青少年特发性脊柱侧凸后路融合术后尿潴留的影响因素

宋博，王海羽，李国闯，王挺，马远，赵玉果

(南阳市中心医院骨一科，河南南阳 473000)

术后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)定义为术后或拔管后8～12h尿液不能自发排空，是成人脊柱手术常见的手术并发症，但在接受脊柱手术的儿童中报道较少[1]。后路脊柱融合术(posterior spinal fusion,PSF)是治疗青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)的常用术式，术中神经损伤发生率虽然较低，但仍可能会影响膀胱功能[2]。目前仅有少数文献显示，AIS患儿PSF术后POUR发生率为27%，男性是POUR的唯一独立风险因素，但该研究未探讨阿片类药物使用和术后恢复期间活动状态对POUR的影响[3]。鉴于PSF术后患者的疼痛程度较重，并需要加强物理康复帮助其恢复，本研究评估了137例AIS患者实施PSF术后发生POUR的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2020年12月在本院接受PSF的AIS患者作为研究对象。纳入标准：①年龄10～18岁，性别不限；②确诊为AIS，腰椎侧凸Cobb角≥45°，由同一组医师行PSF手术；③术前无膀胱功能障碍；④手术顺利，术中、术后患者生命体征平稳。排除标准：①外院术后转入本院者；②术前存在膀胱功能障碍、肾功能障碍、泌尿系感染、尿路阻塞等疾病者；③先天性、神经肌肉性脊柱侧凸。共纳入青少年患者137例，其中男33例，女104例；年龄10～18岁，平均(15.03±2.17)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法

所有患者均由同一组医师完成手术，均采用气管插管全身麻醉，采用后路标准技术，包括俯卧位、后中线入路和节段性椎弓根钉内固定，畸形矫正手法包括旋棒技术、直接椎体旋转、节段撑开、截骨术以及后路脊柱融合等，所有患者术中均进行神经生理监测，术中无神经监测改变或术后神经损伤。

1.2.2 术后管理

术后均采用自控镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA)进行术后疼痛管理，按需注射吗啡或氢吗啡酮治疗突破性疼痛。以术后当日为0d，2d或3d时PCA转为口服阿片类药物。术后0d患者卧床休息或双脚悬空，1d开始开始站立，2d开始鼓励患者步行。术后从1d开始进行物理康复训练。一般在术后2～3d拔导尿管，拔管当日记录患者的活动状态，即仰卧(坐姿)或下地行走，记录行走距离。POUR定义为拔管后>8h尿液排空，并伴随以下情况之一：膀胱超声容积>预期膀胱容量的100%、膀胱明显扩张或膀胱有充盈感[4]。对发生POUR的患者进行清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization,CIC)或留置导尿管，POUR缓解定义为自发排尿，排尿后残余膀胱扫描容积<预期膀胱容积的50%。

1.2.3 资料收集

翻阅患者病历，记录性别、年龄、主弯Cobb角、融合节段数、手术时间、估算失血量(estimated blood loss,EBL)、标准化失血量(normalizing blood loss,NBL)、拔导尿管日吗啡等效阿片剂量(简称“吗啡当量剂量”)、累积吗啡当量剂量等内容。NBL=EBL/估算血容量×100%，其中男性估计血容量为70mL/kg，女性为65mL/kg。拔导尿管日吗啡等效阿片剂量从用药记录中提取，累积阿片类药物消耗量定义为从术后至拔导尿管当日的所有天数剂量总和。

1.3 统计学方法

2 结果

137例患者中，33例发生POUR，发生率为24.09%。其中25例采用CIC，6例留置导尿管；恢复正常排尿时间9h～7d，中位时间12h。住院期间无患者出现泌尿系统感染。

