疫情防控常态化下临床护士应对方式与替代性创伤的相关性

王宁 廖可怡 郑婉清 周婷婷 孙诗涵 杨玉琴 徐江华

2019年12月以来，新冠肺炎在全球持续蔓延，目前我国疫情防控工作已转为常态化，这离不开疫情期间广大医务工作者作出的重大贡献。临床护士作为抗击疫情的主力军，在新冠肺炎救治工作中发挥着重要作用[1]。期间他们不仅面临着职业暴露以及长时间处于高强度工作环境的巨大压力，在照护患者的过程中，还面临着死亡的威胁与刺激。出于对患者的同情和共情，护士自身如不能及时进行心理调节，易致替代性创伤发生。替代性创伤（vicarious traumatization, VT）指助人者内在经验的转变，是同理投入于被救者的创伤经历所产生的结果[2]，它会对个人的情感、信念、价值观、判断力等产生消极影响[3]，往往表现为易疲劳，体能下降，做噩梦，情绪不稳，注意力不集中，对自己所经历的一切感到麻木、恐惧、绝望，并伴有创伤反应与人际冲突[4]。因此，疫情下临床护士的心理健康问题已成为一个紧迫的公共卫生问题。应对是心理应激过程的重要中介因素，对应激过程中的身心健康起着重要的调节作用[5-6]。Luzarus等[7]提出的压力交互作用理论认为应对是个体努力适应内外部压力时所采取的认知和行为，这种认知和行为会随着压力情境和时间的改变而不断变化。本研究旨在调查疫情防控常态化下临床护士替代性创伤和应对方式现状，并探讨两者的相关性，为疫情期间针对临床护士实施心理危机干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2020年11月—2021年1月湖北省两所三级甲等综合医院724名临床护士为研究对象。纳入条件：取得国家医疗机构认可的护士执业资格证书；从事临床一线护理工作≥1年；知情同意，自愿参加本次调查。排除条件：实习护士、规培护士；疫情期间不在岗护士。

1.2 调查内容与工具

（1）一般资料问卷：自行设计，内容包括性别、年龄、职称、职务、工作年限、疫情期间是否接受过心理辅导等。

（2）替代性创伤问卷：此问卷由韩雪编制[8]，包括心理和生理两部分，共38个条目。其中心理部分包括情绪反应、行为反应、认知反应、生活信念4个维度,共27个条目；生理部分共11个条目。该问卷以各维度得分与总分超过理论中值作为出现替代性创伤的评定依据。问卷总体内部一致性信度为0.93，各维度内部一致性信度为0.73~0.92。

（3）特质应对方式问卷：此问卷为五级自评量表，用于反映个体存在的具有相对稳定性的、与人格特质有关的应对策略。包括消极应对（NC）和积极应对（PC）2个维度，各10个条目，内部一致性信度分别为0.69、0.70[9]。

1.3 调查方法

本研究采用问卷调查法，由调查者采用统一指导语向符合条件的研究对象说明调查目的、意义及问卷填写方法，征得同意后，由研究对象现场扫码填写电子问卷。本研究共发放问卷750份，回收有效问卷724份，有效率96.53%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计数资料以频数和百分率（%）表示；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；采用Pearson相关分析探讨临床护士替代性创伤与应对方式的相关性；采用多重线性回归分析法分析临床护士替代性创伤的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料

本研究724名临床护士中，男性44名，女性680名；年龄21~58岁，平均33.38±6.44岁；工作年限1~40年，平均11.35±7.43年。详见表3。

2.2 临床护士替代性创伤及各维度得分

临床护士替代性创伤总分为70.75±21.96分，超过理论中值者21名，占总人数2.9%；各维度中，生活信念得分超过理论中值人数最多，为48名，占总人数6.6%，其次为出现情绪反应者42名，占总人数5.8%。其余各维度得分见表1。

