柴胡女科之用

张锡敏 王丹妮 尹志行 曾 倩

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

1 柴胡的渊源及功能主治

柴胡首载于《神农本草经》，位列上品，为伞形科植物北柴胡、狭叶柴胡等的根。《名医别录》曰：“生洪农川谷及宛朐，二月、八月采根，曝干。”《博物志》中记载其产地以银州者为胜。因其生长环境不同，时珍对不同产地柴胡药物性能及质量有此区分：银州所产柴胡最佳，但不易得。北地所产者，入药亦良。南土所产者，强硬不堪使用，其苗有如竹叶者为胜[1]。

柴胡，其味苦辛，微寒，归于肝、胆二经，具有解表退热，疏肝解郁，升举阳气的作用[2]。根据其辛散之性及和解之功，临床应用颇广泛。《神农本草经》中记载其功用：“柴胡主心腹，……推陈致新，久服轻身，明目，益精。”[3]《雷公炮制药性解》曰：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行，补中益气汤用之，亦以其能提肝气之陷者，由左而升也。”[4]《长沙药解》中亦称其为“血室郁热之神丹”。《本草备要》中将柴胡功效总结为：柴胡可升阳举陷，以李东垣的补中益气汤为代表；柴胡可以和解少阳，有言“胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，法当和解，小柴胡汤之属是也。若病在太阳，服之太早，则引贼入门；若病入阴经，复服柴胡，则重虚其表”；柴胡可以发表、清热，如人参败毒散之用；柴胡可以和中，“人尽知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里。故劳药、血药，往往用之。补中益气汤，逍遥散，皆用柴胡，取其和中，皆非解表”[5]。

柴胡在女科中的运用屡见不爽，在《伤寒杂病论》中有关以柴胡为君药的类方症状描述的条文共有32条，其中与女科相关病证如热入血室、产后郁冒及精神类疾病者占9.3%[6]。《傅青主女科》中柴胡运用比例亦偏高，如傅青主在调经过程中运用了14首方，其中温经摄血汤、定经汤、加味四物汤、宣郁通经汤、益经汤中均使用柴胡[7]。傅青主治疗带下亦用柴胡，其认为“白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷”，治疗上“宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上”，以完带汤、加味逍遥散主之[8]；又认为青带为“气欲上升，而湿下带青欲下降，两相牵掣，以停于中焦之间，而走于带脉，遂从阴器而出。其色青绿者，正以其乘肝木之气化也”，以逍遥散主之，名为解肝郁，实则有升清之效[9]。

现代中医经过千百年的临床淬炼，根据其炮制后特性：生用退热，醋炙疏肝兼引药归经，蜜炙升阳，酒炙行经，经验荟萃，拓宽了柴胡用药思路，其在女科中的应用也日趋明朗。

2 柴胡在女科中的应用

2.1 醋炙疏肝兼引药归经 取柴胡切片洗净后加入适量米醋搅拌均匀，小火焖浸，待米醋挥发后取出置于炒锅内炒至完全干燥，即为醋炙柴胡。柴胡醋炙后药物成分含量发生变化，其中柴胡多糖占比4.10%，柴胡皂苷占比1.34%，挥发油占0.61%[10]。醋炙柴胡具有引药归肝经，活血止痛，疏肝解郁，治胸胁痛之功效，于女科，则以疏肝解郁、引药归肝为用。

