脊髓髓内肿瘤手术患者住院时间延长的危险因素

陈海峰，蒋海涛，徐勇，蔡伟

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安 223300)

脊髓髓内肿瘤(intramedullary spinal cord tumors,IMSCT)约占所有椎管内肿瘤的20%，最常见的两种类型是室管膜瘤和星形细胞瘤，约占所有IMSCT的50%以上[1]。IMSCT通常发生于颈胸段脊髓，起病缓慢，早期无特殊症状，疾病进展到一定程度时可能出现疼痛、感觉障碍和异常、痉挛、虚弱、肠道及膀胱功能丧失等症状[2]。因为脊髓解剖和生理功能的特殊性，既往髓内肿瘤治疗相对保守，随着显微外科技术和神经影像学的迅速发展，手术方式日益改进和更新，越来越多的患者通过早期诊断和手术治疗获得了良好的预后[3]。IMSCT术后并发症会对患者短期生活质量产生负面影响，延长住院时间并增加医疗费用。既往研究显示，术前功能状态、播散性恶性肿瘤和术前健康状况不佳等术前风险因素，可用于预测IMSCT的术后并发症和住院时间延长情况[4]。但关于IMSCT术后住院时间的相关预测因素，国内研究较少。本研究的目的是，确定接受IMSCT手术治疗患者住院时间延长的风险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2021年10月在本院接受手术治疗的IMSCT患者进行回顾性分析，所有患者均经术前脊柱X线、CT和MRI检查，在本院手术，并经术后病理证实为IMSCT；年龄≥18岁，性别不限；患者病历资料完整。排除标准：术后转入本院、术后转出本院，以及术后强烈要求自动出院者；髓内转移性肿瘤接受手术的患者。共纳入113例患者，其中男61例，女52例；年龄18～73岁，平均(41.73±183.76)岁。

1.2 资料收集

翻阅患者病历资料，记录年龄、性别、个人史、医学共病、基线功能状态、临床症状、肿瘤位置、肿瘤性质、切除程度、神经功能McMcormick分级、麻醉风险ASA分级、术后并发症及患者术后住院时间等数据。个人史包括吸烟、饮酒史；医学共病包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，均根据病历记载进行提取；基线功能状态定义为患者是否可独立行动；ASA分级定义为≤Ⅱ级和>Ⅱ级[5]；临床症状包括感觉障碍、运动障碍、疼痛、括约肌功能障碍等；肿瘤位置分为颈段、胸段、腰段，跨节段肿瘤以所占节段多者为准；肿瘤性质包括室管膜瘤、星型胶质瘤及其他分类；切除程度包括全切、次全切、中等切除及部分切除等分类；神经功能根据McMcormick分级标准[6]，分为Ⅰ～Ⅳ级，分级越高说明患者的神经功能障碍越严重；术后并发症包括肺炎、静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)、尿路感染(urinary tract infection,UTI)、感染性休克、浅表切口手术部位感染(surgical site infection,SSI)、深部SSI、卒中、切口裂开或需要输血等；住院时间定义为患者手术日至出院的时间，选择75百分位作为住院时间延长的界值，≥75百分位定义为住院时间延长，<75百分位定义为住院时间正常[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件包进行数据分析，计数资料采用“例(%)”表示，组间比较采用x2检验，单因素分析有意义的变量赋值后引入多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间及住院时间延长的单因素分析

113例患者住院时间6～19d，中位时间8d，75百分位时间为10d；根据75百分位住院时间标准，符合住院时间延长患者29例，住院时间正常患者84例。x2检验显示，住院时间延长和住院时间正常患者的性别、年龄、饮酒、高血压、感觉障碍、运动障碍、疼痛、肿瘤位置、肿瘤性质等资料差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者吸烟、糖尿病、COPD、基线功能、括约肌功能障碍、切除程度、神经功能、ASA分级、术后并发症差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 IMSCT患者住院时间延长的单因素分析

