互联网+多元联动护理对胆囊术后留置T管患者居家延续护理干预

李霞 袁玉娟 牟文莲 毕愉苗

由于近年我国胆囊疾病发病率及检出率呈逐年升高趋势[1-2]，部分患者因营养不良、高龄、结石残余等因素，术后往往需要携T管出院，T管留置时间一般为2个月左右,病情复杂者甚至长达3~6个月[3]。居家期间若管道护理不当易导致脱管、堵管，甚至腹膜炎等并发症，直接影响患者预后[4]。目前，T管维护仍以返院为主[5-7]，已分别采用移动健康教育平台、医院联合社区的延续护理对带T管出院患者实施居家护理[8-11]。我院对带T管出院患者应用互联网+医院-家庭-社区为一体的多元联动延续护理干预模式，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020年8月—2021年8月胆囊相关疾病术后留置T管出院患者64例为研究对象，纳入条件：术后留置T管拟出院患者；年龄大于18岁；无精神类疾病，可正常沟通；自愿参与，本人签署知情同意书；本市居民；能独立使用微信等通讯软件。排除条件：心、肺、肝、脑、肾等重要脏器功能异常；精神疾病者；有言语及听力障碍、意识障碍者。将患者按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组32例。观察组中男14例，女18例；年龄23~81岁，平均52.31±12.37岁；诊断：胆囊结石伴胆囊炎急性发作11例，胆囊结石伴胆囊炎慢性发作11例，胆囊结石8例，胆总管结石2例；带管时间63~188 d，平均128.75±48.38 d。对照组中男16例，女16例；年龄27~77岁，平均53.94±12.07岁；诊断：胆囊结石伴胆囊炎急性发作14例，胆囊结石伴胆囊炎慢性发作10例，胆囊结石5例，胆总管结石3例；带管时间74~188 d，平均130.71±49.73 d。两组患者上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规的出院健康指导，包括如下措施：①电话随访，向患者介绍出院后管道及居家饮食、运动方式等自我照护内容，要求患者在出院1个月、3个月、6个月后到普外科门诊进行管道维护；②告知患者及家属带T管出院可能出现的并发症及常见应急处理；③对患者及家属所关心的病情预后等问题进行客观评价；④患者返院进行管道维护或拔管时，由小组专职护士记录返院时带管情况。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，实施互联网+多元联动干预模式（医院-社区-家庭），具体实施如下。

1.2.2.1 成立干预工作团队 建立互联网+医院-社区-家庭的胆囊术后带T管出院患者维护小组，成员10名，包括2名网络工程师，均具有5年以上工作经验，负责网络信息平台搭建及信息维护；2名副主任医师、 1名护士长、5名普通护士。形成以信息化为依托，以网络传递为途径的医院-社区-家庭多元联动干预模式。本项目经过前期培训，团队成员具有良好的沟通协调能力，网络工程师负责与软件开发公司对接，实施互联网平台的开发与维护；医生负责在线答疑；护士长负责组织协调、资源调配、统筹规划、任务分配，并从管理角度进行质量控制[12]；5名普外科护士中有1名学历为护理专业硕士研究生，负责数据收集、录入、统计，其余 4名护士负责指导患者使用互联网平台，定期拍摄、制作、上传T管维护相关视频，定期为患者推送信息，组织患者在微信群互动交流。

1.2.2.2 构建带T管出院患者维护平台 该平台分为医护端和患者端。

（1）医护端平台：使用实名制注册，手机和电脑均可登录使用，涵盖患者入组、健康指导、医患互动三大模块。①患者入组。验证申请注册的患者信息，并根据随机分组结果各自入组。②健康指导。由小组成员将T管居家护理知识通过图片、文字、视频等形式，定期推送至平台，供患者查阅。③医患互动。由专人负责解答患者T管维护、并发症方面的疑惑，实现线上实时互动。

（2）患者端平台：以患者需求为导向，强调连续性的居家照护模式，包括6大模块，①患者档案。为患者建立个体化健康档案，包括姓名、年龄、手术方式、置管时间、出院时间。②患者中心。记录患者至定点社区医院进行导管维护及导管拔除等情况。③服务预约。为患者提供一对一预约服务，解答患者疑惑。④健康知识。患者可查看定期推送的居家T管维护知识。⑤医患互动。患者就出现的导管并发症及疑惑可通过文字、图片、视频等方式预约服务或留言，形成与医务人员的互动。⑥服务评价。患者对平台运行及医务人员给予的健康指导进行评价，督促平台运行模式不断完善，医务人员能够提供更全面，且具有人性化的服务[13]。

