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李延萍主任医师治疗失眠的临证经验

2022-12-28尚存芸李延萍

中国民族民间医药 2022年3期
关键词:安神主任医师患者

尚存芸 张 莹 李延萍△

1.湖南中医药大学 湖南 长沙 410208;2.重庆市中医院 重庆 江北 400021

睡眠是人类生活中重要的组成部分,优质的睡眠可以保证机体的生理功能正常和稳定[1]。失眠是临床常见的症状,通常表现为入睡困难、睡中易醒、睡中早醒、睡中多梦、醒后再难复睡、甚至彻夜不眠并兼有日间功能障碍[2]。当睡眠的伊始与持续出现障碍,睡眠周长与质量不能够满足正常生理及社会功能时,失眠便成为困扰机体的一种疾病,我国约有近一半的人群存在不同程度的睡眠问题[3]。

重庆市名中医李延萍长期从事中医药防治人群亚健康慢病管理,为硕士研究生导师、重庆市名中医,师从已故重庆市名中医李松龄,善于勤求古训,集众家之长,经时相合,临床治疗失眠经验丰富,效果显著。现将李延萍主任中医师治疗失眠经验总结如下。

1 中医病名

关于失眠,早在殷墟甲骨文中就有“寐”“寝”“梦”的记载,随着时代的发展,在《难经》《黄帝内经》《伤寒论》等诸多中医经典古籍中也有记录。其中有“不寐”“目不瞑”“不得卧”“少睡”“无眠”等均是关于失眠的记载[4]。

2 病因病机

李延萍主任医师认为,失眠是在多因素复合影响下发生的,多与外感六淫、情志过极、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等因素相关。失眠虽然病因繁多,但究其病机变化,不外乎脏腑阴阳失调,虚者不养,实者受扰。《灵枢·口问》云:“阳气尽,阴气盛,则目瞑。阴气尽而阳气盛,则寤矣。”[5]李延萍主任医师认为脾化生水谷,上奉于心,受藏于肝,充养肾精,可使心神得养,肝体柔和,肾精滋养。上焦心火为阳,下焦肾水为阴,阴阳互为之根,上焦阳气能下降潜藏,与下焦阴气相合,故而人能入睡;相火内守,得心阳相助,则能熟睡;卫阳上升,得肾精相济,则能寤然。当脏腑之气有升无降,阳不入阴,阴不敛阳就会出现失眠。

3 以症为纲,分脏论治

李延萍主任医师在治疗失眠中发现,患者多以某一特定表现就医,其中难以入睡、眠浅易醒、睡中多梦、易醒或醒后再难入睡、甚至彻夜不眠等为临床常见症状。故在治疗中常以“主诉”为纲,抓其主要症状,分脏论治,然后辩寒热虚实,加以施治,从而可对症下药,受益良多。

3.1 入睡困难 李延萍主任医师认为以入睡困难为主要症状的患者,其发病多与肝相关。《灵枢·本神》言“肝藏血,血舍魂”,魂寄于血,血藏于肝,魂能收舍,人可入眠。而多数入睡困难的人群多集中在子时足少阳胆经循行的时间段,即23点至次日凌晨1点之间,而胆附于肝,互为表里,相互为用[6]。对于入睡困难型患者,李延萍主任医师在临证中结合子午流注理论,从肝论治,分清虚实,肝血虚而不得眠者多以酸枣仁汤为基础方加减,辅以桂枝、白芍养阴柔肝;肝旺不得眠者多以龙胆泻肝汤为基础方加减,加以龙骨、牡蛎降逆平肝,肝郁不能眠者多以逍遥散为基础方加减,以凌霄花、合欢花、玫瑰花三者组成药对以理气疏肝。

3.2 睡中易醒 《素问·逆调论》云“胃不和则卧不安”,认为失眠与脾胃关系密切[7]。脾胃为中焦枢纽,气血生化之源,可使清阳得升,浊阴得降,气机调和,外邪无凑。脾气调达,一方面,可使卫气行于阳,入于阴;另一方面,可使营血得于养,敛于阳;神即安和,故而得卧。然脾气升降失职,意不安舍于脾,或化源不足,血不充养于心,脾意与心神不安,阴阳嘈杂,故见梦中易醒。病程日久,脾虚失运,兼见痰浊内生,痰为水邪,心火畏水,故可见易惊。李延萍主任医师凡见易醒兼见心悸健忘者,常以归脾汤为基方,同时运用茯苓、茯神之药对加强健脾安神之功,若病情较为严重,常合用安神定志丸益气镇惊;而对于痰浊扰心者,多在温胆汤上化裁,以痞满、纳差、便溏等痰浊较重者常常加入薏苡仁、石菖蒲化痰宁神,以痞满、口苦、心烦等痰火较重者则多加入黄芩、茵陈清热化痰。

3.3 睡中多梦 《灵枢·淫邪发梦》中言:“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。”认为梦的产生的机制是“魂魄飞扬”[8]。心卧则梦,当心神失其所主,魂魄失于制约,人体会产生超出正常神志活动的意识,表现为梦。故而李延萍主任医师认为当心肾不宁,神失所主之时,就会表现为多梦,其病机常常为阴盛阳虚。在治疗上,多选用天王补心丹加减,并根据梦境的不同,择选药物。对于梦中易怒者,配以柴胡、白芍等调肝;对于梦中易惊、易恐者,加重柏子仁用量,酌情加入赭石、龙齿等重镇安神药;对于梦中身重不举者,合以半夏秫米汤以理脾安神。

