王翠霞教授基于“肥人多痰”治疗肥胖型多囊卵巢综合征临证经验

王彦博 王翠霞

1.辽宁中医药大学， 辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院， 辽宁 沈阳 110032

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常见的女性内分泌异常疾病之一，发病率为9%～18%[1]，近年发病率呈增高趋势，临床上以月经紊乱、肥胖、痤疮等为主要临床表现，是不孕症的常见原因。该病同时对患者代谢及心理造成影响，对代谢的影响尤为显著，30%～60%PCOS患者中存在肥胖，70%存在血脂代谢异常，患2型糖尿病几率较常人高5～10倍[2]。中医运用辨证论治与整体观念，采用中药进行多系统、多靶点的调理具有疗效佳、远期疗效好、副反应少等优点。

王翠霞教授，硕士研究生导师，主任医师，沈阳市名医，从事妇科工作20余年，长于运用中医理论治疗妇科疾病，对于肥胖型PCOS的治疗，王翠霞教授从“肥人多痰”理论出发，运用健脾补肾燥湿化痰法治疗，疗效颇佳。笔者有幸随诊，现将王翠霞教授经验小结如下。

1 病因病机

肥胖型PCOS以肥胖为显著特点，并见PCOS其他典型表现，在古籍文献中没有相应的病名，可根据其临床表现归属于“月经后期”“月经量少”“闭经”“不孕”“崩漏”等范畴。中医认为“肥人多痰”，现代研究[3]亦有表明，痰湿证PCOS患者可存在明显的胰岛素抵抗和较高的BMI。《景岳全书》云：“脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”可见痰湿与脾肾关系密切。

1.1 脾肾两虚为本 《妇人规》云：“月经之本所重在冲脉，所重在胃气……”脾胃为气血生化之源，气血充沛为行经的物质基础，脾主统血，可统摄、控制血液运行于血脉。《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。” 天癸是肾精化生的精微物质，使任脉所司之精气血津液充沛，冲脉为血海，广聚各脏腑之血，冲任互资，血海满溢有时，经血以时下。王翠霞教授认为脾肾两虚是本病的根本，脾虚不运，冲任失养，血海亏虚，可见月经量少；脾虚不摄，冲任不固，不能制约经血，可见崩漏；肾精亏虚，冲任虚衰，不能摄精成孕，则可为不孕；肾阳不足，素体虚弱，天癸至而不足，血海不满，亦可见月经量少；肾阴亏虚，精血不足，冲任亏虚，天癸迟而不致，可见月经后期甚至闭经。

1.2 痰湿内盛为标 《丹溪心法》云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。” 《女科切要》亦云：“肥白妇人，经闭而不通，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”可见痰湿之邪内盛与肥胖型PCOS关系密切。痰湿为水液代谢失常的病理产物，人体水液代谢与肺脾肾三脏密切相关，其中脾主运化水液，吸收、转输到全身，肾调节水液输布与排泄。王翠霞教授认为，患者素体脾肾不足，肾虚水不归源，水泛为痰，脾虚中焦不运，水聚为痰。痰湿之邪留于体内，而痰湿又最易困脾，进一步加重水液代谢的异常。痰饮内生，痰湿内聚，着而不行，则生肥胖；痰饮下注，阻遏冲任胞宫，藏泻失司，则见月经后期、不孕等病。

综上可知，肥胖型PCOS为本虚标实之证，以脾肾两虚为本，痰湿作为病理产物为标，二者相互影响，治疗上应标本兼顾。

2 证治经验

2.1 化用古方，辨证加减 临床上肥胖型PCOS患者体重基数较大，多自述在1～2年内体重增加10～20 kg，王翠霞教授依据“肥人多痰”理论，在治疗上以苍附导痰丸为基础以治其标，同时结合补肾健脾之品以固其本。

苍附导痰丸出自《叶天士女科诊治秘方》由半夏、陈皮、苍术、胆南星、茯苓、甘草、生姜、香附、枳壳、神曲组成。具有有燥湿化痰，调理冲任之功。方中苍术、半夏、胆南星共为君药，均为燥湿化痰之品。陈皮、香附、枳壳为理气之药，与君药同用加强理气化痰之效。茯苓利湿，神曲和胃消食，与苍术共用健脾以消生痰之源。生姜、甘草为使，可解南星、半夏之毒性，同时也有化痰之功，甘草亦能健脾和胃，调和药性。“病痰饮者，当以温药和之”，王翠霞教授多加入桂枝、淫羊藿、益智仁温肾阳，党参、炒白术、砂仁健脾阳，以资助阳化气之功。根据患者月经周期采用调周之法，月经期加入路路通、桃仁、莪术等“借水行舟”以助经行；经后期加熟地黄、旱莲草、女贞子等滋阴补肾之品，滋养内膜及卵泡；经前期加入葫芦巴、鹿角霜温养冲任。月经不行顽痰阻滞者，加浙贝、石菖蒲软坚散痰；情志不畅，胸膈胀闷不舒者，加郁金、柴胡、合欢皮以理气解郁；心烦失眠者加夜交藤、首乌藤、酸枣仁养心安神。现代实验研究[4]亦发现，苍附导痰丸可通过增加胰岛素敏感性、调节瘦素、脂联素和生殖激素的水平,从而改善大鼠生殖功能。

