康志媛运用当归芍药散加味治疗子宫腺肌病经验※

崔 晨,康志媛

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

子宫腺肌病是子宫内膜腺体、间质侵入子宫肌层,造成子宫弥漫性或局限性增大的良性疾病,是妇科常见病和疑难病。子宫腺肌病患者多伴有月经异常、疼痛及不孕等症状。研究显示,17.5%的患者因不孕就诊,39.5%伴月经异常,71.8%伴痛经症状,58.1%合并子宫肌瘤[1]。该病的发病与反复宫腔操作,如人工流产、反复胎产史、子宫手术等相关。西医治疗子宫腺肌病常根据患者年龄、症状及生育要求选择药物、手术或联合治疗。药物治疗可抑制卵巢功能、促使内膜萎缩,但可能出现血栓、围绝经期症状等,且停药后复发率较高[2]。手术治疗虽可切除病灶,但术后仍有复发风险,须辅以药物治疗。

中医将子宫腺肌病归属于“痛经”“月经不调”“不孕”“癥瘕”等范畴,认为其基本病机为瘀血阻滞,治疗以活血化瘀为主,在不抑制卵巢排卵的同时,可明显减轻患者的临床症状,降低疾病的复发率。康志媛教授为第3批全国优秀中医临床人才,硕士研究生导师,临床工作30余年,积累了丰富的经验,善用经方辨治妇科疾病,疗效确切,现将其运用当归芍药散加味治疗子宫腺肌病的经验介绍如下。

1 病因病机

从中医角度上看,血瘀是子宫腺肌病的病理基础。患者常因情志因素、体质因素、宫腔操作等原因引起气血循行异常,“离经之血”瘀滞胞宫,阻滞胞脉,发为该病。如明·张景岳所述:“瘀血留滞作癥,唯妇人有之。其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行。总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而以成癥矣。”所谓“正气存内,邪不可干”,故“离经之血”多由正气亏虚、脏腑气血循行失常所致。

康志媛教授认为,子宫腺肌病病程日久,瘀血已成,故病机核心为瘀血阻滞。“血为气之母”,气必依附于血而循行,故瘀血阻滞易致气滞;津血同源,瘀血日久,亦必累及于水,正如清·唐容川在«血证论»中所言:“血积既久,亦能化为痰水。”因此,子宫腺肌病乃气滞、瘀血、痰水三者胶结于胞宫,阻滞胞脉而发病。康志媛教授认为子宫腺肌病的病位在肝、脾。若肝不藏血,脾失统血,则血不归经,形成“离经之血”,“离经之血”阻滞胞脉,不通则痛,故发痛经;阻滞冲任,故发不孕。气、血、水的运行与肝、脾密切相关,肝主疏泄以助行血,脾主运化以生气血,若肝、脾同病,或肝木克脾土,则虚实并见,虚者可见气虚、血虚,实者可见气滞、血滞、湿滞等,气、血、水胶结日久而成癥瘕。

综上所述,康志媛教授认为子宫腺肌病多由正气亏虚所致,病位涉及肝、脾,病机以瘀血阻滞为主,兼有气滞水停,故临床治疗多调和肝脾、行气活血利水,以缓消癥瘕。尤昭玲教授认为,子宫腺肌病本质上是一种正气虚弱、气血失调、瘀血阻滞、虚瘀夹杂的复杂疾病,故临床治疗应祛邪兼顾扶正,标本同治[3]。

2 治疗经验

当归芍药散首见于«金匮要略»:“当归三两,芍药一斤,茯苓四两,白术四两,泽泻半斤,川芎半斤。上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。”主治妇人腹中诸疾痛。方中芍药入肝经,重用以柔肝养阴,佐当归补血活血,川芎活血理气,三者同用以补肝体、助肝用、缓急止痛。白术燥湿健脾,茯苓渗湿健脾,泽泻淡渗利湿,三者同用以健脾气、祛湿邪。本方肝脾同治,气血同调,补泻兼顾,可调经止痛。临床研究显示,加味当归芍药散可明显改善子宫内膜异位症患者的痛经程度,降低CA125指标[4]。高升等[5]研究表明,当归芍药散可提高慢性盆腔炎大鼠外周血辅助性T细胞含量,降低细胞毒性T细胞含量,促使机体免疫功能恢复正常。王满媛等[6]研究表明,当归芍药散可明显降低大鼠子宫前列腺素PGF2α的水平,减少子宫局部血管的收缩而减轻痛经。