表1 临床护士替代性创伤及各维度得分

2.3 临床护士应对方式得分

与国内常模[9]比较，临床护士积极应对得分高于常模，差异有统计学意义（P<0.05）；消极应对得分高于常模，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 临床护士应对方式与国内常模比较（分）

2.4 不同特征临床护士替代性创伤的单因素分析

不同年龄、职称、职务、工作年限、疫情期间是否接受过心理辅导的临床护士替代性创伤得分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 不同特征临床护士替代性创伤得分比较（分）

2.5 临床护士替代性创伤与应对方式的相关性分析

临床护士替代性创伤总分及各维度与积极应对呈负相关（P<0.05），与消极应对呈正相关（P<0.05）。见表4。

表4 临床护士替代性创伤与应对方式的相关性分析（r）

2.6 临床护士替代性创伤影响因素的多因素分析

以临床护士替代性创伤总分为因变量，以应对方式和单因素分析结果中有统计学意义的分析因素为自变量，进行多重线性回归分析。自变量赋值方法如下，年龄：<31岁=0，>31~<36岁=1，36~<40岁=2，>40=3；职称：初级=1，中级=2，副高及以上=3；职务：无=0，有=1；工作年限：<6年=1，6~<11年=2，11~<16年=3，≥16=4；疫情期间是否接受过心理辅导：否=0，是=1；积极应对、消极应对以原始值代入。结果显示：多重线性回归方程有统计学意义（F=137.079，P<0.001），R2为0.433，调整后R2为0.430。最终纳入回归方程的变量有消极应对、积极应对、职称、疫情期间是否接受过心理辅导，见表5。

表5 临床护士替代性创伤影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 疫情防控常态化下临床护士替代性创伤现状

本研究中，临床护士替代性创伤的总分为70.74±21.96分，超过理论中值者21人，占总人数2.9%，可见，在疫情防控常态化下，临床护士仍存在一定比例的替代性创伤，但低于2020年疫情初期医护人员的替代性创伤评分[10-11]，这可能与不同时期疫情的严重程度不同有关。陈晓容等[10]研究针对的是2020年1—3月援鄂的医疗队员，此时正处于疫情最严峻的时期，医护人员承担着巨大的救治压力以及被感染的风险，经历的创伤性事件更多、更重。而目前我国疫情已得到有效控制，为“外防输入、内防反弹”，全国各地疫情防控常态化，平稳的疫情形势以及科学、严谨的疫情防控措施，极大减少了医护人员的创伤体验。本研究中，临床护士的替代性创伤主要为对生活信念的影响，占比6.6%，表现为疫情对临床护士的人生观、世界观、自我认知和自我成长等方面的改变。其次为情绪反应，占比5.8%，表现为恐惧、焦虑、抑郁、自责、麻木、情绪低落等。

多项研究显示[12-13]，疫情初期抗疫一线医务人员普遍承受了较重的心理压力，表现出焦虑、恐惧等不良情绪。当面对新冠肺炎患者生理和心理上的痛苦以及死亡时，医务人员极易出现继发性创伤压力[14]。研究表明[15]，继发性创伤压力可正向预测替代性创伤，即继发性创伤压力越大，越易出现心理痛苦、自责等负性情绪，从而加重替代性创伤。本研究结果显示，与初级职称和副高级职称及以上的临床护士相比，中级职称的临床护士替代性创伤得分较高。这可能与中级职称的临床护士作为临床护理队伍的主力军，在疫情防控工作中承担的责任更重，接触到的患者创伤性经历更多有关。此外，本研究结果显示，疫情期间未接受过心理辅导的临床护士替代性创伤得分高于接受过心理辅导的临床护士，这与相关研究结果相似[15-16]。接受过心理辅导的临床护士心理弹性更好，接触创伤性事件后产生的应激反应更轻，有利于降低替代性创伤[15]。提示护理管理者应重视疫情期间临床护士替代性创伤的预防，尤其是直接参与抗疫一线工作的群体，应加强心理健康状况评估，并定期进行心理辅导，帮助其了解替代性创伤相关知识，以便有效预防替代性创伤的发生或及时控制其负面影响。

