甲状腺切除术后嗓音障碍发生原因及嗓音训练的研究进展

2022-12-27杨晓娟关琼瑶缪云仙

全科护理 2022年22期

杨晓娟，关琼瑶，缪云仙

近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内逐年增加[1]。甲状腺切除术是治疗甲状腺癌最常用的方法，甲状腺手术量在过去30年已经翻了3倍[2-3]。研究表明大约有80%的甲状腺切除术后病人存在至少是短暂性的发声障碍，大约10%病人术后有暂时性的喉返神经损伤，部分病人会出现永久性的嗓音障碍[4-5]。嗓音障碍是指由于器质性、功能性或者神经源性、心理性疾病导致人体发声器官的结构和形态、发声功能及发出的声音出现异常状态[6]。甲状腺切除术后发生嗓音障碍的原因涉及声带麻痹、气管插管损伤、手术创伤、切口组织粘连等。嗓音障碍对病人的日常生活、社会交往和职业状态往往产生严重的影响，并且显著影响个人的工作能力和生活质量[7]。嗓音训练作为一种无创治疗手段，具有成本低、操作简单、非侵入性及病人接受度高的特点，是嗓音内科治疗的核心部分，已成为嗓音疾病治疗的重要手段。现综述甲状腺切除术后嗓音障碍发生原因及嗓音训练的研究进展。

1 甲状腺切除术后发生嗓音障碍的原因

1.1 声带麻痹声带麻痹包括单侧声带麻痹与双侧声带麻痹，其中单侧声带麻痹是甲状腺切除术后嗓音障碍的最常见原因，也是目前该领域的研究热点。单侧喉返神经损伤被认为是导致单纯声带麻痹的最常见原因，损伤因素包括：①术中热灼伤、钳夹、牵拉；②肿瘤侵犯无法保留喉返神经而截断；③肿瘤包裹或粘连喉返神经，因分离喉返神经而损伤[8]。Lee等[9]指出，暂时性麻痹和永久性麻痹分别反映了手术中喉返神经的保留和切断情况。文献报道暂时性损伤发生率为1.4%～38%，永久性损伤发生率在0.3%～18.6%[10]。相似的手术同类并发症的发生率相差有10～20倍，究其原因，可能与医生对并发症的概念认识不同、技术水平存在差异、随访与统计资料不完善等有关。在美国，喉返神经损伤引发的医疗纠纷占甲状腺手术并发症引起的医疗纠纷总量的45%，在我国也是屡见不鲜[11]。因此应重视甲状腺术后声带麻痹的预防和治疗。此外，个别研究指出，甲状腺切除术中对喉上神经外支的损伤高达58%[12-13]。单纯喉上神经麻痹时患侧声带张力减弱，呈弓形或松弛，较健侧缩短，声带振动时黏膜波不对称，严重者出现喉部前联合向健侧偏斜，患侧声带低于健侧从而导致嗓音障碍。

1.2 气管插管引起咽喉部损伤气管插管是目前实施甲状腺开放手术和腔镜手术时最主要的麻醉辅助通气方式，在临床上占有举足轻重的地位。作为一种侵入性操作，气管插管对咽喉部组织产生不同程度的损伤，这种损伤很难避免。如果有困难气道、反复多次插管、导管过粗、导管未润滑、管芯过硬或过长、插管时病人头位不正确以及插管动作粗暴等情况，则会对咽喉部组织造成更严重的机械性损伤，会出现咽喉部黏膜及声带充血水肿、黏膜下出血、神经麻痹、声带肉芽肿、环杓关节脱位、声门水肿等[14]。严重的声门水肿会导致急性喉梗阻，病人会出现呼吸困难、痰液无法咳出、饮水呛咳等危急情况。其他轻度损伤病人也会出现声音嘶哑、咽喉痛、异物感、饮水和进食困难等症状。