1.2.2.3 基于区域网络实现多元联动 ①将重庆主城9区分别划分为9组，并在各区中综合选择1家定点社区医院，形成区域化互联网结构。②由小组成员与各定点社区医院骨干人员形成对接，其中社区护理骨干人员应为外科专业，具有管道管理经验，且具有3年及以上工作经历，沟通能力及协调能力良好。③由我院牵头完成对社区人员的理论培训、操作培训、平台使用培训，理论培训包括疾病治疗方法、管理防护知识、并发症观察与处理等，操作培训采用线上教学的方式，包括观看图片、视频，采用仿真模拟人等进行实际操作，所有培训完成后须进行培训考核，合格者颁发合格证书。④患者至就近的社区医院进行管道维护后，由社区护理人员及时记录维护现状信息，并上传至平台共享。⑤患者或家属每天记录管道是否滑脱、是否出现并发症、引流液的量、形状、颜色等，并及时上传至平台。

1.3 观察指标

（1）自我护理能力：采用自我护理能力测定量表（ESCA）[14]进行评分，包括健康知识水平、自我护理技能、自护责任感、自我概念4个维度,共43个条目，采用5分制评分，其中第3、6、10、16、19、22、25、28、32、34、39 条为反向评分,总得分范围0~172分,得分越高,表明自我护理能力越强。自我护理能力水平分为3个等级：低等水平<57分、中等水平57~114分和高等水平>114分。其内容效度1.0,Cronbach’sα系数0.90。

（2）不良事件发生率:包括脱管、堵管、胆汁漏、胆汁性腹膜炎等不良事件。

1.4 资料收集方法

本研究采用问卷星线上端收集数据资料，确定研究对象后，首先由课题组成员向调查对象解释本次发放问卷的目的、意义、问卷调查内容及填写问卷的方法，征得其知情同意后发放问卷链接或问卷星二维码，问卷调查采用匿名的方式，调查对象可通过计算机、手机等智能端在线填写电子调查问卷。本次调查共发放问卷64份，由两人核对回收问卷内容及完整度，剔除缺项、错误作答、同一智能终端多次提交调查问卷等，回收有效问卷64份，有效率为100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我护理能力得分比较

干预前，两组患者自我护理能力得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后1个月，观察组自我护理能力得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 干预前后两组患者自我护理能力得分比较（分）

2.2 两组患者T管不良事件发生率比较

观察组T管不良事件发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者T管不良事件发生率比较

3 讨论

腹腔镜下胆囊切除或探查并T管引流是外科临床常见术式，T管引流具有降低胆道内压力、预防胆汁漏发生、防止感染扩散等优点，同时存在增加患者不适、留置时间长而引起逆行感染、T管脱落后造成胆汁性腹膜炎等缺点[15]。延续护理是确保患者从医院到家庭过渡的一种护理模式，避免出现干预脱节，可采用线上线下结合的方式，提供疾病相关的专业指导[16]，帮助患者获取多渠道的居家护理知识，以提升其自我护理能力，同时可有效节约医疗资源,提高患者满意度，缓解家庭及社会的经济压力[17-18]。本研究采用互联网+多元联动干预模式对带T管出院患者进行居家延续护理干预，调查其自我护理能力、不良事件发生率，能为临床实践提供参考依据。

3.1 互联网+多元联动干预模式能提升患者自我护理能力

自我护理能力是指患者维持个人健康的能力，增强自我护理能力水平对消除患者负面情绪及提升生活品质具有重要意义[19]。学者徐晓平[20]的研究结果表明，基于微信平台的知信行健康教育，可提高带T管出院患者的管道相关知识水平和自我护理能力。本研究采用互联网平台，结合医院-社区-家庭实施居家延续护理模式，患者可在互联网平台通过视频、图片、文字等形式查看T管维护的相关知识，同时课题组成员负责一对一答疑，解答患者疑虑，纠正患者错误思维及行为方式，有效提升了患者的自我护理能力，干预后1个月，观察组自我护理能力评分高于对照组，和上述结果相符，表明互联网+多元联动居家护理干预模式优于传统干预模式。

3.2 互联网+多元联动干预模式能有效降低不良事件发生率

本研究由专人负责解答患者T管维护、并发症方面的疑惑，患者至就近社区进行导管维护，增加了医院-社区-家庭之间的黏性[21]，观察组T管不良事件发生率低于对照组，这与患者在居家期间，可及时利用互联网平台获取T管维护的相关知识，导管自我维护能力得以提升，以及就近至社区医院及时进行导管维护，降低了不良事件发生率有关。

4 小结

互联网+多元联动干预模式的构建，有效解决带T管出院患者的延续照护问题，至社区医院进行导管维护及拔除，为患者提供综合、连续及全方位的照护，提高了患者自我护理能力，减少并发症发生，缩短带管时间，并为我国实施区域网络延续护理模式提供参考依据。目前，我国大部分术后患者仍未主动接受基于“互联网+”实施延续性护理，医务工作者还需进一步调动患者的自我管理积极性。在今后的研究中，应增大样本量，进一步探讨影响该模式应用的因素及应用效果，旨在将“互联网+”的延续护理管理模式进一步应用至出院患者及慢性病患者[22]。因本研究样本量较小，后期需加大样本量，进一步验证该结论。