助产士主导非药物性分娩镇痛的研究现状

何晓婷，罗琳雪

分娩是一个自然的生理过程，但是会给产妇带来剧烈疼痛。由于惧怕分娩疼痛、缺乏对自然分娩的正确认识，产妇对自然分娩表现出信心不足、焦虑、恐惧，使产妇在没有明确剖宫产指证下依然选择剖宫产结束分娩，分娩疼痛依然是无指证剖宫产率的主要比重[1]。分娩镇痛可以有效减轻分娩带来的疼痛和恐惧，提高自然分娩率。国内外分娩镇痛的方法主要有非药物性分娩镇痛和药物性镇痛，药物性镇痛效果虽然明显，但易使产妇产生发热、瘙痒、恶心、呕吐、头痛、头晕以及新生儿感染等并发症[2]。相比之下，非药物性镇痛效果虽然不如药物性镇痛，却因其并发症少、费用较低逐渐被推广及产妇接受。随着我国生育政策的调整，产妇对分娩有了更理性的思考，不再盲目选择剖宫产，使剖宫产率逐年下降[3]。随着人们文化、生活水平不断提高，使孕产妇期望获得更高质量的助产服务，改善分娩体验，这对助产士能力提出了更高要求。国际助产士联盟将助产士定义为，为孕妇提供产前咨询服务，并全程参与低风险孕妇分娩过程，同时为产妇提供相应的产后护理的主要人员。助产士主导的分娩镇痛模式是助产士结合自身专业知识，在分娩过程中根据产妇的情况进行实时评估，制定针对性的疼痛管理，帮助其减轻应激反应及分娩疼痛。因此，本文就非药物性分娩镇痛的应用效果和使用模式进行阐述，旨在为产科临床一线实践提供参考。

1 自然分娩现状

分娩是人类繁衍过程中的一个正常、自然、健康的过程，是人类的一种本能行为，剖宫产术则作为一种重要的处理难产、妊娠和(或)并发症、抢救母婴生命的手段。随着产科手术水平和麻醉技术的不断提升，剖宫产术已被广泛应用于产科临床工作中。但剖宫产术的大范围运用，并未降低围生儿病死率，与自然分娩相比，剖宫产对产妇的相对危险性回升，导致卫生资源的消耗增加，使其成为世界上一个严重的公共卫生问题。近年来，世界各国的剖宫产率均有所变化，2017年巴西的剖宫产率上升到50.8%，居世界首位[4]，韩国约36.8%呈持续上升的趋势[5]，日本约为23%[6]。随着我国生育政策的不断调整，在国家、卫生系统等各方努力下，使2018年总剖宫产率下降到36.7%[7]。虽然无指证剖宫产率逐年下降，但是分娩疼痛仍是无指证剖宫产的主要原因[1]。减轻分娩疼痛，可以从一定程度上减少无指证剖宫产率，从而提高自然分娩率。

2 助产士主导的分娩现状

目前国外围生期妇女的照护模式包括助产士主导模式、产科医生主导模式、家庭医生主导模式以及多学科共同参与模式。产科医生主导模式是大部分孕产妇围生期的主要照护者，由产科医生接生，而助产士实施协同产科医生对孕产妇进行产时及产后的护理[8]。家庭医生主导模式只为有特殊需求的孕产妇进行服务，助产士或产科护士负责产时和产后的护理，产科医生负责接生，助产士不具备处方权。助产士主导的模式则是以妇女为中心，强调由已知和信任的助产士或助产士团队对孕产妇进行持续的围生期护理[9]。研究显示，产科医生和家庭医生主导的模式在分娩中降低了高风险孕产妇的母婴不良结局发生率，而对于低风险的孕产妇则增加了不必要的医疗干预，同时加重了孕产妇住院分娩的经济负担[10]。相反，助产士主导的孕产期保健模式能提高孕产妇的分娩自我效能感、减轻分娩疼痛和恐惧以及围生期带来的焦虑[11]。巴勒斯坦学者对当地的妇女进行分娩经历的质性研究结果显示，助产士主导的模式可有效降低产妇的分娩恐惧[12]。对于低风险的孕妇，国外学者普遍认为，助产士主导的孕产期保健和分娩模式对产妇的分娩疼痛、分娩自我效能、分娩恐惧的影响优于医生主导的模式[13]。我国则以医生为主导，助产士负责接生及协助产时、产后护理；在产程中，助产士咨询医生的意见来使用非药物性分娩镇痛，使助产士的优势得不到充分发挥。与助产士主导的模式相比较，二者的母婴结局并无明显差异性，使助产士主导模式逐步得到了产科医护人员的关注。世界卫生组织和多国均提出要推广以助产士为主导的孕产妇保健模式[10]。因此，以助产士为主导的孕产期保健及分娩模式将是助产专业发展的趋势。