虽然气管插管对咽喉部的损伤已有共识，但对嗓音功能的影响并不明确。Jaensson等[15]研究发现，气管插管的型号越大，术后咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率越高。然而，另一项纳入61例病人且气管导管留置时间超过48 h的研究提示，气管导管留置时间、导管类型和导管型号大小与声带活动度和喉损伤程度的发生率没有显著相关性[16]。国内学者孙安科等[17]的研究表明，气管导管留置时间的延长并非发生声嘶的主要因素，但病人气道情况及插管操作者的技术水平与声音嘶哑的发生率密切相关。以上研究结果的差异可能与麻醉插管整个过程有很多步骤，影响因素很多，如在麻醉诱导阶段，喉部肌松不充分时行气管插管，可能造成咽喉部软组织的机械性损伤，加大术后声音嘶哑的发生率[18]。由于甲状腺与气管的毗邻关系，在手术操作过程中由于甲状腺、气管和喉部相对于固定的气管套管不同程度的移动，将增加对气管黏膜、声带以及环杓关节的机械性损伤。因此，甲状腺切除术与其他非甲状腺区域的手术相比，气管插管引起的喉部创伤风险增加，一定程度上对发声功能产生影响。此外，由于甲状腺解剖位置特殊，手术中病人需采取颈过伸位，以利于术野最佳显露，但这种体位易造成病人术后出现甲状腺手术体位综合征，表现为术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，导致病人饮水摄食量减少[19]。有部分病人因术后声带麻痹导致饮水呛咳，以上原因均可能引起病人上呼吸黏膜干燥而间接影响术后嗓音功能。

1.3 手术创伤及切口组织粘连对于开放式手术而言，目前的研究认为不同的手术方式对甲状腺及其周围血管、神经、肌肉及气管造成的影响存在差异，并引起病人嗓音功能不同程度的改变，随着手术切除范围的扩大，嗓音功能受损情况随之增加。甲状腺位置较高的病人，手术时可能需要对环甲肌进行解剖。环甲肌起于环状软骨弓，止于甲状软骨下缘，收缩时将这两块软骨拉近，因此可拉长声带，增加声带张力，调节音调[20]。环甲肌解剖后暂时性功能障碍可导致术后声带张力受影响而出现声嘶。国内学者赵瑞敏等[21]对325例接受甲状腺部分或全部切除手术病人的前瞻性研究表明，甲状腺手术后病人的语音及嗓音异常可能随手术范围的扩大、肿瘤的侵犯、喉返神经的暴露增加而增加，无神经损伤者的语音及嗓音异常是可逆的，但该研究的追踪时间较短，只是在术后1个月内进行观察。有研究比较小切口改良术和传统术式对老年甲状腺癌病人术后生活质量的影响，结果显示术后1个月小切口改良术组病人并发症少，生活质量高于传统术式组[22]。韩国学者Park等[23]的一项纳入113例接受甲状腺手术病人的前瞻性研究提示，所有甲状腺切除术后病人都出现了嗓音和吞咽功能下降，这些症状在术后1年的观察期里随着时间的推移表现出动态变化，并且变化程度与甲状腺切除范围、肿瘤分期及淋巴清扫术的选择有关，即接受甲状腺全切术、肿瘤分期越晚和接受广泛颈淋巴清扫术的病人在手术后出现更严重的嗓音和吞咽问题。甲状腺癌术后复发的病人行二次手术后嗓音障碍的发生率可能更高[24]。

1.4 社会人口相关因素

1.4.1 年龄不同年龄层病人甲状腺切除术后语音的功能状态存在差异，老年病人术后嗓音受影响程度较年轻病人更严重[25-27]。分析其原因，首先从青年、更年期到老年期，女性内分泌系统激素水平、发声器官的组织结构和理化特征、发声的气流动力状态以及神经协调功能等均逐步发生变化，嗓音功能会随之减退[28]；其次，随着年龄的增长，喉部肌肉的代偿机制不能很好地平衡甲状腺切除术后导致的软组织损伤，从而可能影响嗓音功能[25]；再次，老年人往往合并高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病，对手术耐受较年轻病人差，术后嗓音恢复的时间也相应延长。2019年，Sahli等[26]纳入924例甲状腺切除术的回顾性研究指出，虽然没有观察到发生神经损伤的显著差异，但是年龄≥50岁组较年龄<50岁组病人出现嗓音功能改变的比例更高。

