护士主导的早期综合康复在多发伤患者中的应用效果

张小红 王莎 肖涛 孙艳婷 黄珊 刘怀政 郭美英

多发伤是指在同一致伤因子的作用下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤[1]。创伤已经成为我国居民位居第4的致死原因[2]，其发生率逐年上升[3]。创伤危重症幸存者在生理和心理功能存在显著且持久的障碍，生活质量严重降低[4]，危重症患者长期制动与卧床休息会诱发或加重患者生理及心理并发症，如 ICU获得性虚弱、深静脉血栓、ICU谵妄等[5-6]。因此，多发伤危重症患者实施早期康复对改善患者远期转归具有积极意义。近年来，国内外已有学者围绕危重症患者早期康复进行探索研究[7-9]，因严重多发伤患者伤情重且复杂，病情变化快、易发生感染和脏器功能紊乱[10]，康复中需要密切监测。针对多发伤患者早期康复的研究较少；同时，国内现有临床康复师配备严重不足，康复内容缺乏个体化，早期康复缺乏医生的支持、医护人员之间缺乏有效的沟通与合作已经成为ICU 早期康复的阻碍因素[11]。因此，本研究以ICU多发伤患者为研究对象，评估患者不同受伤部位、受伤程度，制订个体化康复计划，开展护士主导的早期综合康复，以提高多发伤患者诊治效果、促进患者康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年8月—2021年5月湖南省某三级甲等医院急诊重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）收治的多发伤患者为研究对象，纳入条件：符合多发伤的相关诊断标准[6]；住院时间>48 h。排除条件：全身感染、多器官功能衰竭、血流动力学不稳定的患者；严重脑外伤等所致持续昏迷患者；合并周围神经系统异常，如重症肌无力等；截瘫患者；有认知、听力等功能损害者；早期综合康复策略实施后未完成6个月的随访或因死亡、联系方式改变等原因失访的患者。根据纳排条件，本研究筛选2020年8—12月的30例患者作为对照组，其中男21例，女9例；平均年龄50.70±14.23岁；已婚27例，未婚3例；文化程度：小学及以下14例，初中及以上16例；个人月收入5000元及以下24例，5000元以上6例；交通伤19例，坠落伤8例，其他致伤原因3例；合并慢性病18例；创伤严重程度评分（ISS）评分20.50±7.11分，损伤部位数平均3.60±1.19个。筛选2021年1—5月30例作为观察组，因失访1例，最终纳入29例，其中男23例，女6例；平均年龄48.48±15.83岁；已婚23例，未婚6例；文化程度：小学及以下7例，初中及以上22例；个人月收入5000元及以下21例，5000元以上8例；交通伤14例，坠落伤9例，其他致伤原因6例；合并慢性病21例；ISS评分18.90±6.33分；损伤部位数平均3.17±1.00个。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获得医院伦理委员会的伦理审批（批号：2018-S256）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 由康复师实施早期康复，康复师每日评估患者病情，根据患者病情实施康复措施。康复内容包括关节松动训练、复合手法推拿、体外膈肌起搏、低频脉冲电治疗、电脑中频电治疗，每日1次。

1.2.2 观察组 实施护士主导的早期综合康复，由护士、医师、康复师组成的康复小组联合完成，具体如下。

（1）组建康复小组：康复小组包括EICU临床护理专家1名、专科医师2名、康复医师1名、呼吸治疗师（护士）1名。康复小组职责包括①确定多发伤患者早期综合康复项目、具体实施办法、分工；②制订EICU多发伤患者个体化早期综合康复干预计划；③负责对管床医师/住培医师、责任护士等进行培训和指导；④每月开展小组圆桌会议，分析、总结康复干预实施情况，并对存在的疑点、难点进行讨论、解决；⑤临床护理专家负责整体组织和协调工作，主导开展早期综合康复。

（2）制订护士主导的早期综合康复策略：检索国内外多发伤患者早期综合康复相关文献，梳理相关信息。其中，中文资料来源包括“中国知网(CNKI)”“中国生物医学文献数据库”“万方数据知识服务平台”“维普中文科技期刊全文数据库”“中国生物医学文献服务系统”等；英文资料来源包括“PubMed”“ProQuest英文医学期刊全文”“Medline”“Elsevier全文数据库”等。分析、归纳多发伤患者早期综合康复的有效措施或方案，并就以上措施及方案进行小组访谈法，访谈资料通过双人核对，对录音资料、笔录资料进行整理。研究者采用主题突出分类法分析、提炼要点，确定护士主导的早期综合康复策略见图1。

