王晞星从“和解少阳”论治鼻咽喉部肿瘤经验※

杨卜瑞,申丽丽,王晞星,杨丽芳

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中医院,山西 太原 030024;3.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

鼻咽喉部肿瘤是我国常见的恶性肿瘤,占全球鼻咽癌发病和死亡人数的38.29%和40.14%,高于世界平均水平[1]。鼻咽喉部肿瘤具有较高的远处转移倾向,因其具备放射敏感性和化学敏感性且解剖位置较深,单独放疗和同步放化疗是鼻咽喉部肿瘤的主要治疗方法[2],早期可配合手术治疗,但进一步生存获益缺乏循证依据[3]。西医治疗该病迁延难愈且易复发,且不良反应较大,患者不易接受。

王晞星,国医大师,享受国务院政府特殊津贴专家,博士研究生导师,第4、5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,萧氏学派传承人。王晞星教授临证50余载,博采众长,衷中参西,开拓创新,秉承«黄帝内经»“人与天地相参”的学术内涵,独创“和法”的肿瘤治疗思想,善于运用“和解法”和“调和法”治疗各类肿瘤疾病,临床疗效显著。本文阐述王晞星教授从“和解少阳”论治鼻咽喉部肿瘤经验,现介绍如下。

1 王晞星教授“和解少阳”学术观点

1.1 理论依据 王晞星教授认为肿瘤及相关并发症的表现形式复杂多样,总属阴阳乖戾、气血不和。蒲辅周在«医疗经验»中指出:“和解之法,具有缓和疏解之意。”“和解法”通过将阴阳、表里、虚实、寒热错杂的证候归于平复,以达和解之意,使患者内外调和,实现带瘤生存。“和解少阳”出自«伤寒杂病论»,书中以小柴胡汤为“和解少阳”代表方,主治寒热错杂、口苦、呕吐、胁痛等病在少阳胆腑的一类病证,在妇产科、皮肤科、肾病、五官科、儿科、肿瘤防治等诸多方面皆有较好的临床效果[4]。王晞星教授在50多年临床实践过程中,遵从“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的治疗理念,独创“和解少阳”治疗体系,在治疗肿瘤及相关并发症方面取得良好效果。

1.2 中医病因病机 根据鼻咽喉部肿瘤的临床表现,可将其归属中医“鼻渊”“喉疳”“喉瘤”“上石疽”“失荣”等范畴。头为诸阳之会,手三阳与足三阳皆交汇于头面。鼻咽喉部肿瘤属头颈部恶性肿瘤,病位在鼻与喉,与情志不畅、过食辛热之品、饮酒吸烟及放疗化疗密切相关。«灵枢·九针论»云:“四时八风之客于经络之中,为瘤病者也。”«丹溪心法·六郁»云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”鼻咽喉部肿瘤患者因生活习惯不良加之饮食不节,胆腑邪热内蕴,少阳枢机不利,升降失常,同时肝失疏泄,上冲脑络,导致该病的发生。少阳为开阖之枢,主司阳气出入,枢机不利则瘀热上扰[5]。故该病以邪犯少阳、胆热上扰为基本病机。

2 临证思路

2.1 基本治法 «伤寒论»言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。”王晞星教授根据鼻咽喉部肿瘤口苦咽干、寒热错杂、心烦喜呕等证候特点,认为该病总属少阳枢机不利、胆热上移脑窍,采用和解少阳、调畅气机的基本治法,将“和解少阳”组方思路应用于鼻咽喉部肿瘤的治疗,疗效显著。

