裘昌林治疗重症出血性卒中经验举隅*

2022-12-27潘晓芸裘涛

中国中医急症 2022年7期

潘晓芸裘涛

（浙江中医药大学，浙江杭州 310053）

出血性卒中是临床常见的危急重症，严重者常常数分钟内出现呕吐、抽搐、昏迷等症状，一旦诊断明确需尽快行专科治疗，否则预后极差[1]。而有些出血性卒中患者经西医治疗效果不佳[2]，此时中医辨证论治对于出血性卒中救治意义重大，可以在各种条件受限的情况下介入治疗，改善预后[3-7]。全国名老中医裘昌林教授从事神经内科临床工作已五十余载，对于很多疑难病例的诊治都有丰富的临床经验，裘师常受邀至各地会诊疑难及危重症患者，其中不少为出血性卒中患者。裘师临证特色突出，疗效明显，对临床颇有指导意义，现试整理其经验如下。

1 病因病机

出血性卒中常见病因有五志过极、饮食不节、劳伤过度、气候骤变等，其基本病机为脏腑功能失调，阴阳失司，气血逆乱犯于脑，血溢于脑脉之外，病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关[8-9]。而脑的主要病机特点是精神意识思维病变和感觉运动异常，症状表现在神志异常、意识障碍、智力减退、言语应答迟钝、肢体不能随意运动等方面。出血性卒中的病性为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚、气血亏虚；在标为风火上扰、痰湿壅盛、气血逆乱等。并有“风、火、痰、虚”等证候诊断标准[10-11]。出血性卒中急性期的关键病因是阳亢化火，又有研究表明，痰热腑实风痰上扰证在脑出血后认知障碍出现频率较高[12]。如《医学心悟·中风寒热辨》中所述“其人脏腑素有郁热，则风乘火势，火借风威，热气拂郁，不得宣通，而风为热风矣”，即有“风火同病”之说。而由于出血性卒中络破血溢为“瘀”，故“瘀”贯穿于疾病的始终[13]。明·张介宾《景岳全书》曰“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。即“津血同源”，津液和血液都由水谷精微化生，痰瘀互衍互结，相互为病，两者相互资长、转化；津液病变也可致血瘀产生，血液病变也会致痰邪生成，故痰与瘀在病理上的联系极为密切。血瘀、痰邪停蓄不行，痰浊瘀血壅塞脑窍，致病情深重。治疗上亦有“治痰必活血，血活则痰化；活血必治痰，痰化血易行”之说，故需化痰与理血相结合，裘师对此辨治思路非常明确，用药特色显著，在重症出血性卒中的辨证论治中偏重于“风、火、痰、瘀”。

2 辨证论治

裘师认为中医的精髓在于辨证论治，辨证为重中之重，临证需分清证型，辨明标本虚实，只有正确辨证，治法方药才能有最可靠的依据，同时也要重视病证结合。裘师认为重症出血性卒中的救治应本着“治病求本”的原则，即从“风、火、痰、瘀”等因素出发。卒中可分为中经络与中脏腑，半身不遂、口舌喎斜、舌强语謇而神志清醒者辨为中经络，而神志昏蒙者属中脏腑。由于出血性卒中重症者清窍闭塞、神明蒙蔽、病势危重，常导致猝然昏扑、不省人事，故辨为中脏腑型，中脏腑可分闭证与脱证，闭证又分阴闭、阳闭，脱证则分亡阴、亡阳或阴阳俱脱，此为救治出血性卒中的重点，也是基础。当牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体偏瘫并可能有拘急、抽搐时当辨为闭证，兼见面白唇紫或黯，四肢不温，静而不烦，舌质暗淡，苔白腻滑，脉沉滑为阴闭，为痰浊偏盛，风痰上扰，内闭心神。需治以豁痰息风，辛温开窍。如若闭证兼见面红气粗，躁动不安，舌红苔黄，脉弦滑有力为阳闭，为肝阳暴张，气血上逆，痰火壅盛，清窍被扰。需治以清肝息风，豁痰开窍。而面色苍白，目合口开，鼻鼾息微，手撒遗尿，汗出肢冷，舌萎缩，脉沉细微欲绝或浮大无根时辨为脱证，为元气衰微，精去神脱，阴竭阳亡。治以回阳救阴，益气固脱。当出血性卒中急性期经抢救治疗，神志渐清，痰火渐平，风退瘀除，饮食稍进，则渐入恢复期和后遗症期，仍有半身不遂、口歪、语言謇涩或失声等症状，可辨为痰瘀阻络证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证等诸多证型。根据裘师临床经验，救治出血性卒中在正确辨证的基础上，需着重开窍醒神、豁痰化浊及理血。