图1 护士主导的早期综合康复策略实施流程

（3）实施护士主导的多学科早期综合康复 ：多发伤患者入院24 h内，康复小组完成患者的初步评估，每日晨医护查房时为患者制订个体化康复计划，填写“多发伤患者早期综合康复计划实施表”，见表1。根据康复计划，康复师完成专业的康复措施，责任护士、管床医师协助每日完成其他康复措施，并及时评估、反馈患者情况，康复小组完善康复计划，进入下一步康复循环。个体化康复措施包括活动能力康复、肺康复、个性化心理护理3个方面内容。活动能力康复内容包括患者肌力评定、床上活动训练、坐立训练、站立训练、行走训练，其中握力器辅助运动、弹力带辅助运动、上肢负重训练、踝泵运动、单车辅助运动、主动肢体运动由医师开具医嘱、护士主要完成；关节松动训练、复合手法推拿治疗、体外膈肌起搏治疗、低频脉冲电治疗等由康复师实施完成。站立训练、行走训练由康复小组成员共同完成。肺康复措施由呼吸治疗师主导，医师、护士配合完成。在康复实施过程中，康复小组成员与患者进行有效沟通，帮助患者缓解负性情绪。分别在患者出院后1、3、6个月时实施电话随访。

表1 多发伤患者早期综合康复实施表

（4）质量控制：实施护士主导的早期综合康复前统一认识和做法。①开展主题讲座，介绍多发伤患者实施早期综合康复措施的意义。②所有参与者统一完成多发伤患者早期综合康复计划实施的相关理论及技能培训。理论培训包括研究方案及注意事项、多发伤的救治与康复难点、肺挫伤患者的康复护理、ICU患者早期活动的意义与方法、多发伤患者常见心理问题及应对等。由团队成员授课，每2周1次。技能培训由康复师对医师、护士进行康复技能的现场示教、考核。③将“多发伤患者早期综合康复计划实施表”放于床尾桌，方便使用。以上康复策略形成流程，临床护理专家不定期抽查落实情况，并持续改进。

1.3 观察指标

患者出科时进行满意度调查；出科1、3、6个月时再次测评日常生活能力、焦虑情绪，观察两组患者的住院时间和满意度。

（1）日常生活能力评分：本研究采用Barthel指数量表评价日常生活能力（Activities of Daily Living，ADL）。主要包括进食、洗澡等10项内容。60分以上表示生活自理，41~60分表示生活需要部分帮助，21~40分表示生活需要很大帮助，≤20分为生活完全依赖。Barthel指数量表的Cronbach’α系数>0.92，各领域的重测信度均>0.82[12]，具有较好的信效度。

（2）焦虑情绪：采用焦虑自评量表（SAS）评价患者的焦虑情绪，该量表共20个条目，采取Likert 4级评分，“1”表示没有或很少时间有，“2”表示有时有，“3”表示大部分时间有，“4”表示绝大部分或全部时间都有。20个条目包括正向评分15题、反向评分5题，反向评分的题目按上述l~4顺序评分。测评分界点为：标准分<50分无症状，50分及以上存在症状，该量表具有很好的信效度[13]。

（3）满意度:由研究人员自行设计满意度调查表，患者对疾病治疗过程、医务人员治疗与护理技术、医务人员服务意识、人文关怀等多方面内容进行评价，满意度最高100分。

1.4 统计学方法

通过EpiData3.1建立数据库并完成数据录入工作，将录入数据导入SPSS 24.0统计学软件进行数据分析, 计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两样本t检验或双因素重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点ADL评分比较

两组患者不同时间点的ADL评分比较差异有统计学意义（P时间<0.05）；干预方法与时间点之间存在交互作用（P交互<0.05），干预方法与干预时间在两组患者ADL评分上主效应显著；两组间患者ADL评分差异具有统计学意义（P组间<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点ADL评分比较（分）