王晞星教授认为该病初期与肺热有关,须兼顾清泄肺热;进展期肝胆毒热积聚,治疗须配合解毒散结,清热止痛;后期病势迁延,耗气伤阴,在攻毒散结的同时,注重补气养阴、固护正气,以减少鼻咽喉部肿瘤并发症,有效改善患者生活质量。鼻咽喉部肿瘤病位在头颈部,头为诸阳之会,多见实证。该病初期以肺热为主,中医认为肺为华盖,为“脏之长”,肿瘤总属气血瘀滞,痰热瘀血蕴结,毒瘀化火,毒热入络,首先犯肺;肺属上焦,开窍于鼻,肺经有热,肺气失宣,鼻窍不通,症见鼻衄、鼻塞、口干等,治疗以清泄肺热为主。该病进展期以肝胆毒热为主,患者情志不畅,肝郁化火,肝胆毒热内生,循经上逆,发于头面,患者头面部疼痛肿胀难忍,讲话及吞咽困难,严重影响患者日常生活及睡眠,只能长期依赖止痛药。根据«素问·至真要大论»“坚者削之,结者散之”的治疗原则,治宜清热解毒、散结止痛[6]。该病后期因疾病迁延日久,耗气伤阴,又因患者不能耐受手术治疗,往往配合放化疗。放化疗存在明显不良反应,且长期治疗会导致气阴两虚,进而加重病情,故治疗须辅以益气养阴之法,减轻放化疗不良反应。此外,因患者多兼有正气亏虚,根据中医“治病求本”“虚则补之”的治疗原则,临证既要注重祛邪抗癌,又要强调固护正气[7]。

2.2 小柴胡汤加味 王晞星教授认为鼻咽喉部肿瘤病机虚实错杂,要抓住主症,以和解少阳为主,平调寒热,采用小柴胡汤加味为基本方:北柴胡10 g,法半夏10 g,黄芩片9 g,太子参15 g,麦冬15 g,五味子15 g,生地黄30 g,玄参30 g,三叶青15 g,冬凌草15 g,甘草片6 g。方中以柴胡为君药,调畅气机而解郁;黄芩为臣药,清少阳半表之邪热,君臣配伍,枢转少阳;玄参、太子参为佐药,补气养阴,健脾和胃;胆者,少阳之腑,少阳枢机不利则横逆犯胃,故用法半夏和胃降逆、化痰止呕;考虑病情迁延日久,气阴耗伤,用麦冬、生地黄益气养阴生津,五味子收敛固涩,三药合用,使上焦得通,津液得下,气阴得养,正气得护;三叶青、冬凌草为肿瘤科常用药,功擅解毒散结、清热活血,可以有效抑制瘤体生长,防治瘤体转移复发[8-9];甘草调和诸药。诸药合用,共奏和解少阳、畅达气机、转运中枢、补益气阴之功效。现代药理学研究表明,柴胡的主要成分柴胡皂苷-D通过周期蛋白阻滞Hela细胞周期停滞在G1期,通过影响凋亡相关蛋白诱导Hela细胞凋亡[10];黄芩提取物黄芩苷可以诱导肿瘤细胞衰老凋亡,抑制肿瘤免疫逃逸,激活正向免疫调节,抑制肿瘤细胞增殖[11]。

王晞星教授临证处方时,根据患者证候特点,随症加减:鼻塞涕黄稠、口苦咽干、尿黄便秘、舌红苔薄黄者,加蒲公英15 g、金银花15 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g等清泄肺热;患处灼热疼痛、痛连头项、声音嘶哑、吞咽困难、咳吐黄痰、舌红绛、苔黄燥者,加射干10 g、薏苡仁15 g、知母10 g、猫爪草15 g、石见穿30 g等清热泻火、解毒散结;口干咽燥、咽喉不适、口渴喜饮、双目干涩、舌红少苔、脉细数者,加石斛15 g、天花粉15 g、南沙参30 g、芦根30 g等益气养阴生津;瘤体大者,加胆南星15 g、山慈菇15 g、浙贝母15 g等抑制瘤体生长;疼痛明显者,加预知子30 g、守宫6 g等解毒止痛,加枳实15 g、芍药15 g以散敛并用、调理气血;并发炎性结节者,加三棱15 g、莪术15 g、皂角刺15 g、蜈蚣3条等散瘀消癥;痰热咳嗽者,加冬瓜子15 g以润肺化痰。