3 分娩镇痛现状

分娩镇痛是指减轻或者消除分娩过程中产生的疼痛的一系列措施。目前，临床上应用的分娩镇痛方式主要有药物性镇痛和非药物性镇痛。药物性镇痛是指利用镇痛、镇静药等达到镇痛效果。非药物性镇痛是指利用心理支持、物理刺激、精神治疗等方法达到减痛效果[14]。

3.1 药物性分娩镇痛的研究现状 药物性分娩镇痛有多种给药途径，主要以静脉给药、椎管内给药、吸入性给药3种。静脉给药的优点：①药物起效速度快；②药物使用剂量能够根据个体化调节；③一旦产程结束即可停止用药，药物易被机体快速代谢，且药物作用可在短期内消失[15]。董斌等[16]使用不同输注方式通过静脉给药，结果显示，镇痛后2 min、5 min、10 min、15 min、30 min评估产妇疼痛感，产妇疼痛明显下降，瑞芬太尼持续静脉输注组和间断单次静脉输注组的分娩疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分均低于无分娩镇痛组。静脉给药的效果起效快，镇痛效果较椎管内镇痛效果好，但是有些镇痛药会影响产妇的部分肌酐清除率，反复静脉给药会导致胎儿宫内窘迫[17]。有研究通过椎管内给予镇痛药，产妇的疼痛评分明显低于对照组[17]。也有研究表明，椎管内镇痛处理可以减轻产妇疼痛，还可以减轻产妇的分娩恐惧感，同时提高分娩自我效能[18]。但是药物镇痛本身有可能增加硬膜外意外穿刺导致头痛，镇痛不全，第二产程延长，产妇分娩期发热，增加器械助产以及产后出血的风险[2]。吸入性镇痛是应用较早的一种镇痛方法，操作简单，药物起效快，对产程进展及胎儿影响相对较轻[19]，部分产妇使用后会产生恶心、呕吐、头晕等不适，且吸入过量的麻醉药会造成全身麻醉，抑制保护性反射，增加误吸风险，考虑到孕产妇的安全，临床上较少使用。目前临床上使用较广泛的是椎管内药物镇痛，但美国《产科麻醉临床指南(2017)》和《中国产科麻醉专家共识(2017)》明确提出药物镇痛使用的条件：当产妇提出药物镇痛的要求后，由产科医生、麻醉师进行充分评估后于产妇临产后至宫口开2～3 cm时方可实施药物性镇痛。然而，在规律宫缩开始至宫口开大2～3 cm的过程中，产妇依然承受着分娩疼痛，国内外指南并未明确提出此阶段有明确的疼痛管理方案。因此，在不能使用药物性分娩镇痛期间，通过非药物分娩镇痛来降低产妇在使用药物性镇痛前的分娩疼痛不失为一个很好的选择。

3.2 非药物性分娩镇痛的研究现状 非药物性分娩镇痛的方式多种多样，主要以持续分娩支持疗法、自由体位、按摩疗法、针刺镇痛法、经皮神经电刺激法、冷疗与热疗镇痛法等为主。每种方式的使用部位、减痛效果、使用方法均有所不同。

3.2.1 持续分娩支持疗法的应用 Hod-nett将“持续”定义为：从确定分娩方式到分娩结束至少80%的时间[20]。持续分娩支持疗法主要通过心理支持疗法、拉玛泽呼吸法、导乐陪伴分娩3种形式实现。有研究在产程中给予陪伴支持、精神鼓励、心理暗示等方法，指导产妇转移注意力，结果显示产妇焦虑和疼痛程度均低于对照组[21]。有研究通过对100例产妇进行拉玛泽减痛分娩法的培训后，结果干预组产妇心理状况优于对照组，分娩疼痛程度轻于对照组，自然分娩率(96%)高于对照组(73%)[21]。但是在临床开展过程中拉玛泽呼吸法的教授过程常因产妇的依从性和配合度不高使之很难掌握呼吸技巧，导致在分娩过程不能充分发挥拉玛泽呼吸的优势。沈菲等[22]利用导乐陪伴分娩技术，减轻了产妇的焦虑、抑郁情况，分娩自我效能、分娩结局优于对照组。国外导乐陪伴分娩的开展状况较国内普及，但国内由于场地、人员、技术培训不普及，限制了导乐陪伴分娩的开展。

3.2.2 自由体位的应用 自由体位是指产妇在待产过程中，选择自己最舒适的体位促进分娩，包括坐、卧、趴、走、蹲等。李海珠等[23]在第二产程分阶段自由体位联合垂直体位，改变产妇骨盆的生理弯曲，减少胎头对骨盆组织的压迫，减轻分娩疼痛，第二产程时间和阴道分娩率均优于对照组。有研究在第一产程指导产妇与家属进行曼舞，使产妇的分娩疼痛、焦虑、恐惧均低于对照组[24]。Lin等[25]研究发现，采用直立体位分娩能够缩短第二产程时间，蹲位分娩的疼痛感较半卧位分娩低。自由体位可以减轻分娩疼痛、加快产程进展，但直立位分娩较其他体位分娩对会阴损伤的程度较重。因此，利用自由体位分娩时在保证孕妇配合的基础上，应多种体位联合使用，将分娩疼痛降到最低的同时减小会阴损伤的程度。

