完善各项检查。2020年11月7日禁食补液，留置胃管给予胃肠减压，遵医嘱使用美罗培南、奥硝唑抗感染。2020年11月8日15：30在全身麻醉下行剖腹探查术，术中诊断为非创伤性膀胱破裂，(低位)完全性肠梗阻，行膀胱破裂修补术+肠粘连松解术。手术顺利，术中膀胱外留置负压引流管及阑尾流出道(Mitrofanoff)引流管。术后继续留置胃肠减压管，给予镇痛泵持续镇痛3 d。术后给予静脉输注奥硝唑100 mL，每日2次；美罗培南0.44 g，每日3次；至术后第5天改为头孢哌酮舒巴坦钠1 g，每日2次。

1.3 结果 术后第6天拔除胃肠减压管及负压引流管，术后第7天患儿意识清楚，精神佳，体温正常，腹软，未见压痛，伤口愈合可，无红肿渗出，Mitrofanoff引流管固定妥，引流畅，恢复过程顺利。2020年11月15日患儿携带Mitrofanoff引流管顺利出院，随访1个月患儿无明显腹痛腹胀等不适，胃纳佳，无呕吐等不适，规范间歇导尿，无其他并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 抗感染护理 该患儿入院体温38.1 ℃，C反应蛋白>160 mg/L，完善尿培养、降钙素原等辅助检查，根据经验治疗给予头孢曲松钠1 g，每日1次；奥硝唑100 mL，每日2次；当日根据感染指标，经感染科会诊后改为美罗培南0.44 g，每隔8 h 1次。入院当天患儿凝血酶原时间21.7 s，立即给予输注人凝血酶原复合物300 IU，2 h后复查凝血酶原时间为19.5 s。

2.1.2 腹部症状和体征的观察 患儿入院后腹部膨隆明显，腹部静脉明显，有压痛，无反跳痛，出现轻度意识淡漠、尿少、发热、呼吸及脉搏偏快等感染性休克症状，每班护士动态观察患儿腹部症状和体征，通过测量患儿腹围，并使用Wong-Baker面部表情疼痛量表(Wong-Baker量表)评估患儿疼痛情况，了解其腹部胀痛改善情况。

2.1.3 疼痛护理 使用Wong-Baker量表对患儿进行疼痛评估[5]，Wong-Baker量表是儿童常用的疼痛评估量表，采用6种不同程度的面部表情表达从微笑至哭泣。0分为非常愉快；2分为有一点疼痛；4分为轻微疼痛；6分为疼痛较明显；8分为疼痛较严重；10分为剧烈疼痛。入院时该患儿Wong-Baker量表评分为2分，嘱其通过看手机、玩游戏等方法分散注意力，同时帮助患儿取舒适体位，缓解因腹胀引起的不适。患儿疼痛缓解后，每班护士评估患儿疼痛情况，至手术前未再主诉疼痛，疼痛评分均为0分。

2.1.4 Mitrofanoff引流管护理 Mitrofanoff造口为阑尾流出道造口，取患儿阑尾，一端开口于膀胱，一端开口于右侧腹壁[6]，此造口为5年前手术形成。为减轻患儿腹胀，减少尿液对膀胱的刺激，患儿入院后留置Mitrofanoff引流管，引流尿液为淡血性，量少，使用自制“I”型3M胶带高举平台法将引流管固定于腹部，并将引流袋悬挂于低于患儿耻骨联合处的床栏下方，及时倾倒引流袋，避免引流液超过引流袋的1/2。放置Mitrofanoff引流管后16 h共引流出350 mL淡血性尿液。

2.1.5 胃肠减压的护理 胃管的插入深度为自患儿鼻尖至耳垂至剑突的长度[7]，固定方法采用人字形固定于鼻翼两侧，使用一次性负压引流器引流，入院第1天引流量为245 mL粪汁样胃内容物，引流液黏稠，堵管2次，给予生理盐水冲管后引流通畅。教会家长挤压胃肠减压引流管，保持导管通畅；护士每班记录胃肠减压引流液的色、质、量，每隔24 h更换1次负压引流装置，更换时戴手套，注意清洁操作。