3 病案举隅

患者,女,89岁,2020年7月23日以“喉癌切除术后8年,发现肺结节4个月,咳血加重1周”为主诉就诊。自述2012年1月行全喉切除术(鳞状细胞癌),2020年4月体检发现双肺结节,最大约0.7 cm,自服斑蝥胶囊治疗,2020年7月复查结节大小无明显变化。初诊未见明显消瘦,痰偏多,色黄白,精神可,纳食可,寐差,偶咳血,大便偏干,两日一行,舌质红,苔薄黄少津,脉弦细滑。西医诊断:喉癌合并多种并发症。中医诊断:喉瘤(气阴两虚、痰郁毒结证)。治法:益气养阴、解毒散结。治以小柴胡汤加味,处方:北柴胡10 g,黄芩片9 g,法半夏10 g,酒白芍15 g,枳实15 g,生地黄30 g,南沙参15 g,麦冬15 g,五味子10 g,天花粉10 g,芦根30 g,冬瓜子30 g,山慈菇15 g,浙贝母15 g,炒酸枣仁15 g,石见穿30 g,冬凌草30 g,薏苡仁15 g,知母10 g,甘草片6 g。共21剂,每日1剂,水煎,分两次温服。

2020年8月20日二诊:服前方21剂后,患者咳嗽、咳血症状减轻,大便干燥症状好转,眠可,口干舌燥,纳食可,精神可,苔黄略燥,脉弦滑。上方去五味子、冬瓜子、炒酸枣仁、石见穿、薏苡仁、知母,南沙参增至30 g,加石斛10 g,鳖甲20 g(先煎),前胡10 g,桔梗10 g,预知子30 g。共14剂,煎服方法同前。

2020年9月3日三诊:服前方14剂后,患者痰量减少,较前易咳出,痰出咳止,大便干,两日一行,舌红苔黄,脉弦,前方去前胡、桔梗、鳖甲,南沙参减为15 g,加金银花20 g。共14剂,煎服方法同前。

2020年9月17日四诊:服前方14剂后,患者纳食增加,上述症状均减轻,偶咳,痰减少,无其他不适症状,舌质红,苔薄黄,脉弦,上方加守宫3 g续服21剂,煎服方法同前。

按语:本案患者以“喉癌切除术后8年,发现肺结节4个月,咳血加重1周”为主诉就诊,结合生化及影像学检查,诊断为喉癌合并多种并发症。患者肺部发现炎性结节,同时咯血症状近1周加重,结合患者痰多黄白、大便干及舌脉象,辨证为喉瘤(气阴两虚、痰郁毒结证)。术后及放疗后患者本虚,加之喉癌易复发、转移,故患者病情迁延,毒热耗伤气阴,致机体气阴两虚。治疗选择小柴胡汤加味为基本方,选天花粉、南沙参、芦根益气养阴;枳实、芍药行气调血;山慈菇、浙贝母抑制肺部结节及肿瘤生长;石见穿、薏苡仁清热抗癌。二诊时患者咳嗽、咳血症状减轻,但见口干舌燥、苔黄略燥,故加石斛、鳖甲清热滋阴;前胡、桔梗宣肺祛痰;预知子疏肝解郁、活血止痛。三诊时患者痰量减少,舌质阴虚症状较前改善,故去前胡、桔梗、石斛、鳖甲,加金银花增强清热解毒之力。四诊时患者各种症状明显改善,加守宫活络散结,缩小肺部结节,以巩固疗效。

4 小结

«伤寒明理论»云:“其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解之可矣。小柴胡为和解表里之剂也。”王晞星教授丰富和发展了“和解少阳”法在治疗肿瘤疾病中的运用,擅用小柴胡汤加味治疗鼻咽喉部肿瘤,治疗时以和解少阳、调达气机为总纲,在病情发展的不同阶段,灵活运用清泄肺热、解毒散结、益气养阴之法,随证加减,外透内清和少阳,解毒散结抑癌肿,扶正祛邪固标本。