3.4 彻夜不眠 对于失眠病情较重,甚至彻夜不眠的患者,李延萍主任医师认为病位多在心肾。正如陈士铎在《辨证录》提出“人有昼夜不能寐,心甚烦躁,此心肾不相交耳”的观点。心阳不能下通于肾,肾水失温;肾阴又不能上济于心,心火亢盛,阳不入阴,阴不敛阳,则夜不能寐。李延萍主任医师治疗此类患者,常常在交泰丸基础上加入远志,取其补心益肾,通窍安神之功。对于脉必微细者,多合用黄连阿胶汤化裁,该类患者常常表现为五心烦热、潮热盗汗等阴虚症状;而对于以情绪低落、躯体感觉异常者,多用柴胡加龙骨牡蛎汤或柴芍龙牡汤加减。此外,对于彻夜不眠或病程日久的患者,李延萍主任医师认为其多伴有血瘀之证,临床善用川芎、丹参等药物以活血化瘀,达到气血调和的目的。

4 典型病例

病例1:冯某,男,37岁,2020年7月7日初诊,患者诉眠差10余年,间断口服右佐匹克隆片助眠,眠浅易醒,多梦,伴有多汗、乏力,易疲倦,平素性格急躁,纳可,偶有便溏,尿黄;舌红,苔黄腻,脉沉细。既往低血糖、心动过缓病史,半年前行胆囊结石取出术。中医辨证:不寐(痰火内扰,心神不安证)。治以清热化痰,健脾养心安神。方选温胆汤合酸枣仁汤加减,处方如下:竹茹10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,茯苓30 g,枳壳10 g,炙甘草6 g,酸枣仁20 g,知母6 g,川芎6 g,薏苡仁20 g,山药30 g,柴胡10 g,黄芩10 g,肉桂6 g。上药水煎服,每日分温三服,口服7剂。2021年7月14日二诊,诉易醒多梦、疲倦感好转,汗出减少,伴口苦,舌脉同前,较前方去炙甘草加入甘草6 g、茵陈10 g,薏苡仁加量至30 g,再进7剂。2020年9月29日三诊,患者诉失眠好转后,无汗出,自行停药2月余,症状反复,见舌红,胖大,苔黄腻,脉沉细,较二诊方加入牡蛎20 g,合欢花10 g,嘱患者按时就诊,调理月余,诸证皆愈。

按语:本案以“眠浅、易醒、多梦”为主症,多责之于心、脾两脏,且伴舌红、苔黄腻、多汗等痰热内蕴之象,疲倦、乏力、便溏为脾虚之佐证,故而可辩证为痰热内扰,心神不安证。方选温胆汤合酸枣仁汤以清热除烦,养血安神。方中重用酸枣仁入心肝两经,取其甘平之性以安神助眠,薏苡仁一则健脾,二则利小便以除湿化痰,两仁合用以安心脾。黄芩可清上焦之热,燥中焦之湿,与柴胡相用,兼可清少阳之热;知母滋阴清热,竹茹清热豁痰,陈皮、枳壳行气化痰,半夏、茯苓健脾除痰,川芎可疏其血气。诸药合用,共清痰热,以安心脾,兼养肝血,辅以化瘀,令其气血调达,而致和平,仅用七剂,疗效显著。二诊加入茵陈以加强清热利湿之功,恐炙甘草温补燥热,故而易甘草以清热。然患者病程日久,非几剂可愈,故需以月为期。但患者自行停药,乃致症状反复,加入牡蛎质重安神,以求效速。患者平素性急,以合欢蠲忿,解郁安神。后遵嘱复诊,继服此方调理,可彻夜安睡,诸病皆愈。

病例2:王某,女,33岁,2020年9月30日初诊,患者诉失眠1月余,主要表现为入睡困难、睡中易醒,时有多梦,伴有气短、乏力、口干欲饮;易焦虑,便溏,小便调。月经周期规律,量一般,有血块,经前乳房胀痛。舌暗红,苔黄腻,脉沉细。中医辨证:不寐(肝郁脾虚证)。治以疏肝解郁,健脾安神。方选归脾汤加减,处方如下:太子参30 g,黄芪25 g,白术5 g,茯苓15 g,茯神15 g,薄荷6 g,当归15 g,柴胡6 g,甘草6 g,白芍10 g,升麻6 g,益母草15 g,仙鹤草25 g,合欢花12 g,玫瑰花12 g,凌霄花12 g。上药水煎服,每日分温三服,口服7剂。2020年10月12日二诊,患者诉多梦次数减少、入睡较困难,然偶有睡中易惊,气短乏力、口干欲饮明显好转,舌质暗红,苔薄黄腻,脉沉细。较前方加入远志5 g,石菖蒲10 g,再进14剂,入夜寐安。

按语:《血证论》云:“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则返于肝。”患者平素情志易于不遂,肝气常失于调达,气郁而致魂不入体,故而可见入睡困难;肝木易克脾土,脾伤升降失职、运化不利,意不安舍于脾,故而见梦中易醒,伴见气短乏力、便溏。选用疏肝解郁、健脾养血之逍遥散,以凌霄花、合欢花、玫瑰花三药加强疏肝解郁之功,参、芪、术、草补益脾土,取归脾之意,脾土不升多赖之于肝木不达,加一味升麻畅升木气,脾土自愈。诸药合用,肝脾同调,对证下药,诸症且轻。二诊出现易惊之象,为脾虚失运,痰浊内生,痰为水邪,心火畏水所致,故而较前方加入石菖蒲、远志以化痰宁神;连服数剂后可安然入睡。

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