2.1.1 疏木气之实盛，散妇人之郁结 女子以肝为先天。“肝者，将军之官，谋虑出焉”，为刚脏，与胆互为表里，又为甲乙之脏，性喜条达宣畅；“肝体阴而用阳”，主藏血，贮存周身血液，主疏泄，调节分布血量，又有易怒、易亢、易化热的特点。而女性因体质因素加之客观原因，素忿懑抑郁，悲伤莫名，懊憹无状，不可言说，致气机郁滞，清浊不分，阴阳失调，相火刑金。辛金被贼，痞塞胸胁，戊土受虐，胀满腹胁，以其经气之结滞也。临床见之胸胁满闷胀痛，口苦咽干，郁郁寡欢，悲泣吁叹。在女科常见有乳腺疾病、产后抑郁、脏躁、不孕症等情志相关性疾病。而柴胡归于肝胆二经，其性轻清上浮，主升主散，升达胆气，胆气调达则十一脏从之宣化，故能发肝木之郁，散气滞之结，有如国医大师张志远选用《伤寒论》四逆散加味治疗肝气郁滞，痰瘀胶结之乳癖[11-12]；并有四逆散合甘麦大枣汤治疗妇人喜悲伤欲哭之脏躁[13]；或如《太平惠民和剂局方》柴胡配伍当归、白芍、白术等之逍遥散治疗肝郁血虚，脾失健运之产后抑郁[14]；或如《景岳全书》柴胡与香附、川芎、白芍同用之柴胡疏肝散治疗肝郁型不孕症[15]。上述病证经木郁则达之治，气机宣畅，清气上升，浊气下降，积滞之气消，阴阳平调，阴平阳秘，人乃精神。若迁延久治，则木气盛，心神不宁，愈感委屈，郁积于内，动荡于外，木气盛则击撞而痛生，火气盛则熏蒸而发热，如若爆发，则有星星之火可以燎原之势，此时宜清内郁之火而泄心肝之热，丹栀逍遥散主之。

2.1.2 抵肝经所过，引诸药至阴器 足厥阴肝经循行至上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹[16]。故乙肝之经病变，病及小腹或阴器，诸如慢性盆腔炎、带下病、及外阴诸症，药用之当俱引诸药下行之功。恰柴胡归经肝胆，醋炙后尤具引药归肝经之效，肝胆表里相同，乙木下陷而生热，凡诸淋浊泄利之类，皆有殊功。例如临床多应用柴胡配伍龙胆草、泽泻、车前子等为龙胆泻肝汤治疗湿热下注之慢性盆腔炎或外阴瘙痒等外阴诸症，方中柴胡一者具有升清阳之功，升脾胃之阳气，降湿浊之邪，二者舒畅肝经之气，调引诸药行至盆腔或外阴行治疗之用。或如傅青主之用柴胡治疗女子带下疾病，傅氏认为“白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷；青带者，以其乘肝木之气化也”[5]。故与疗白带之完带汤补脾胃之气，舒肝经之郁，以使木气不闭塞于地下，地气蒸腾上升；与疗青带之逍遥散以升清，解肝郁。

2.2 酒炙行经 取柴胡片洗净后加入适量黄酒，文火焖煮至黄酒挥发，置于大锅内小火翻炒至完全干燥，即为酒炙柴胡。酒炙后柴胡多糖占比5.12%，柴胡皂苷占比1.12%，挥发油占0.65%[10]。而其活血通络，散结调经之功有所长。女科执之，取其活血调经之用。

柴胡酒炙可消木气之壅塞，推陈致新。“夫人之所赖以生者，血与气耳”，女子其身以血为本，一生经、带、胎、产、乳的施行无不赖以气血的推动和濡养。假使肝疏泄失常，木气结塞，气血壅滞于中，郁而不散，甚而乙木下陷，延及冲任，冲任失司，招致月经不调、经行诸症、痛经等病证。《本草从新》称柴胡有“宣畅气血，散结调经”之功，酒炙后，活血散寒，调经散结之功尤甚，其疏郁滞以宣畅气机，泄邪气以推陈致新，上升乙木之轻清气，发散冲任之郁结邪，为治疗肝郁气结月经不调之要药。临床用之，适证加减，酌加活血化瘀、清泄郁热、滋阴补阳之品，犹如小柴胡汤酌加当归、川芎治疗肝郁气滞，瘀血阻窍之经期头痛[17]；并有月经后期经血阻滞以小柴胡汤酌加红花、牛膝、制香附、郁金等品为治[16]；肝经郁热之经行发热以小柴胡汤去姜、枣、参等温补药，加滋阴清热之药治疗[18]；经行紧张，木不疏土，脾失健运之女子原发性痛经亦以逍遥散为治[19]。临证施治，柴胡类方云云。

