关节突关节横截面积与退行性颈椎滑脱的关系

李志军，丁韶龙，周强

(河南省三门峡市中心医院关节外科，河南三门峡 472000)

退行性颈椎滑脱症(degenerative cervical spondylolisthesis,DCS)是以颈椎前移或滑脱为特征的病理状态，文献报道的发病率达5.2%～11%[1]。DCS多发于中段颈椎，发病原因涉及到周围韧带松弛和关节退行性改变[2]。DCS可引起颈枕部疼痛、脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病等相关临床表现，症状轻者可采用保守治疗，影像学上存在颈椎不稳和/或脊髓压迫保守治疗无效者，常需减压植骨融合术治疗[3]。既往研究显示，垂直侧位和屈伸位侧位X线片是检测DCS、评估不稳定性和评估脊柱序列的重要方式[1]。MRI对退行性疾病的高灵敏度在颈椎退性病变中具有极高的应用价值，有文献描述DCS与腰椎退行性滑脱一样，存在关节积液、肥大和滑膜囊肿[4]，但国内较少见相关报道。本研究观察了关节突横截面积与DCS的关系，旨在为DCS的MRI诊断和病情评估提供数据参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2020年9月在本院就诊的颈椎病患者作为研究对象。纳入标准：①以颈痛为首发症状，伴或不伴根性症状；②年龄>18岁；③患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②先天性椎管狭窄、脊柱畸形者；③合并多发性硬化等脊髓变性疾病；④合并脊柱结核、脊柱外伤者；⑤强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等影响颈椎曲度者；⑥既往有颈椎手术史者；⑦有MRI检查禁忌证，如心脏起搏器、神经刺激器、人工瓣膜、磁性血管支架、食管支架、人工关节及幽闭恐惧症者；⑧精神疾病患者或老年痴呆、血管性痴呆患者。共纳入患者207例，其中男99例，女108例；年龄26～86岁，平均(58.13±13.47)岁。

1.2 研究方法

所有患者均接受X线片和MRI检查，在MRI检测T2加权轴位图像进行小关节横截面积测量，图像进行数字化，并使用Centrity Enterprise Web v2.1(GE Healthcare)进行查看，使用软件中的数字测量工具进行测量。小关节面积通过每个层面将小关节平分的轴向图像计算，通过数字测量工具勾勒出每个层面的左右两侧，完全勾勒出来后，用数字测量工具计算面积，见图1。左、右两侧关节突面积相加得到总横截面积(total facet area,TFA)，通过左、右侧小关节面积的差值除以最大小关节面积计算相对小关节面积差，从而得出不对称性测量值，称为小关节不对称因子(facet asymmetry factor,FAF)，采用“%”表示。采用Taillard法通过X线片测量C3～C7水平的颈椎矢状位滑移程度，矢状位滑移>2mm判定为椎体滑脱。

图1 梯度回波轴向MRI显示的C3不对称小关节肥大与小关节区勾勒示意图

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计学分析，采用ROC曲线确定识别FAF预测的最佳截断值，影像学比较采用单因素方差分析，并采用单变量和多变量Logistic回归模型分析，通过Pearson相关性分析验证两个连续变量的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈椎滑脱和FAF截断值

207例中检出C3椎体滑脱41例，其中前滑脱28例，后滑脱13例；C4椎体滑脱43例，其中前滑脱29例，后滑脱14例；C5椎体滑脱4例，其中前滑脱1例，后滑脱3例；C6椎体滑脱3例，均为后滑脱；所有椎体滑脱均为单节段滑脱。鉴于C5和C6椎体滑脱例数太少，本研究重点观察了C3和C4椎体滑脱与FAF的关系。AUC显示，FAF预测C3和C4椎体滑脱的最佳截断值为25%。

2.2 C3椎体滑脱患者临床资料分析

C3椎体前滑脱28例，后滑脱13例，无滑脱166例。C3椎体前滑脱、后滑脱和无滑脱患者的性别差异无统计学意义(P>0.05)；前滑脱和后滑脱患者的年龄、TFA均显著高于无滑脱患者(P<0.05)，前滑脱患者的FAF、FAF≥25%比例均显著高于后滑脱和无滑脱者(P<0.05)，见表1。相关性分析显示，C3椎体TFA与年龄呈正相关(r=0.403，P<0.001)，见图2。