3.2.3 按摩疗法的应用 按摩可以促进血液循环，减少代谢产物堆积，从而减少对神经末梢的刺激，从而有效缓解分娩疼痛。国内一项随机对照试验证实，在潜伏期进行全面背部按摩，活跃期采用腰臀部侧面T按摩或B按摩，可明显缓解产妇的焦虑情绪和分娩疼痛[26]。土耳其学者对70例产妇在宫颈扩张到4～5 cm和7～8 cm时进行15 min的温热按摩，干预后30 min、60 min疼痛程度均低于对照组,分娩自我效能水平、阴道分娩率高于过于对照组[27]。但与国外应用比较，我国按摩多与穴位联合应用。中医学认为，双侧合谷、内关、三阴交及太冲是镇痛的主要穴位，三阴交对助产及缓解产痛作用明显[28]。

3.2.4 经皮神经电刺激法的应用 经皮神经电刺激可以激发人体内源性镇痛物质内啡肽的产生,提高机体的痛阈,同时对相应神经根刺激,发挥闸门控制作用,从而起到镇痛作用。国外是针对疼痛产生的部位进行电刺激，于第一产程将2个电极板放置于产妇背部的第10胸椎与第1腰椎,第二产程时将另两个电极板置于第2～4骶椎和脊椎两侧[29]。有研究对产妇进行不同频率、强度的电刺激进行镇痛，结果显示，可变高频(80～100 Hz)、350 μs的镇痛效果优于恒定频率100 Hz、100 μs的[30]。国内则根据中医的原理，对合谷穴(LI4)与三阴交穴(SP6)等穴位进行电刺激达到镇痛效果[31]。有研究对临产后产妇行LI4和SP6穴位上的经皮电刺激，发现产妇血清中的内啡肽物质高于对照组，视觉疼痛评分低于对照组[32]。经皮电刺激法无创且无副作用,同时不影响产妇的体位，产妇易于接受，但因其镇痛不全,常联合其他非药物镇痛措施辅助镇痛。

3.2.5 针刺镇痛疗法的应用 针刺镇痛疗法是指用不同型号钢针(毫针、耳针、电针等)通过穴位刺入皮肤和皮下组织产生一系列局部、全身反应，继而达到减轻疼痛的目的，目前广泛应用于各类镇痛，也可应用于分娩镇痛，其镇痛机制可能与激活内源性镇痛机制有关，如增加内非肽物质分泌等。常用的针刺穴位为针刺合谷、三阴交、足三里、次髎等。蒋秋燕等[33]利用灵龟八法开穴电针对产妇镇痛，结果血清中强啡肽表达水平升高，镇痛效果优于对照组。一项针刺镇痛疗法对产妇影响的回顾性分析显示，针刺镇痛可以减轻产妇分娩疼痛和焦虑，提高分娩自我效能，同时缩短产程，可显著减少镇痛药物的使用，提高产妇体感舒适度，且对母婴无不良影响[34]。针刺镇痛疗法的减痛效果明显，然而使用时对产妇的体位有一定的限制，不利于产妇活动。

3.2.6 其他非药物性镇痛措施的应用 临床上还使用其他非药物性分娩镇痛，如冷疗、热疗、音乐疗法、水中分娩等。Yildirim等[35]设计的一项随机对照研究，纳入72名产妇，在合谷穴冰敷持续不同时长，结果显示产妇冰敷80 min后较40 min后的视觉模拟疼痛评分显著下降，但不适用于镰刀型细胞贫血症、寒冷性荨麻疹、妊娠期高血压等疾病的产妇。热疗通畅常与其他非药物性分娩镇痛措施联合使用，但不适用于发热、局部皮肤感觉异常、有出血倾向的产妇[36]。有研究显示，产妇37周至产后1 h进行音乐疗法，结果显示产妇的分娩疼痛和焦虑水平均低于对照组[37]。一项关于水中分娩的系统评价显示，第一产程孕妇浸泡在水中能减少局部镇痛的使用[38]。

4 小结和展望

国际上比较关注的是药物性分娩镇痛使用的效果，并制定发布药物性分娩镇痛的相关实践指南，为规范临床实践提供了理论依据。但只查阅到国内外的指南提到可以使用非药物性分娩镇痛或某一项非药物性分娩镇痛措施的系统评价，并没有实践指南。助产士在工作中大多依靠临床经验实施非药物性镇痛，缺乏一套科学的非药物性分娩镇痛干预方案。因此，未来基于证据综合构建以助产士为主导的非药物性分娩镇痛措施使用方案，使助产士的作用发挥最大化，同时为规范助产团队的临床实践、减轻产妇的分娩疼痛、提高阴道分娩率提供科学依据，将是下一步研究的方向。