2.3 生用退热 柴胡采得后，拣去杂质，除去残茎，洗净泥沙捞出，润透后及时切片，随即晒干，即为生柴胡。生柴胡中柴胡多糖占比8.67%，柴胡皂苷占比1.53%，挥发油占0.38%[10]。生用解表退热，消炎止痛之力为女科用之所倚。

2.3.1 清相火之蒸热——解表退热 少阳之经，居表阳里阴之中，行于半表半里之介，表阳郁于内，蒸腾而热，里阴又裹束为寒，则热来而寒往；里阴乘于外，则闭塞为寒，内阳又鼓发为热，则热往而寒来。表阳里阴各居其半，均势相争，胜负循环，则往来寒热。以甲木而克戊土，克戊土而刑辛金，为少阳之病逆行也[20]。柴胡入少阳之经，清相火之烦蒸，疏木气之结塞，奏效最捷。缘少阳之性，逆行则壅迫而暴烈，顺行则松畅而和平，柴胡清泻而疏通之，经气冲和，则反逆为顺而下行也。女子七七之年，任脉虚，天癸竭，地道不通，是逢经水断续之时，肝肾亏虚，冲任枯竭，出现情绪烦躁，潮热、盗汗、心悸失眠等围绝经期诸多症状，有学者[21]认为，此为邪犯少阳，枢机不利之证，与小柴胡汤加减和解少阳。皆为此理。

2.3.2 清血室之郁热——消炎止痛 发于女科之病，经期感冒血窦正开，血海空虚，妊娠期血海下聚以养胎元，邪气留恋不解，最易热入血室，或以产后营血虚滞不慎感染毒邪，出现产后发热、产后头痛等产后诸症，此时与小柴胡汤加味和解枢机，调理气血最为适宜。故黄元御《长沙药解》道：“治妇人中风，经水适断，热入血室，寒热如疟，发作有时者，以经水适断，血室方虚，少阳经热，传于厥阴，而入血室……肝胆同气，柴芩清少阳经中之热，亦即清厥阴血室之热也”[22]。

2.4 蜜炙升阳 将柴胡洗净切片，取炼蜜少许开水冲开，二者共同置于砂锅中，文火焖煮，而后取出置于炒制锅内，翻炒至柴胡不粘手为度，即为蜜炙柴胡。柴胡经蜜炙后，柴胡多糖占比6.21%，柴胡皂苷占比2.04%，挥发油占0.78%[10]。蜜炙柴胡女科取之补脾益气，升阳举陷之力。

2.4.1 举陷升清，拨云散雾 李中梓在《雷公炮制药性解》中道：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行，以泻三焦火，补中益气汤用之，亦以其能提肝气之陷者，由左而升也。”[4]柴胡以其轻清萧散，甚与肝胆之郁热相宜。热退郁消，自复升降之旧，故既降少阳之逆，亦升厥阴之陷[23]。可用于治疗女子中气无权，气虚下陷所致诸多病症，取其举陷升清之功。又女子素性抑郁，肝木之脏郁郁不能畅达，气机失调，肝木克土，肝气不降，脾气不升，升清降浊之力不达，脏器下坠，或犹如雾气笼罩昏昏欲睡之势。如阴垂、阴挺等气虚下陷所致病症，以补中益气汤主之。肝木之气顺达，则脾气升清之功复如，人则精神，如旭日之拨云散雾。是故甲乙者，东方生物之始，方中以升麻、柴胡为佐，以升甲胆乙肝之清阳气，人与天地相参，天地之气升，则万物生，天地之气降，则万物死，甲乙之气升，则木、火、土、金、水次第而生生。柴胡之用，法象乎天地之升生矣。