1.4.2 性别甲状腺癌的女性标化发病率(10.1/10万)约为男性(3.1/10万)的3倍[29]，同时女性病人对甲状腺切除术后嗓音改变的主观感受也更为敏感。部分研究提示，接受甲状腺切除的女性病人术后嗓音功能受影响程度显著高于男性[30-31]。2015年，Minni等[32]对甲状腺切除术后1年的病人进行随访，发现女性病人发生嗓音障碍比男性病人更严重，女性病人手术组与健康对照组相比，嗓音的基础音调较低。这可能是由于女性甲状软骨骨化程度较低，更容易发生喉肌肉纤维化造成环甲肌功能障碍，引起声带张力降低[30]。2020年，国内任婷婷等[33]纳入38例(男16例，女22例)甲状腺手术病人评估术前1 d、术后7 d和术后30 d的嗓音功能，发现男性病人术后7 d最长发音时间小于术前1 d，术后30 d各嗓音生理学指标与术前1 d无显著差异，而女性病人术后7 d的最长发音时间、基频、基频微扰和嗓音障碍指数均比术前1 d差，术后30 d的嗓音障碍指数及声门闭合比均比术前1 d差，提示女性病人甲状腺术后嗓音功能恢复期较男性病人延长。但是，2016年的一项系统性综述提示，在甲状腺切除术后早期男性病人的部分声学参数比女性病人更大，这意味着在甲状腺切除术后早期，男性病人面临更显著的嗓音问题[34]。

1.4.3 职业相较于非嗓音相关的从业病人，需要嗓音支持的职业病人，如教师、媒体主播、演员、歌手、销售、顾问等人员，对术后嗓音质量有更高的要求，对自身的嗓音症状更为敏感，同时也更易出现嗓音障碍的症状。2018年Kim等[35]使用自设嗓音问卷对甲状腺切除术后1年嗓音未恢复组病人和恢复组病人进行研究，发现未恢复组中的嗓音相关从业病人比例更高(未恢复组为58%、恢复组为14%)，提示嗓音相关从业病人甲状腺切除术后可能长期存在嗓音问题。Sahli等[26]的研究结果显示，58.1%的嗓音相关从业病人在甲状腺切除术后出现了嗓音障碍。然而，嗓音相关从业人员在甲状腺切除术后更容易出现嗓音问题的原因尚不确定。多项研究指出嗓音相关从业者比非嗓音相关从业者更频繁地使用他们的声音，并且更有可能存在错误发音方式和嗓音滥用行为，许多嗓音相关从业者没有接受过专业的发声训练和健康咨询，在手术不可避免地对发声器官造成损伤的情况下，频繁地高负荷地发声，将加重病人的嗓音症状[36-39]。

2 甲状腺切除术后嗓音训练的应用方法

2.1 嗓音训练技术嗓音训练技术按实施路径可以分为直接干预技术和间接干预技术[40]。依据Van Stan等[41]的研究，直接干预包括改善听觉、语音、躯体感觉、肌肉骨骼或呼吸功能的干预，间接干预包括但不限于嗓音卫生教育和咨询。嗓音训练技术也可以依据具体内容分为嗓音卫生保健、症状类技术疗法和生理类技术疗法[42]。嗓音卫生保健教育病人重视嗓音卫生以及养成良好生活习惯，如保持声带水化、避免嗓音过度使用、适当休声等。症状类技术疗法主要依据嗓音的音调、音长、响度、音质、共鸣障碍的具体症状进行治疗，包括嗓音的基础性训练和针对性训练两个部分，例如“呼吸放松训练”“声带放松训练”“用力搬椅法”等。生理类技术疗法直到20世纪90年代才被提出[43]，被认为是3种方法中最全面系统的治疗技术，强调了在发声过程中需要保持所有系统的良好平衡，例如“Lessac-Madsen共鸣嗓音疗法”和“嗓音功能锻炼”[44]。