2.2 衷中参西，中西结合 患者多因长期月经未潮、肥胖、不孕等就诊，王翠霞教授认为长期低雌激素刺激下，易诱发子宫内膜非典型性增生，甚至癌变，若患者长时间月经未潮，首诊时多予患者孕酮使内膜剥脱，以保护子宫内膜。肥胖型PCOS患者多伴有胰岛素抵抗，可导致人体脂代谢紊乱加重肥胖，而肥胖时脂肪组织中可产生炎性浸润，抑制脂肪细胞胰岛素通路信号，进一步加重胰岛素抵抗[5]，同时过量的胰岛素作用于垂体使血清雄激素增加，产生恶性循环。因此有明确高胰岛素血症或BMI>28 kg/m2者，王翠霞教授多予患者二甲双胍口服以增加组织对胰岛素的敏感性。有迫切生育要求者，王翠霞教授在与患者沟通后多予来曲唑、克罗米芬小剂量起口服，并严格检测卵泡发育，指导同房。

2.3 重视宣教，调整生活方式 国内指南[2]及国外相关研究[6]均建议将生活方式的改变作为PCOS患者的最基础治疗手段。PCOS患者尤其是肥胖型PCOS患者，体重减轻后能够有效的恢复规律排卵，改善内分泌代谢。患者多见焦虑和情绪抑郁，而良好的情绪状态也会加重性激素及代谢紊乱等问题。

王翠霞教授认为患者饮食结构的调整是治疗的重中之重，建议患者参照糖尿病饮食。肥胖患者痰湿较重，饮食上可适量增加薏米、冬瓜、莲子等有化湿之功的食物，暑湿季节可饮用荷叶茶等，居住环境不宜潮湿阴暗，适量增加户外运动，控制体重。建议患者亥时入睡，睡前避免剧烈运动，保证充足睡眠的同时有助于内分泌的调节。积极与患者沟通，避免其因疾病产生过度焦虑，鼓励患者多与外界沟通，保持情绪稳定。

3 病案举例

苗某，女，35岁，已婚，2020年5月29日，初诊。主诉：停经7个月。平素月经1～4个月一潮，末次月经：2019年10月。身高168 cm，体重78 kg，BMI 27.64 kg/m2，近一年体重增加10 kg。形体肥胖，面部痤疮，诉带下量多，自觉腰酸，乏力，偶感胸闷，便溏1～2次/日，纳可，入睡易醒，小便正常，查舌质暗苔白腻有齿痕，脉沉滑。阴式超声：内膜0.6 cm，双侧卵巢多囊样改变。甲功：未见明显异常。性激素：E2 29.63 pg/mL、LH 14.8 IU/L、 FSH 6.29 IU/L、PRL 9.69 ng/mL、T 0.97 ng/mL、P 0.93 ng/mL。西医诊断：PCOS 。中医诊断：闭经(脾肾两虚兼痰湿内盛证)。治以：健脾补肾化痰，除湿通络。处方：柴胡、炙甘草各6 g，桃仁、法半夏各10 g，香附、陈皮、苍术、茯苓、枳壳、桑寄生、夏枯草、巴戟天、续断、牛膝、炒白术、川芎、当归、首乌藤各15 g，神曲25 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚温服200 mL。配合地屈孕酮片(生产厂家：Abbott Healthcare Products B.V.；进口药品注册证号：H20170221；规格：10 mg)每12小时10 mg，连服10天后停药。嘱畅情志，减重。

二诊：2020年6月16日，服药后体重下降2 kg，便溏、腰酸仍存，胸闷消失，带下减少，痤疮减少，乏力及睡眠好转，纳可。末次月经：2020年6月15日，量少色可，舌质暗苔白腻有齿痕，脉沉滑。上方加路路通、莲子各15 g，党参、覆盆子各10 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚温服200 mL。嘱调情志，减重。

三诊：2020年7月21日，体重较前下降2 kg，带下正常，痤疮减少，腰酸及乏力明显缓解，纳寐可，二便调。末次月经：2020年7月19日，量色尚可，舌暗苔白有齿痕，脉沉。二诊方加泽兰、莪术各10 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚温服200 mL。嘱调情志，减重。

2020年12月初随访患者，体重较首诊下降8 kg，现月经每月一潮，末次月经：2020年11月20日，量色可，纳寐可，二便调，平日坚持运动，保持情绪舒畅。

按：此患者症状较为典型，停经史伴有形体肥胖，面部痤疮，平素腰酸乏力，大便溏薄，结合其舌脉分析可知其脾肾两虚，经血无以化生，痰湿内盛，带下量多，痰阻气机，周身乏力，时有胸闷，冲任不畅，经血不行，故辨证为脾肾两虚兼痰湿内盛证。治疗首诊时以苍附导痰丸为底方取其燥湿化痰，调理冲任之功，加入补肾健脾之品以固其本；睡眠不佳，加入首乌藤以养心安神；因月经长期未潮，予地屈孕酮以保护内膜，后续治疗中患者月经如期，故不再予。二诊时患者正值经期，便溏仍存，故加入党参、莲子以健脾止泻；路路通活血通络以助经行；覆盆子补益肝肾。三诊时患者诸症皆却，舌质仍暗，故加入泽兰、莪术以活血调经。服药同时嘱患者减重，畅情志，依上法调理3个月经周期。半年后随诊患者已恢复正常月经周期，体重减轻8 kg。

4 结语

综上所述，王翠霞教授以肥胖型PCOS痰湿阻滞，脾肾两虚为本病的发病病机，二者互为因果，同时在“肥人多痰”理论的指导下，在治疗上以运化痰湿和减少痰湿的产生为主要目的，运用健脾化痰、补肾化痰的方法，以苍附导痰丸为底方，根据患者的月经周期的变化以及症状体征调整施药，同时强调了情志作用及生活方式调节对于PCOS患者的重要性，并适时辅以西药以期达到为患者重新建立月经周期，调整全身代谢，减轻体重，恢复正常排卵的治疗目的。