2.2 两组患者不同时间点SAS评分比较

两组患者不同时间点的SAS评分比较差异有统计学意义（P时间<0.05）；干预方法与时间点之间存在交互作用（P交互<0.05），干预方法与干预时间在两组患者SAS评分上主效应显著；两组间患者SAS评分比较差异具有统计学意义（P组间<0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点SAS评分比较（分）

2.3 两组患者EICU住院时间及满意度比较

观察组患者的EICU住院时间短于对照组，患者满意度高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者EICU住院时间及满意度比较

3 讨论

3.1 护士主导的早期综合康复符合临床需求，操作性强，可提供最大化康复

多发伤患者因病情危重，治疗具有多样性、复杂性，实施康复时需要动态评估、监测。研究显示，在患者的康复治疗中，由于康复治疗师的缺乏，有25%~68%的患者未能接受康复治疗[14]，且持续时间不足，多发伤患者因躯体、肢体损伤开展的康复项目局限。由护士主导的早期综合康复开展项目多，如握力器辅助运动、弹力带辅助运动、上肢负重训练、踝泵运动、单车辅助运动等，呼吸治疗师（护士）完成肺康复措施，患者参与康复时间明显延长，可操作性强。本研究中，由护士主导的康复小组每日共同评估患者病情及康复需求，完善康复计划，根据患者病情、耐受力适时调整康复方案，体现了多学科团队优势，有助于为多发伤患者提供最大化康复措施。

3.2 护士主导的早期综合康复可改善多发伤患者的生活自理能力

多发伤患者伤情变化快、并发症多、恢复期长，影响患者的生活自理能力[15]。本研究中，研究者通过实施护士主导的早期综合康复，从活动能力康复、肺康复、心理护理3个方面进行干预。通过借助握力器、弹力带、运动单车等器具，指导患者进行床上活动、坐立、站立、行走训练，降低患者在监护室住院期间发生下肢静脉血栓、ICU获得性虚弱等并发症的风险，与国外研究结果相似[8]，对患者自理能力的提升具有积极影响。本研究中，两组ADL评分比较组间、不同时间点、组间与不同时间点交互均有统计学意义，考虑与6个月后患者已基本康复、自理能力趋于稳定有关，提示患者住院早期的自理能力提升需求较高，此时开展针对性康复措施的意义更大。

3.3 护士主导的早期综合康复可缓解多发伤患者的不良情绪

多发伤患者常伴随疼痛、睡眠障碍，担心难以治愈，易出现恐惧、焦虑、抑郁等不良心理[16]，临床医护人员对患者不良情绪的重视仍有不足[17-18]。本研究中，护士作为患者治疗、护理的直接参与者，由护士主导的早期综合康复小组在康复实施过程中更注重心理护理，本研究观察组患者焦虑情绪评分优于对照组。考虑患者在EICU住院期间承受着疼痛等疾病带来的不适，担心疾病预后，出科时焦虑等不良情绪仍存在；护士主导的康复措施简单易行，出院后易实施，且住院期间的康复训练使其更适应家庭生活，其治疗信心增加，不良情绪逐渐得到缓解，出EICU后，观察组生活自理能力明显高于对照组；护士主导的早期综合康复实施时，与患者沟通多，有效降低了焦虑水平。

3.4 护士主导的早期综合康复可缩短多发伤患者EICU住院时间，提高满意度

本研究中，观察组患者的EICU住院时间短于对照组，且满意度更高。观察组患者在住院期间接受了及时、有效的康复措施及康复指导，增强了患者的生活自理能力，患者的住院时间缩短。护士主导的早期综合康复更注重患者需求，多方面体现了人文关怀，康复过程中护患沟通时间多，使患者倍感亲切与温暖，对提升患者满意度具有积极的影响。

4 小结

本研究中护士主导的早期综合康复对于改善多发伤患者的生活自理能力、降低患者的焦虑水平、缩短多发伤患者住院时间以及提高患者满意度具有积极影响。该研究以多发伤患者为研究对象，针对患者病情开展个体化、综合早期康复措施，研究设计紧贴临床，对多发伤患者康复相关研究具有一定指导、借鉴意义。但本研究受样本量少因素限制，存在一定局限性，需进一步扩大样本量，探索护士主导的早期康复对多发伤患者的影响。