MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的危险因素

张先予，钱立雄，袁即山

(1.镇江市第一人民医院脊柱外科，江苏镇江 212000；2.西安红会医院脊柱外科，陕西西安 710054)

微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)与传统TLIF 相比，能够减少神经牵拉、降低膜外瘢痕，避免椎旁肌的大面积剥离，治疗腰椎退行性疾病具有明显优势。但MIS-TLIF手术视野以及可操作范围相对较小，术中可能造成不同程度的相邻关节突关节侵扰，增加相邻节段退变的风险[1]。目前，国内对MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的报道还较为缺乏。为此，本研究通过术后CT薄层扫描评价MIS-TLIF术中螺钉对上位关节突关节的侵扰程度，并调查其危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月～2020年2月本院采用MIS-TLIF手术治疗的165例腰椎退行性疾病患者，男85例，女80例，年龄34～65岁，平均(51.11±4.87)岁，手术节段：L3-425例，L4-564例，L5-S176例。纳入标准：年龄18～65岁；单节段患病；均采用MIS-TLIF 经皮置钉内固定治疗；无严重骨质疏松症。排除标准：合并腰椎骨折史或手术治疗史；严重退行性侧凸、肿瘤、感染等；影像资料不全。

1.2 研究方法

(1)采用术后CT薄层扫描评价MIS-TLIF术中螺钉对上位关节突关节的侵扰程度，参考Al-Najjim等[2]评估方法，根据侵扰程度不同共分为四级：螺钉不位于关节突关节上， 且不进入关节面为0级；螺钉钉体结合部位影响关节突关节为1级；螺钉影响关节突关节面、但距离低于1 mm为2级；螺钉经过关节突关节面>1 mm为3级。以1～3级为关节突关节侵扰。

(2)调查以下临床资料：手术节段；顶椎置钉位置，即固定节段的上位椎体；体质量指数(body mass index,BMI)；关节突关节退变分级[4]；螺钉内倾角度；年龄、性别、连接棒形状、疾病类型等。

根据是否发生上位关节突关节侵扰，将所有患者分为侵扰组与未侵扰组，对上述临床资料进行单因素分析，差异有统计学意义的项目再进行多因素分析。

1.3 统计学分析

2 结果

165例中，48例发生上位关节突关节侵扰，发生率29.09%；其中1级26例，2级17例，3级5例。单因素分析可见，侵扰组与未侵扰组的手术节段、顶椎置钉位置、BMI、关节突关节退变分级、螺钉内倾角度差异具有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别、连接棒形状、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。多因素Logistic回归分析显示，顶椎置钉为L5、BMI>28 kg/m2、关节突关节3级退变是MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的独立危险因素，见表2。

表1 MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰单因素分析

表2 MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰多因素分析

3 讨论

ASD是椎间融合术后最常见的中远期并发症，主要出现在手术平面的上、下节段，且相邻上位节段更易发生ASD[3]。除了常见的年龄、腰椎矢状位参数等影响外，而术中椎弓根置钉对邻近椎体关节突关节的损伤也是加速ASD的重要危险因素之一。既往主要通过术中选择适宜的螺钉进针点，以避免或降低关节突关节受到螺钉损伤。而MIS-TLIF在非直视下置入螺钉，可能较常规开放置钉更易导致关节突关节侵扰，尤其是双侧上位关节突均被破坏后，上位椎体的活动度变化范围更大，其在轴向、屈曲以及旋转应力下，易出现进一步失稳，最终加速ASD。王锋等[4]报道MIS-TLIF术后上位关节突关节损伤发生率为32%～35%，本研究的发生率29.09%，提示MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰情况较为常见。

本研究显示，顶椎置钉为L5是MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的独立危险因素，可能原因在于[5]：①下腰椎前凸形态更大，经皮置入螺钉途径长而复杂，需穿透更多皮下组织，这可能造成不正确的螺钉轨迹或进钉点。②顶椎置钉为L5时，因髂嵴的阻碍造成适宜的进钉点和角度的选择较为困难，容易出现进钉点偏内侧、导致螺钉角度相对“陡峭”，出现螺钉侵扰关节突关节。③L5关节突关节、椎板较L4更倾向于冠状位，经皮置钉时通道易受到“阻碍”。④L3～L5由相对矢状位向冠状位逐渐过度，而冠状面与关节突关节面的夹角逐渐变小，置钉时易造成关节突关节损伤。因此，建议顶椎置钉为L5时进钉点应注意尽量向椎弓根外侧偏移，并适当增加进钉角度以减少关节突关节侵扰。

BMI>28 kg/m2也是上位关节突关节侵扰的危险因素之一，说明肥胖患者术中经皮置钉时更易发生关节突关节侵扰。既往有学者不建议对肥胖患者开展经皮置钉，但随着手术经验的积累以及“O”臂机、术中CT等透视技术的运用，其适应证逐渐放宽，但越来越多的证据指向肥胖会不同程度加重关节突关节侵扰[6]。可能的原因在于，肥胖患者脂肪偏厚，透视显像的清晰度稍差，难以选择适宜的进钉点，导致关节突关节侵扰的风险上升[7]。同时，肥胖者皮肤与椎板的距离更大，可能会减弱理想进钉点及关节突关节的触觉回馈，进而发生侵扰。关于关节突关节退变对MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的影响，还具有一定的争议。虽然吴静晔等[8]研究认为，关节突关节肥大、增生更容易出现螺钉侵扰关节突关节，但由于关节突关节肥大、增生的量化尚未得到统一，两者的关系尚需进一步影像研究证实。本研究结果显示，关节突关节3级退变是MIS-TLIF术中上位关节突关节侵扰的独立危险因素，即关节突关节退变越严重，则越易出现侵扰[9]。可能原因在于，关节退变程度越高的关节突关节肥大、增生越严重，在置钉时其受侵扰风险也更高[10]。

综上所述，MIS-TLIF术中置钉容易侵扰上位关节突关节，顶椎置钉为L5、肥胖以及关节突关节退变程度较高者更易发生上位关节突关节侵扰。术中可通过个性化调整进钉角度、术前对关节突关节进行准确评估等措施降低上位关节突关节的侵扰风险。