金实教授治疗干燥综合征临证经验

郁 佑 陈剑梅 钱 先

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

南京中医药大学金实教授系全国名老中医、国务院特殊津贴专家，是全国老中医药专家学术继承指导老师，长期从事医学教研工作，擅长于疑难杂症的治疗。金实教授根据中医基础理论及50年来的临床工作，在治疗干燥综合征方面有独特的遣方用药经验。

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种侵犯外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，目前考虑SS与遗传、内分泌、感染等因素相关，起病隐匿[1-2]。西医现主要通过人工泪液、匹罗卡品等局部对症治疗以及激素、羟氯喹等系统性治疗来缓解患者临床的不适、控制该病进一步对人体的破坏。金实教授通过临床观察，认为该法易出现不良反应，而中医在对于本病的症状缓解以及生活质量方面改善有一定的优势。金实教授认为本病属于中医学“燥证”范畴，故从其病因病机、治法方药，将治疗SS的临床经验概括如下。

1 病因病机

《内经》最早对燥证进行记载和论述，《素问·阴阳应象大论》初步阐明了燥证的致病特点“燥胜则干”，后来历代医家对于燥证的病因病机众说纷纭，古语云：“邪气所凑，其气必虚。”金实教授认为究其根本，不外乎外感与内伤两类，而阴虚为本，燥热为标，外因多为诱发加重因素，风、寒、暑、湿、燥、热(火)六淫均可成致病因素，但人体受邪气侵扰并不一定发病，金实教授认为燥证的发病基础与先天禀赋相关，王启迪等[3]通过全外显子测序研究首次发现IFIH1和SIDT1可能是燥证的相关发病基因。燥证患者素体阴虚、津液亏少，无法濡养肌肤孔窍；或素体阳虚、运化水液失职，津液无以散布。

《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”说明了人体津液的生成、输布和排泄与肺、脾、胃、肾、膀胱等脏腑功能相关。金实教授认为燥证病位在肺、胃、肝、肾，以肺为主，病因关键是肺不布津、脉络滞涩，主要病机是肺失宣布、阴虚络滞。一般而言，在燥证初期，病程短，病势浅，脏腑损害较轻，病在肺胃，以上焦燥证为主，表现出口眼鼻干燥、皮肤干燥等；燥证日久，病程迁延，多脏腑损伤，病情涉及肺胃与下焦肝肾，如以中焦、下焦病变为主，表现为大便秘结难解、夜尿频数、乏力等，肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚，津液耗损日益加重，煎熬津液，津凝成痰，脉络涩滞，痰淤互阻，可见颈部痰核、腮腺硬肿，甚则气阴两虚，表现倦怠乏力、少气懒言、五心烦热、形体干瘦等，或阴损及阳，阴阳俱虚，可见面色苍白、头晕耳鸣、腰膝酸软等虚弱之象。

2 治法方药

金实教授根据多年临床经验，将燥证主要归纳为燥毒内盛证、阴虚内热证、阴虚络滞证、津血不足证、肝肾亏虚证、气阴两虚证和阴阳两虚证。金实教授研读经典，根据《素问·至真要大论》“燥者濡之”以及临床辨证论治经验，指出燥证的治疗原则，当以滋阴润燥、宣肺布津。

2.1 初期滋阴润燥，中晚期滋补肝肾 初期病在肺胃，肺宣降功能失调，津液输布失常，主要见燥毒内盛证和阴虚内热证，主要表现为口渴多饮，口疮频作，目涩难忍，鼻咽干燥，尿赤便干，舌红无苔或少苔、焦躁起刺，脉细数。金实教授根据燥证此期的临床表现，推崇滋阴润燥，自创增液布津汤。药用南沙参、北沙参、天麦冬、甘草、山楂、白芍、乌梅、黄芩、连翘、金银花等。南北沙参、天麦冬等甘寒生津之品，滋阴润燥，配伍乌梅、山楂、白芍、甘草等酸甘化阴之药，以增液布津，佐以黄芩、连翘、金银花等清热解毒。金实教授临床上常用沙参、麦冬药对滋阴生津，此药对源于沙参麦冬汤，出自《温病条辨》，二味皆性甘微寒，乃养阴生津佳品，可清养肺胃，相须配对，肺胃同治，养阴生津力强，沙参、麦冬中富含的多糖、糖苷、皂苷等，对于调节免疫具有较好效果[4-5]。燥痹久则累及肝肾，多见于疾病中晚期，多系统、多器官损伤，金实教授指出此时不可局限于宣肺布津，在此基本治疗上以滋补肝肾为主，鲁璐等[6]总结金实教授常用六味地黄丸加减，“三补三泻”，金实教授认为“三补”，一可直接补益肝肾，二体现乙癸同源，三先天后天同补，共奏滋补肝肾之功效。