单因素分析显示，POUR组和非POUR组患者的年龄、术中输液量、EBL、NBL、手术时间、活动状态、步行距离、拔导尿管日吗啡当量剂量、累积吗啡当量剂量、术后拔导尿管时间相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。将单因素分析有意义的自变量赋值后，引入二分类多因素Logistic回归分析，结果显示，拔导尿管日吗啡当量剂量和术后拔导尿管时间是POUR的风险因素(P<0.05)，累积吗啡当量剂量和行动距离是POUR的保护性因素(P<0.05)。见表2。

表1 影响POUR的单因素分析

表2 影响POUR的多因素分析

3 讨论

本研究显示，PSF患者术后POUR发生率为24.09%，与既往研究的发生率相近，本研究虽然患者POUR发生率较高，但多数患者在1d内恢复自行排尿。本研究结果显示，发生POUR时，CIC干预是可行的，如果发生了严重膀胱扩张，再次留置导尿管也可解决患者的POUR问题。单变量分析中，POUR与手术时间增加、术中输液和失血量增加等相关，这些因素均影响手术难度，但这些因素在多因素分析中并未显示统计学差异。

对颈椎或腰椎间盘突出症手术患者的研究显示，术后早期下地活动患者POUR发生率显著低于卧床患者[5]。在评估拔除导尿管时活动度影响时，本研究发现POUR与患者拔除导尿管时活动度显著相关，活动度高的患者POUR发生率显著降低。考虑活动受限导致的下肢功能减退会损害来自神经骶神经根的神经源性输入，而神经骶神经根参与了膀胱控制。研究显示，经胫神经电刺激对膀胱过度活动产生抑制作用，证明了下肢神经和膀胱功能之间的联系[6]。在我们的队列中，拔除导尿管时尚未走动的患者发生POUR的风险升高，提示延迟拔管直至患者开始走动可能是降低POUR的可行方法。

现实中，留置导尿管可能影响患者的活动意愿，本研究中观察到POUR与术后拔导尿管时间增加的相关性。研究显示，长时间留置导尿管是导致POUR的风险因素[7]。对成人择期脊柱手术的研究显示，导尿管留置时间增加与行走活动呈负相关，因此临床医师一般早期拔除导尿管以促进早期康复活动，减少长期导尿管置入的尿路感染风险[8]。本研究显示，早期和晚期拔除导尿管的患者均未发生尿路感染。本研究表明，在早期拔除导尿管促进活动与保持足够的导尿管留置时间以合理恢复行动功能之间，可能存在一种平衡，需要可控制患者混杂因素的前瞻性研究来确定AIS患者PSF术后拔除导尿管的最佳时机。

本研究观察到POUR与阿片类药物使用相关，但拔除导尿管当天的吗啡当量剂量与POUR呈正相关，而拔除导尿管前几天的累积吗啡当量剂量对POUR有保护作用。全身阿片类药物通过抑制刺激逼尿肌排空所需的骶副交感神经释放乙酰胆碱，从而诱导POUR发生[9]。对接受胆囊切除术和阑尾切除术的患者研究显示，POUR与术后使用的全身阿片类药物剂量直接相关[10]。相反，急性术后疼痛可通过增加交感神经放电对排尿能力产生负面影响，从而导致α介导的膀胱出口张力增加和排尿反射抑制[11]。多项研究已经证明，术后疼痛更严重的患者发生POUR的风险增加[12]。本研究结果显示，接受早期疼痛控制的患者能够更快地活动，并且在拔管时麻醉需求相对较少。相反，术后早期接受较少阿片类药物治疗但随后没有早期活动的患者，拔管和随后活动可能会引发更剧烈的疼痛，因此需要更高剂量的拔管日阿片类药物。这可能解释了本研究中拔导尿管日吗啡当量剂量和拔管前几日累积吗啡当量剂量对POUR影响的不同结果。

总之，AIS患者PSF术后POUR发生率较高，但多数为暂时性POUR，经处理后预后良好，等待拔除导尿管直到患者合理恢复活动，给予合理的麻醉用量，可能是减少POUR的有效策略。