3.2 疫情防控常态化下临床护士应对方式现状

本研究中临床护士积极应对方式得分为34.25±7.57分，高于国内常模[9]，这与邬燕平等[17]的研究结果一致。可见，面对疫情防控常态化形势，临床护士多能采取积极的应对方式。究其原因，一方面可能与职业因素有关，护理人员较一般人群具有一定的专业素养和心理素质，在遇到困难时，能够迎难而上、积极面对；另一方面也与强大的组织支持有关，自疫情出现以来，为维护医务人员的身心健康，国家卫生健康委先后多次出台相关指导意见[18-19]，要求加强医务人员心理干预和疏导、加强人文关怀、创造安全的执业环境等，这无疑为医务人员提供了坚实的后盾，使他们能够积极应对疫情防控工作。

3.3 疫情防控常态化下临床护士替代性创伤与应对方式的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，疫情防控常态化下，临床护士替代性创伤与其应对方式有相关性。其中，临床护士所表现的情绪反应、行为反应、认知反应、生活信念、生理反应与消极应对呈正相关，与积极应对呈负相关。进一步多重线性回归分析结果显示，消极应对和积极应对是临床护士替代性创伤的主要影响因素，消极应对可正向预测替代性创伤，积极应对可负向预测替代性创伤，即应对方式越消极，越易发生替代性创伤；而应对方式越积极，越能有效避免替代性创伤，这与相关研究结果相似[20]。应对方式在应激和健康之间起着重要的中介作用[21-23]，在面对疫情防控工作时，临床护士应对方式的选择会直接影响到其身心健康状况。消极的应对方式，如逃避、自责、情绪压抑、易激惹等，会加重负性情绪体验[24]，易促发替代性创伤；日益加重的创伤体验又会进一步促使其选择消极应对来逃避替代性创伤带来的绝望和痛苦，从而形成恶性循环[25]。积极的应对方式，如乐观地接受创伤性事件，积极地处理疫情防控工作中的各类问题，有利于提高其职业成就感[26]，降低其职业倦怠水平[27]，使其在疫情防控工作中能够维持良好的情绪体验，从而有效避免替代性创伤。本研究结果还显示，与积极应对相比，消极应对对替代性创伤的影响更大。因此，护理管理者尤其要关注那些消极应对表现突出的临床护士，可通过定期进行多种形式的积极心理干预，改善临床护士的负性情绪和消极应对方式，使其能够以积极乐观的心态面对疫情防控工作。Arnold等[28]研究发现，替代性创伤带来的不仅是消极影响，也会带来积极影响，创伤工作者可从中获得对自我觉知、人际体验和生命价值观的积极改变，即替代性创伤后成长，而寻求意义对于替代性创伤后成长的形成具有积极作用[29]。因此，在疫情的严峻考验下，护理管理者应积极引导临床护士通过正念训练、自我关怀等去探寻工作、人生的意义，以促进个人成长。

综上所述，在疫情防控常态化下，临床护士仍存在一定比例的替代性创伤，且与其职称、是否接受过心理辅导及应对方式密切相关，通过加强积极心理干预、引导其采取积极应对方式有助于预防替代性创伤。同时，护理管理者应关注临床护士职业价值感、人生意义感的培养，帮助临床护士获得替代性创伤后成长，这对于提升临床护士的心理健康水平有着重要意义。本研究仅选取了湖北省两所三级甲等综合医院的临床护士为研究对象，样本代表性欠佳，且仅探讨了应对方式对临床护士替代性创伤的影响，今后将进一步扩大研究范围、纳入其他影响因素，进一步探讨疫情下甚至疫情结束后临床护士的替代性创伤状况。