3 柴胡的现代药理学研究

现代药理学研究[24]证明柴胡具有多种药理活性，抗炎作用、抗癌作用、抗病毒作用、解热作用、抗菌作用、保肝作用、免疫调节作用、自噬作用。其在妇科相关病证方面的作用体现为传统医学中柴胡运用于妇科临床提供了可靠研究基础。但目前其治疗妇科相关病证的直接作用机制尚不明确，研究[25]表明竹叶柴胡中挥发油类成分具有较强的抗氧化活性，且其能抑制引起炎症产生的前列腺E2和环氧化酶，抗炎具有多成分、多靶点、多通路的作用特点；柴胡皂苷类成分具有镇痛、镇静等作用；甲醇和二氯甲烷提取物均有显著的抗菌活性。Jonathan等[26]通过实验得出竹叶柴胡乙醇提取物能显著增加子宫质量，增加雌激素样水平，从而推测竹叶柴胡具有较强的雌激素样活性。

柴胡经不同方法炮制后，其中生物活性成分含量发生变化，实验[27]表明，柴胡中有效成分柴胡皂苷a含量：麸炒>生品>醋炙>酒炙>鳖血炙，柴胡皂苷d含量：生品>麸炒>醋炙>酒炙>鳖血炙，导致其入药功效各有所长。但是这些化合物及其药理作用的系统性数据不足。因此，将来必须加紧探索柴胡的药理作用和可能的分子机制。

而对于柴胡类复方的作用机制研究，有研究[28]表明柴胡疏肝散的疏肝解郁作用通过多成分、多途径、多靶点来实现。但因其药味繁多，各种药物之间的相互影响以及煎服方法的多样性，缺乏从微观角度把柴胡疏肝散与肝郁证有机相连的科学研究及缺乏大样本、规范化研究和临床前瞻性研究。目前研究也存在着许多困难，后续还需进一步探索。

4 讨论

4.1 总结柴胡炮制功用 柴胡是中草药历史上最重要的药味之一，其炮制方法多样，功用繁多，为其在妇科中的应用奠定基础。醋炙柴胡疏肝解郁，调达情绪，有抗抑郁之功，下可达盆腔及外阴之所，引药至病所；酒炙柴胡最具散结消积之功，可行血中之气滞，反之亦然，因其通行十二经之气血，可推陈致新，具散寒调经之用；生用柴胡可和解半表半里之少阳邪气，亦可清血室郁热，具有解表退热，消炎止痛的作用；蜜炙柴胡能疏肝健脾，脾气健运则清气升，清气升则下陷举。

4.2 防“柴胡劫肝阴”之弊 柴胡其性升散，古人有“柴胡劫肝阴”之说。肝藏血，而女子以血为用，故临床用于女科，为避免劫肝阴之嫌，需注意辨证准确，用量及配伍精准。辨证用之，阴虚阳亢、肝风内动、阴虚火旺及气机上逆者忌用或慎用，因其性上升外散，有发汗竭阴液之伤，有气机逆乱之弊。剂量而言，柴胡小剂量(6 g或以内)升清，中剂量(6～30 g之间)和中、解郁，大剂量(大于30 g)则发表，也能竭肝阴[6]。配伍用之，小柴胡汤用之配黄芩，和解少阳兼补正气；大柴胡汤配白芍，和解柔肝，疏表达邪，升阳益木；逍遥散配白术、白芍，血充则肝柔，补肝体而助肝用；龙胆泻肝汤配生地，泻中有补，利中有滋，降中寓升。以上配伍皆能抑制柴胡疏泄太过，误劫肝阴，而补中益气汤与黄芪、甘草之品缓之。

“善用药者，不废准绳，亦不囿于准绳”，柴胡女科之用，必当灵活变通，意气相守，辨证以精，佐使定分，端其宜忌，不可泥于古法，亦不可守古不行，管中窥豹，以传承，予创新。