目前相关研究主要聚焦于甲状腺术后神经损伤的训练，但在进行嗓音训练时还必须考虑其他嗓音障碍的因素。基于对甲状腺切除术后的伤口粘连可能影响喉运动的认识，有学者提出术后伤口按摩疗法可以作为一种嗓音训练方法，伤口按摩可以帮助病人减轻伤口粘连，从而使喉的运动得以有效恢复[45]。一些甲状腺术后病人主诉有乏力、虚弱等症状，这可能是由于术后甲状腺功能紊乱引起的，还有部分病人术后发生了吞咽障碍，存在营养不良和脱水的风险。因此，在开始嗓音训练之前，需要多学科合作解决其他术后并发症，方能保证嗓音训练的治疗安全和治疗效果。

2.2 介入时机、干预时间及频率在相关研究中嗓音训练介入时机从术后3 d至术后1年不等，临床上嗓音训练的介入主要取决于病人术后对嗓音障碍的认知、医疗资源的可及性和医务人员的转介行为。现有研究表明，对于诊断明确的嗓音障碍越早干预病人获益越好。国内学者崔文婷[46]的研究结果提示，甲状腺切除术后嗓音障碍病人行分级嗓音训练组的最大声时及振幅微扰均高于未行训练组，基频微扰水平及嗓音障碍指数评分均低于未行训练组。有研究纳入70例单侧声带麻痹病人(其中甲状腺切除术后40例)的前瞻性研究提示，确诊声带麻痹1年内进行嗓音训练的疗效比1年后进行训练更有效，同时提示，尽管治疗延迟，1年后进行训练的病人嗓音质量也获得了改善[47]。2014年，Chen等[48]的一项荟萃分析也指出甲状腺切除术后声带麻痹应在1年内选择嗓音训练进行治疗。然而，临床实践中需要解决的一个主要问题是嗓音障碍诊断的医源性就医延迟。由于甲状腺手术后嗓音障碍的原因复杂、临床症状多样，有时，外科医生会对病人解释嗓音障碍是暂时性的，术后3个月至1年内能自行缓解，从而引发病人等待行为[49]。

现有研究对甲状腺切除术后嗓音训练的最佳干预时间和频次并不相同，但总体而言，低于最佳干预时间和干预频次会导致难以到达良好的训练效果，而过长的干预时间和高频次则可能引起嗓音疲劳，对于在医疗机构接受嗓音训练的病人，则会增加病人的医疗费用。因此对于不同的嗓音障碍等级、不同的嗓音训练方式、不同社会学特征的人群，最佳干预方式还需要更多的临床研究来证实。目前，国内外嗓音训练的主要实施者为言语治疗师，其次是接受过专科培训的少数临床医生和护士[50]。

2.3 干预方式的选择针对甲状腺切除术后神经损伤所致的嗓音障碍进行嗓音训练，实际并不能促进神经的再生，而是通过提高发音效率，改善嗓音质量。基于神经损伤的自然再生的速度，建议任何机械性永久性手术前至少应观察6～9个月。因此，嗓音训练被认为是声带麻痹手术治疗等待阶段的有效而且非常重要的治疗手段，并且有助于预测病人术后嗓音矫正的效果，有利于病人术后嗓音功能康复[51]。研究认为物理因子疗法中的神经肌肉电刺激对周围神经损伤具有促进神经再生以及预防肌肉萎缩的功能[52]。宁莉等[53]纳入42例术后声带麻痹病人(包括甲状腺切除术后病人39例)观察嗓音训练和神经肌肉电刺激联合治疗的临床价值，研究结果提示嗓音训练——物理因子治疗模式对术后声带麻痹的恢复具有促进作用，其对于在不同年龄、性别、术式及不同时机介入治疗的病人均有显著疗效。Jeong等[54]招募了40例单侧声带麻痹行声带注射术的病人，并随机分入联合嗓音训练组和单纯声带注射组，结果显示两组病人均可改善术后1个月嗓音质量，而且没有显示出差异，但联合嗓音训练组在术后6个月之后的嗓音功能评价中显示了明显的优势。此外，甲状腺切除术后随访日常健康综合管理模式联合嗓音训练，可能提高病人嗓音训练效果，术后随访日常健康综合管理包括营养与饮食管理、运动锻炼管理和激励式心理护理等措施[55-56]。