2.1.6 营养管理 使用STRONG kids量表评估患儿营养状况，该量表0分为低度营养风险，1～3分为中度营养风险，4～5分为高度营养风险，该量表评测住院患儿营养不良的ROC曲线下面积为0.738，灵敏度高，漏诊率小[8]。该患儿入院时营养状况评分为1分，主观判断患儿营养不良，皮下脂肪少，入院后给予禁食，并给予全量补液静脉维持。

2.1.7 心理护理 患儿经历数次手术，家长对于该患儿的疾病有一定了解，但此次因患儿在学校大量饮水后又未能及时间歇导尿，导致患儿原膀胱扩大，吻合口处扩张、破裂，家长在当地医院经历2 d的手足无措后转至我院，入院后家属一直处于紧张、不安中，且患儿的监护人为其祖父母，老人更加恐惧。从入院开始，责任护士即给予详尽的入院及疾病宣教，耐心、细致地帮助患儿及家长解决各种生活问题，各种体格检查及护理操作尽可能集中、轻柔，且在充分取得患儿及家属的配合后方能进行。在需要剖腹探查时，告知家属及患儿术后可能存在的护理问题及会采取的护理措施，让患儿及家属在术前就做好相应的心理准备，了解术后的护理问题，掌握疼痛评估的方法及各类导管的护理方法，以期得到家长最大限度的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 腹部症状和体征的观察 腹部伤口处给予无菌纱布覆盖，每班护士观察伤口有无渗血渗液。护士每班测量患儿腹围，并询问患儿排气及排便情况。患儿手术后第1天02：30排气，07：30解大便1次，量多，为咖啡色成形便。之后每天解1次或2次成形便，腹软。

2.2.2 引流管护理 术后保留胃肠减压管、Mitrofanoff引流管、负压引流管各1根。胃肠减压管用“人”形胶带固定于鼻翼两侧，每隔24 h更换1次引流器，每班观察记录引流液的色、质、量，患儿术后第4天拔除胃肠减压管，术后每天引流量分别为220 mL、100 mL、150 mL、50 mL，引流液从草绿色粪汁样逐渐转为白色泡沫样胃内容物，期间胃肠减压管固定妥当，引流畅，未发生堵管等不良事件。Mitrofanoff引流管以“I”形胶带固定于腹部，每班观察并记录引流液的色、质、量，术后每日引流量在870～2 010 mL，颜色逐渐由淡血性转为淡黄色，期间教会家长正确挤压引流管的方法，防止堵管，引流袋每隔7 d更换1次，更换时严格无菌操作，至出院当天带管回家，患儿未发生意外脱管或堵管等不良事件。患儿术后留置负压引流管，放置于膀胱破裂周围，帮助引流外渗的尿液及手术中的渗血渗液，使用“I”形胶带固定于腹部，每班观察记录引流液的色、质、量，每24 h引流量为45～83 mL，至术后第4天拔除负压引流管，期间未发生意外脱管等不良事件。

2.2.3 疼痛管理 因患儿手术创面较大，加之术后留置Mitrofanoff引流管、负压引流管及胃肠减压管等各种导管的刺激，增加了患儿的不舒适感，故术后给予自控性镇痛泵镇痛，泵内药物为氢吗啡酮。术后第1天01：05患儿疼痛评分为6分，给予镇痛泵加注并给予对乙酰氨基酚纳肛后1 h患儿疼痛评分降至4分，至03：10降至0分；术后第1天10：07，患儿疼痛评分为4分，通知医生后再次给予镇痛泵加注并给予对乙酰氨基酚纳肛后1 h患儿疼痛评分降至0分。术后第3天拔除镇痛泵，患儿未再出现疼痛，每24 h评估患儿疼痛，疼痛评分为0分。