表1 C3滑脱患者临床资料

图2 C4椎体TFA与年龄的相关性

2.3 C4椎体滑脱患者临床资料分析

C4椎体前滑脱29例，后滑脱14例，无滑脱164例。C4椎体前滑脱、后滑脱患者的性别差异无统计学意义(P>0.05)；前滑脱患者的年龄、TFA、FAF及FAF≥25%均高于无滑脱者(P<0.05)，后滑脱和无滑脱患者的年龄、TFA、FAF、FAF≥25%差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。C4椎体TFA与年龄呈显著正相关(r=0.387，P<0.05)。

表2 C4滑脱患者临床资料

2.4 C3和C4椎体DCS的多因素分析

多因素分析显示，年龄和FAF与前滑脱显著相关(P<0.05)；TFA与C3椎体前滑脱和后滑脱均相关(P<0.05)，与C4椎体前滑脱无显著相关性(P>0.05)；FAF≥25%与C3和C4椎体前滑脱均显著相关(P<0.05)。见表3。

表3 C3和C4椎体DCS的多因素分析

2.5 FAF预测前滑脱的临床价值分析

FAF≥25%预测C3椎体前滑脱的符合度为83.09%，预测C4椎体前滑脱的符合度为86.96%，见表4。

表4 FAF≥25%预测前滑脱的临床价值分析(%)

3 讨论

颈椎是人体脊柱中最复杂、精密的节段，兼顾灵活性和稳定性，是退行性病变最容易被累及的节段，但目前临床对DCS重视度不够，研究报道较少。既往研究显示，退行性腰椎滑脱患者行卧位、轴位影像学检查可出现与退行性滑脱相关的特征性变化，包括滑膜囊肿、小关节肥大和小关节积液等[5-6]，在MRI或CT上识别这些特征性变化，有助于医生获得直观影像，以早期鉴别诊断脊柱滑脱，但对DCS的研究报道较少。

既往研究认为，与腰椎滑脱相比，DCS发病率较低[7]。但近年来的研究显示，DCS发病率并不低，在老年人群中更为普遍[8]。DCS的诊断主要依赖于颈椎侧位片，多数文献将X线片上椎体滑移距离>2mm作为判定DCS的标志[9-10]，本研究也以此作为诊断DCS的标准。本研究显示，DCS患者年龄高于非DCS患者，小关节TFA高于非DCS患者。此外，本研究显示，DCS主要在C3和C4水平，C5和C6椎体滑脱患者较少，与既往文献报道一致[8-10]，这可能与颈椎中段活动度较大有关。国外研究显示，颈椎X线上退变可见于C3～C7范围，C2～3罕见受累，随着年龄增加，下颈椎退行性疾病发生风险增加，运动范围每减少1.2cm，邻近节段滑移范围增加0.8mm[11]。对腰椎滑脱的研究显示，骨赘和小关节肥大是对不稳定节段的适应性改变，具有增加稳定性的作用[12]。综合上述研究和本研究结果，提示随着年龄增长，下颈椎退变性增加、活动度减少，上颈椎应力增加，从而导致矢状位的异常平移，这种过度活动导致颈椎中段关节突关节的应力增加，出现关节突肥大。

对退行性颈作滑脱患者的系统回顾结果显示，51%的患者表现为颈痛，22.5%的患者表现为神经根病，63.7%的患者表现为脊髓型颈椎病[13]。如不能正确认识颈椎矢状面不稳，可能低估DCS发病率。本研究证明，单侧小关节肥大与C3和C4水平DCS相关。既往研究显示，腰椎不对称小关节肥大可预测腰椎退行性滑脱的存在，防止临床医师忽视腰椎滑脱导致的背部和神经根性疼痛[14]。本研究结果提示，颈部小关节不对称肥大的存在提示可能存在单节段DCS，有助于临床进一步了解MRI征象和颈痛与神经根症状的联系。