2.2 影响IMSCT患者住院时间延长的多因素分析

首先对单因素分析有意义的自变量赋值，吸烟：否=0，是=1；糖尿病：否=0，是=1；COPD：否=0，是=1；基线功能：独立=0，依赖=1；括约肌功能障碍：否=0，是=1；切除程度：全切=0，其他=1；神经功能McMcormick分级：Ⅰ级=0，≥Ⅱ级=1；ASA分级：≤Ⅱ级=0，>Ⅱ级=1；术后并发症：否=0，是=1。以住院时间延长作为应变量，将赋值后的自变量引入多因素Logistic回归分析，结果显示，糖尿病、神经功能McMcormick分级≥Ⅱ级、ASA分级>Ⅱ级、术后并发症是导致住院时间延长的风险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响IMSCT患者住院时间延长的多因素分析

3 讨论

IMSCT的手术切除是治疗其明显神经症状的标准疗法。因为担心术中脊髓损伤，既往多选择椎板切除减压、放疗等姑息策略。近几十年来，随着显微外科、导航技术和神经电生理监测技术的出现，显微外科手术已成为当前治疗髓内肿瘤效果显著的方法[8]。有学者认为，就大多数脊髓内肿瘤而言，显微手术切除肿瘤是唯一有效的方法，只要手术时机允许，患者近期全身状况无恶化，都应积极行手术治疗[9]。但IMSCT手术的风险较高，约1/10～1/3的患者术后出现新的神经功能缺损，1/7的患者出现严重并发症，导致住院时间增加。因此，了解住院时间的决定因素，对于减少IMSCT患者住院时间具有重要意义[10]。

目前IMSCT患者住院时间延长尚无一致标准，有学者认为采用5d、6d等可作为住院时间延长的分界值，但也有学者认为不同国家和地区患者的体质、病情严重程度、基线情况等不同，应根据患者的实际情况设定住院时间的界值。本研究采用75百分位住院时间作为界值[11-12]。本研究探讨了IMSCT患者手术后住院时间延长的相关风险因素。对青少年特发性脊柱侧凸[13]、脊柱转移瘤[14]等脊柱手术的研究显示，术后并发症是导致住院时间延长的风险因素。Martini等[15]应用梯度提升树机器学习算法确定住院时间延长的风险因素，发现ASA分级、手术时间、医学共病等是导致住院时间延长的重要因素。另一项关于IMSCT患者功能结果的文献[16]显示，早期手术是IMSCT患者的有效管理方式，良好的术前功能是术后功能结果良好的预测因素。国内文献显示，术前神经功能McMcormick分级≥Ⅱ级是术后神经功能恢复不良的风险因素[6]。本研究结果显示，糖尿病、神经功能McMcormick分级≥Ⅱ级、ASA分级>Ⅱ级、术后并发症是导致住院时间延长的风险因素，与上述研究一致。这些结果提示，对术前神经功能较差、一般状态较差、医学共病等患者应于术前优化管理医学共病，改善患者一般状态，以减少术后住院时间。

IMSCT患者临床症状包括感觉障碍、运动障碍、疼痛、括约肌状态，但剔除混杂因素后，术前感觉障碍、运动障碍、疼痛、括约肌状态等均与住院时间延长无明显关联。这可能是因为：①显微外科手术对髓内肿瘤疗效良好，可使患者神经功能得到显著改善，目前国内外文献研究均显示，手术后大多数患者症状较术前明显缓解，相当一部分患者临床症状基本消失；②McMcormick分级综合了感觉功能障碍、运动功能障碍、疼痛及生活自理能力，更能反映患者术前的神经功能状态，本研究结果显示，神经功能≥Ⅱ级是住院时间延长的风险因素。

综上所述，本研究结果显示，糖尿病、ASA分级增加、术前神经功能McMcormick分级≥Ⅱ级及术后并发症等是导致住院时间延长的风险因素，术前积极管理患者的医学共病及改善一般状态，术后严密观察和及时处理并发症，可能有助于改善IMSCT手术患者的住院时间。