经Wiltse入路联合单侧改良TLIF手术治疗单节段腰椎管狭窄症的临床疗效分析

孙国荣，顾庆陟，高升，夏祎，陈然，朱姗姗，石林新，吴成如

(联勤保障部队第九○一医院骨二科，安徽合肥 230031)

腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinalstenosis,DLSS)是脊柱外科常见病，保守治疗无效者需接受椎管减压融合内固定术治疗[2]。2018年12月～2020年12月，本科采用经Wiltse入路联合改良经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗DLSS患者30例，取得较好疗效。现与同期采用后正中入路TLIF手术治疗的29例患者进行疗效对比，以探讨此类手术方式的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰痛伴单侧下肢根性痛、间歇性跛行，感觉、肌力减退，经影像学检查证实为单节段DLSS；②接受3个月以上正规保守治疗无效；③在本科接受经Wiltse入路联合改良TLIF手术手术或采用后正中入路TLIF术式；④术后有定期随访。排除标准：存在多节段狭窄；既往腰椎手术史；患有脊柱感染、肿瘤等疾病；II度以上椎体滑脱；合并严重内科疾病无法耐受手术者。

根据手术方式，将此59例分为两组：观察组30例，男13例，女17例；年龄44～68岁，平均(53.7±7.5岁)；均采用经Wiltse入路单侧改良TLIF手术。对照组29例，男14例，女15例；年龄43～67岁，平均(54.2±8.1岁)；均采用传统后正中入路TLIF手术。两组患者手术均由同一组团队完成，术前患者均对手术方式知情，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组：麻醉生效后，患者取俯卧位，C臂机透视下定位责任节段，作后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿腰背筋膜向外侧剥离，显露出多裂肌与最长肌肌间隙，钝性分离肌间隙、显露关节突关节。确定椎弓根螺钉进针点，于责任间隙上下椎体分别置入4枚螺钉，透视确定螺钉放置满意。于减压侧适度由外向内侧适度剥离关节突、椎板上的部分多裂肌附着处，显露关节突、椎板。使用自动拉钩牵开内侧多裂肌、外侧最长肌，暴露减压区域，采用改良TLIF术式，尽量将工作区域内移，咬除上位椎板的下1/2～2/3、患侧的下关节突以及下位椎板的部分上关节突，切除黄韧带，显露部分椎间孔及椎管，双极电凝进行椎管内静脉丛预先止血，以减少术中出血，使用脑棉推开上下静脉丛，保护上、下神经根，神经剥离子探查神经根，牵开保护，取出突出髓核。处理椎间隙，保留骨性终板，减压骨进行椎间打压植骨完毕后，植入合适的椎间融合器，安装连接棒，透视确定融合器内固定均满意。再次探查见椎管减压充分，冲洗术区，放置引流管，逐层缝合。

对照组：麻醉成功后，患者俯卧位，C臂机透视定位，取后正中切口，切开皮肤、皮下组织及棘上韧带。用骨膜剥离器沿棘突及椎板剥离双侧骶棘肌至小关节突外侧，拉开两侧骶棘肌，清除椎板表面残存肌肉组织。确定椎弓根螺钉进针点，于责任间隙上下椎体分别置入4枚螺钉，透视确定螺钉放置满意。采用TLIF术式，于症状明显一侧椎间孔进入行减压治疗，咬除上、下关节突，部分椎板及黄韧带，充分减压受卡压的神经根。余手术步骤同观察组。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量，术后下地时间、术后住院时间。术后1周、3个月、6个月，采用VAS评分评价腰部及下肢痛缓解情况，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestrv disability index,ODI)和日本骨科协会JOA评分评估患者腰椎功能改善情况。术后6个月复查腰椎CT，评估椎间融合率，融合评价采用Suk标准[1]。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后引流量、手术时间、术后下地时间、术后住院时间等数据均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。与术前比较，两组患者术后1周、3个月、6个月的VAS、ODI和JOA评分均获得显著改善(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)，见表2。术后6个月，观察组坚强融合29例，可能融合1例，坚强融合率96.7%；对照组坚强融合28例，可能融合1例，坚强融合率96.5%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者各项指标比较

3 讨论

DLSS是常见的脊柱外科疾病，病因复杂、病程长，患者多有腰腿痛、间歇性跛行、下肢浅感觉减退等症候群[2-3]。物理康复治及相关药物等保守治疗仅可缓解神经组织的炎症水肿，减轻神经根损害症状，无法从根据上解决管道狭窄、腰椎不稳的问题，最终仍需手术干预。TLIF手术是治疗DLSS的有效方案，可对责任节段彻底减压，术中保留了后方韧带复合体，对脊柱的正常生物力学维持有帮助，减少了术后腰椎退行性变的发生。但传统TLIF具有较大的创伤，术中需对椎旁肌广泛剥离，对椎旁肌需持续的大力量牵拉，易导致腰神经后内支损伤、椎旁肌缺血、水肿、坏死，造成椎旁肌功能障碍、萎缩，术后顽固性腰痛[4]。

与传统TLIF手术相比，经Wiltse入路联合改良TLIF手术方式较好地减轻了手术创伤。改良TLIF通过将工作区域内移，仅切除上位椎板的下部分，内侧至棘突跟部，保留了外侧骨质，扩大了进行椎间隙操作时处理终板和进行植骨的工作空间，使工作距离变短，有效减少了硬膜、神经根的牵拉损伤[5]。此外，利用Wiltse入路通过多裂肌、最长肌肌间隙到达手术区域，两条肌肉之间以疏松结缔组织、少量脂肪作为填充，形成自然间隙，无神经及血管穿行，便于操作，避免广泛剥离椎旁肌，有效地保护了肌肉血运，保留了椎旁肌肉的生理功能，对维持术后稳定性具有重要意义[6]。通过Wiltse入路也可有效降低椎旁肌肉的牵拉力量，尤其在术中麻醉肌松不彻底的情况下，可获得良好的外展置钉角度，减少了因椎旁肌肉阻挡导致的置钉失败[7]。且术后的感染发生率明显低于后正中入路，这与术后术区残留空腔体积小有关。

本研究发现，两组患者术后1周、3个月、6个月的VAS、ODI和JOA评分均获得显著改善(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。笔者分析原因，有以下方面：①椎旁肌剥离范围小，术式符合微创理念。②观察组术中对椎旁肌的牵拉时间及牵拉力量明显低于对照组，学者Stevens[8]的研究结果显示，正中入路椎旁肌受牵拉时的平均肌内压为(4.7±2.5)kPa，明显高于微创入路的(1.3±0.7)kPa。③术后Wiltse入路组患者的引流管留置时间短，下床活动时间早，可早期行功能锻炼。这与术中多裂肌及后方韧带复合体的保留密切相关。④观察组术中出血更少，术后的继续出血量也低于对照组，减轻了术后术区肿胀、疼痛的程度，利于快速康复。两组患者术后均获得了满意的椎间融合率，提示手术入路及减压方式对术后的融合率无绝对影响。

综上所述，经Wiltse入路联合改良TLIF术式对治疗腰椎管狭窄症具有良好的临床疗效，在有效保护椎旁肌、后方韧带复合体、脊柱稳定性的基础上，可获得满意的减压及椎间融合效果，手术方式符合微创及精准减压理念，对术后患者进行早期康复功能锻炼具有积极意义，尤其对于肥胖、腰背肌发达的患者尤为适合。