2.2.4 感染控制 术后遵医嘱给予美罗培南静脉输注，因尿培养结果显示有大肠埃希菌，故于术后第5天改为头孢哌酮舒巴坦钠静脉输注抗感染。术后全量补液，保持引流管的通畅，防止逆行感染，每班观察患儿伤口敷料情况，如有浸湿或血迹及时通知医生换药。更换引流袋时严格无菌操作，避免细菌入侵导尿管的密闭系统，引起尿路感染。每周一和每周四自Mitrofanoff引流管采样口内无菌方法留取尿常规，监控有无导管相关性尿路感染发生。本病例患儿术后体温维持在36.1～37.4 ℃，尿常规检查白细胞由入院时的每高倍镜视野251.39个，降至出院时的每高倍镜视野31.93个。CRP由入院时的>160 mg/L降至出院时的56 mg/L。

2.2.5 营养干预 患儿术后禁食禁饮，并于2/3张全量补液静脉输注，至术后第4天拔除胃肠减压管后，给予少量饮水，无明显呕吐等不适后于术后第5天给予半流质饮食，术后第6天给予普通饮食，并以高维生素、高纤维、高蛋白饮食为主，每隔7 d使用STRONG kids量表评估1次患儿营养状况[8]，评分为1分，与术前比较无差异，但患儿皮肤弹性较前好转，较术前皮肤光泽度转好。

2.2.6 出院指导 ①Mitrofanoff引流管的护理[9]：为减少尿液对膀胱的刺激，并给膀胱减压，术后需留置Mitrofanoff引流管4周，故居家护理时要妥善固定引流管，引流袋悬挂于低于耻骨联合处，嘱患儿引流管留置期间多饮水。如引流管不慎脱落应立即重新置管，因患儿膀胱扩大术后尿液、内分泌物较多，一对一地手把手教会家长使用生理盐水正确膀胱冲洗的方法，告知家长需隔日冲洗膀胱，避免堵管，导致尿液引流不畅。②Mitrofanoff引流管拔除后饮水管理[10]：嘱患儿白天适当多饮水，晚餐少进食汤类食物，夜间不饮水，减少夜间导尿间歇延长对膀胱的刺激。教会家长使用科室开发的“下尿路异常管理应用程序(APP)”来管理每日饮水量，并记录排尿日记，实时反馈给主诊医生，个体化地调节每日饮水量及导尿频率。③间歇导尿的管理[11]：患儿Mitrofanoff引流管拔除后即可回归正常的学习生活，所以除了教会家长正确的间歇导尿方法，还需要让患儿照护者及患儿掌握正确的导尿方法。录制间歇导尿视频，通过“下尿路异常管理APP”分享给患儿家属，帮助学校照护者及患儿学习正确的间歇导尿方法，避免因在校学习导致患儿间歇导尿的中断，再次出现膀胱破裂。

2.2.7 延续性护理 为患儿建立随访档案，通过科室该疾病的QQ群每周了解患儿恢复情况，掌握患儿尿常规的动态变化。通过QQ群随访3个月，患儿尿常规正常，已拔除Mitrofanoff引流管，家属给予间歇导尿顺利，患儿每日自己导尿2次，已顺利返回学校。

3 小结

膀胱破裂会引起休克、肠梗阻等并发症，因辅助检查不明确，容易漏诊、误诊。做好患儿的手术史及疾病史的评估对于疾病的及早确诊至关重要[12]。本例患儿前期因原发病不能确诊，只能对症处理。对于护理而言，术前应做好抗感染、镇痛管理等措施增加患儿舒适度，并做好手术前的准备；术后的引流管管理、营养管理、镇痛管理等可促进患儿康复，缩短术后住院时间。

膀胱扩大术后进行间歇导尿是目前治疗神经源性膀胱较常用的方法[13]，主要是为了让患儿能更好地回归正常的学习和生活[14]，而目前社会上对于间歇导尿的认知还不全面，特别是学校的保健老师没有接触过间歇导尿，不懂得正确间歇导尿的方法，她们认为导尿操作应该是在医院由医务人员经过消毒后才能插导尿管，有系统评价认为在间歇导尿之前，使用水与其他消毒液一样安全[15]。这主要还是培训不到位导致学校老师不敢承担这样的工作，所以学校的孩子在校期间不能按时导尿，最终导致尿路感染、膀胱破裂等一系列不可逆转的并发症。作为医务人员，做好间歇导尿的社区和学校的培训也是至关重要的[16]，但最终还是应该教会患儿自行导尿。