2.2 阴虚络滞贯穿全程，强调治以宣肺布津 如喻嘉言在《秋燥论》所曰：“此《内经》治燥淫之旨，可赞一辞者也……兹并入燥门，细商良治，学人精心求之，罔不获矣。若但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免涉于粗疏。”金实教授指出燥证虽是阴虚，然临床以滋阴润燥为法，临床表现未得到明显缓解，乃是人体之络涩滞，道路不通，津液无法按常路濡养全身五脏六腑、四肢九窍，故表现阴液相对不足之状态。在临床实践中阴虚络滞证最为常见，主要表现为口干欲饮不欲咽，双目干涩刺痛，或肌肤不荣脱屑，或腮腺硬肿，或皮肤出现瘀点瘀斑，或四肢关节肿痛明显，舌质暗红或有紫点紫斑，脉弦细或细涩。故金实教授提倡宣肺布津，不仅滋养既耗之阴津，尚可利于未耗损之阴津运行输布。金实教授创立生津颗粒，选用紫苑、桔梗以宣肺布津；路路通、赤芍、桃仁等通络化滞，共奏宣肺布津、通络行滞、养阴润燥之功。金实教授善用紫苑、甘草药对宣肺布津，肺主宣发肃降，以畅为顺，金实教授认为燥邪伤肺，影响肺气之宣发，肺气涩滞，燥证愈显，临床上常加宣肺布津之品，紫苑柔润有余，既能开泄肺郁，亦可宣通壅滞，疏理肺家气血，甘草味甘，具有益气补中、祛痰止咳、调和诸药之功效，二者配伍同入肺经，肺主气之功能显著，全身气机条畅，津液得以布散，此药对宣肺而不伤阴，在滋阴润燥的基础上，调节津液水液之通道，鼓舞人体一身之津液布散，润泽口眼、肌肤、肌肉、骨骼、关节等清窍。金实教授认为络脉是人体气血津液的微小通道，是人体脏腑气血津液疾病的病理基础，古语有“久病入络”，络脉不通，则气血津液不可寻道而行，金实教授活用路路通—威灵仙药对，常在方中加入此药对通络疏津，使脉络通而不滞，气血津液布散周身。

燥邪日久，灼伤津血而成瘀，瘀血阻滞气机，则水津不得随气上升，燥象明显，因此，金实教授指出，肺络瘀滞在燥证发病中起着重要作用，遣方用药中则在滋阴润燥的基础上，注重活血通络，可用川芎、赤芍活血通津，赤芍苦寒，清热凉血化瘀，川芎辛温，血中气药，活血行气止痛，有研究[7]表明川芎、赤芍单用和配伍均可显著改善血瘀证大鼠的血液流变性、降低血液黏度及抑制血小板聚集，二药配对，往往活血化瘀力强。

3 典型医案

患者高某，女，54岁， 2020年4月7日初诊。主诉：口干眼干20余年。患者20余年前无明显诱因而出现口干咽干，频频饮水，眼干不适，泪液较少，灼热而痒，无口溃、阴溃，无关节肿痛，2002年外院行唇腺组织活检符合慢性炎症细胞浸润IV级，诊断为干燥综合征，先后与甲氨蝶呤10mg(每周1次)、强的松10mg(每天1次)、纷乐0.2g(每天2次)等药物控制病情，口眼不适无明显改善。刻下：口干咽干，频繁饮水，干食难下，需汤水冲服，眼睛干涩，瞬目频繁，时有刺痛不适，鼻腔干燥，有燥热感，面部烘热不适，小皮疹，咽痒咳痰不爽，纳馨寐安，大便质干，1～2日1行，小便正常，已绝经。苔薄黄腻，少津，舌红，脉细弦。

辅助检查：血常规、肝肾功能正常，血沉60 mm/h；Schirmer试验：左：3 mm/5 min，右：4 mm/5 min；唾液流率0.8 mL/15 min。

西医诊断：干燥综合征(舍格伦)；中医诊断：燥痹(阴虚燥热证)。治法：滋阴润燥，宣肺通络布津。

处方：蜜紫苑10 g，南沙参15 g，枸杞子10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，黄芩15 g，焦栀子5 g，连翘15 g，谷精草15 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，钩藤20 g(后下)，煅石决明30 g，川牛膝10 g，炒蒺藜15 g，生甘草5 g。21付，每日1剂，每日2次，水煎。嘱患者停甲氨蝶呤片，强的松减量至7.5 mg(每天1次)、纷乐(每天2次)口服。

2020年4月28日复诊，诉药后面部皮疹、烘热较前好转，口干眼干改善，咽痒，咳嗽，痰咯不爽，舌脉同前。Schirmer试验：左：6 mm/5 min，右：4 mm/5 min；唾液流率1.2 mL/15 min。辅助检查：血常规、肝肾功能正常；血沉52 mm/h。处方：原方焦栀子改10 g，加桔梗10 g。21付，每日1剂，每日2次，水煎。后患者定期复诊，病情平稳，口干眼干较前缓解，平素焦虑状态、面部烘热较前改善，生活质量明显得到提高。

按：患者以“口干眼干20年余”为主诉，四诊合参当属中医“燥痹”范畴，辨证为阴虚燥热证，治拟滋阴润燥，宣肺通络布津。方中紫菀为君药，宣肺布津通络；南沙参、北沙参、麦冬为臣药，养阴润肺；牡丹皮、黄芩、栀子、连翘为佐使药，清热通络，甘草调和诸药。患者素体阴虚，已绝经，加之燥证日久，累及下焦肝肾，肝肾亏虚，牛膝引药下行，辅以枸杞子、谷精草、生地黄、炒蒺藜、钩藤、石决明滋补肝肾之阴、清肝息风，全方配伍严谨，临床疗效佳。

4 体会

金实教授认为本病属于本虚标实之证，疾病初期，病情轻浅，当以滋阴润燥，常用自创增液布津汤；久病则及肝肾，注重滋补肝肾，常以经典六味地黄丸加减；临证多见阴虚络滞贯穿全程，由此创立生津颗粒强调宣肺布津。金实教授善用沙参、麦冬滋阴生津，紫苑、甘草宣肺布津，路路通、威灵仙通络疏津以及川芎、赤芍活血通津等，同时嘱患者注意饮食起居，忌辛辣刺激之品，使干燥诸证得以缓解。