康志媛教授认为子宫腺肌病病程日久,治疗当以扶正为主,正如金·张洁古所言:“养正积自除。”该病虽属有形之邪,但仍不可妄用破血逐瘀等攻法,以免损伤正气。当归芍药散为调和肝脾、气血之剂,在子宫腺肌病的治疗上,在标可调和肝脾、缓急止痛,在本可调畅气血、扶正祛邪。故康志媛教授在当归芍药散的基础上结合患者所处月经周期予以加减,兼以调经、止痛、助孕之法,标本兼治。若患者无生育需求,可依据患者月经周期制订相应治疗方案。“急则治其标”,故月经期以活血化瘀止痛为先,在当归芍药散基础上加用益母草、红花、泽兰、牛膝、醋延胡索等,益母草、红花、泽兰活血利水,使瘀水祛,新血生;牛膝活血化瘀,引血下行,促使瘀血排出;醋延胡索活血行气止痛,配合散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司,国药准字Z20030127,0.4 g/粒)以软坚散结、化瘀止痛。“缓则治其本”,故非经期以祛瘀化痰散结为主,在当归芍药散基础上,若痰湿较重,则加石菖蒲、浙贝母以祛湿化痰;兼有气虚,则加黄芪、党参以健脾益气;兼有肾虚,则加菟丝子、枸杞子以平补肝肾;兼有热象,则加丹参、牡丹皮以凉血活血。若患者有生育需求,则在当归芍药散基础上,重用补肾之品,如杜仲、熟地黄、麸炒山药、山茱萸。肾藏精,主生殖,肾气充足,则元气不虚,瘀血得化,胞脉得通,同时补肾之品可促进卵泡的发育。

3 病案举隅

患者,女,32岁,2020年1月20日初诊。主诉:经期腹痛伴腰痛3年。现病史:患者平素月经周期28～30 d,经期5～6 d,量多色红,血块较多。末次月经时间:2020年1月8日。经期小腹疼痛严重,伴腰部酸痛,乏力,腿软。刻下症:神志清,精神可,口干,饮水不解,急躁易怒,纳眠可,便秘,舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。阴道彩超示:子宫轮廓清晰,形态正常,宫底右侧壁肌层增厚,回声增粗、不均,提示子宫腺肌病。西医诊断:子宫腺肌病。中医诊断:癥瘕,肝郁脾虚证。方用当归芍药散加减:当归15 g,白芍30 g,川芎15 g,泽泻20 g,茯苓30 g,麸炒白术20 g,石菖蒲12 g,浙贝母18 g,黄芪30 g,淫羊藿15 g,醋鳖甲15 g(先煎)。14剂,每日1剂,水煎服。配合中成药丹鳖胶囊(广州白云山潘高寿药业股份有限公司,国药准字Z20040037,0.38 g/粒)口服,每次5粒,每日2次。

2020年2月5日二诊:患者自述口服中药后口干、急躁缓解,现乳房胀痛,小腹稍有不适,纳眠可,大便正常,舌质淡红,苔白腻,脉滑。末次月经时间:2020年1月8日。上方去石菖蒲、浙贝母、淫羊藿、醋鳖甲,加干益母草30 g,红花10 g,泽兰10 g,牛膝20 g,醋延胡索20 g。7剂,每日1剂,水煎服。中成药改为散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司,国药准字Z20030127,0.4 g/粒)口服,每次4粒,每日3次。

2020年2月12日三诊:患者自述服药后痛经明显缓解,腰痛、乏力缓解,仍自觉口干,纳可,眠差,夜间小便频,大便正常,舌质淡红,苔白腻,脉滑。末次月经时间:2020年2月9日,效不更方,守初诊方治疗,醋鳖甲增至20 g(先煎)。14剂,每日1剂,水煎服。

治疗3个月后,患者经期腹痛明显好转。停药后随访半年,经期均轻微腹痛,可以忍受。

按语:本案患者以痛经为主诉就诊。«黄帝内经»言:“诸躁狂越,皆属于火。”肝郁日久化火,故见急躁易怒。肝木克脾土,脾失健运,气血生化乏源,故见乏力。脾虚湿蕴,阻滞中焦,水不上承,故见苔白腻、口干、饮水渴不解。«傅青主女科»曰:“肝木必克脾土,木土相争,则气必逆,故尔作疼。”治疗时给予当归芍药散加减以调和肝脾、养血调肝、健脾祛湿。二诊时患者月经将至,故以活血化瘀止痛为主,使瘀血得化,病痛可除。

4 小结

子宫腺肌病患者常表现为痛经、月经量多,甚至导致不孕,对患者身心健康均造成了严重影响。现代医学对该病发病机制尚无确切认识,且各种治疗方法也均有其弊端,因此提倡对子宫腺肌病患者制定长期管理目标,以减轻和消除疼痛,促进和保护生育力,减少复发,警惕和早期发现恶变[7]。康志媛教授以中医理论为指导,强调“与病共存”之理念,临证以当归芍药散为基础方,并结合患者所处月经周期、临床症状、有无生育需求等具体情况,予以辨证加减,补泻兼施,标本兼顾,不仅可明显减轻子宫腺肌病患者痛经等临床症状,还可调整患者情绪,达到身心同治的目的,疗效确切,值得借鉴。