2.1 开窍醒神 “急则治其标”，在救治过程中要重视辨证施治，把握标本缓急是关键所在，对于中脏腑患者，使其清醒是首要目的，中西医都有很多促醒之法[14-15]。裘师认为，中医促醒以“开窍醒神”为要，因脑主宰生命活动、主管精神意识思维活动并主感觉运动。而在出血性卒中急性期“风、火”等因素影响较重，裘师在此阶段用药常以温胆汤为底方，以欲理气化痰，使气顺痰消、气滞得畅、神窍得开。药用半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓，因中脏腑患者前期胆郁而痰扰，胆失疏泄致气郁而化火生痰，使痰热内扰，蒙蔽清窍，方中半夏燥湿化痰和胃；竹茹清热化痰、除烦止呕；陈皮理气行滞、燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞、消痰除痞；茯苓健脾渗湿。再加以养神开窍之石菖蒲、远志等共奏醒脑开窍之功。

裘师将苏合香丸、安宫牛黄丸作为开窍醒神之基础。苏合香丸通窍开郁、辟秽豁痰功效极佳，其组成集十种“香”药芳香开窍、行气化浊解郁，香窜走窍，祛脑窍秽浊不正之气以醒神明。对症中脏腑之痰迷神窍导致的神昏不语、面色晦暗、喉中痰鸣、四肢不温、肢体松懈瘫软等症状，故热象不明显、痰浊为重之时予苏合香丸。安宫牛黄丸为清热解毒、镇惊开窍的传统中成药，可芳香化浊清热而利诸窍，可解中脏腑之高热神昏导致的舌质红绛、脉搏短促、高热惊厥、神昏谵语窍闭等症状，故痰热证时，安宫牛黄丸较为合适。值得注意的是其中一味药麝香为“凉开三宝”安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹中共有之药，麝香味辛性温，气极香，走窜之性甚烈，有很强的开窍通闭、辟秽化浊作用，为醒神之要药，可用于各种原因所致之闭证神昏，其具有的活血散瘀、醒脑开窍、通络止痛的功效，极对症中脏腑治疗。此类开窍药具有辛香走窜之性，可以帮助脑府汇聚五脏之精气，有“引药上行”之功[16]，尤解神窍之昏蒙，故裘师在中脏腑治疗时，常用苏合香丸或安宫牛黄丸加用人工麝香以提高疗效。用法用量上，裘师常根据辨证予苏合香丸或安宫牛黄丸每日2次，每次半颗温开水化服，人工麝香每日两次，每次1耳匙（约3分）与中药同服。

2.2 豁痰化浊 “百病多由痰作祟”，而痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分，“有形之痰”多指肺系疾病的可见之痰；“无形之痰”则指只见征象而不见其形质的痰病，可引起一些特殊的病理变化和临床表现。裘师指出，脑为元神之府，必有痰湿之邪客于脑，该痰可为“有形之痰”，可有喉中有痰、肢体浮肿、大便溏稀等外在表现，亦可为无明显外在表现的“无形之痰”，但仍能从舌苔厚腻看出体内有黏稠痰湿阻碍气血运行，使窍闭、神昏、络阻，出现意识障碍。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》言“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。即痰生成之后会于体内随气机升降，无处不至，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证发生，症状表现亦各不相同。故裘师在平时诊病之时非常注重豁痰化浊[17]，常以涤痰汤为基本方，药用石菖蒲、半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓等，尤善治中风之痰迷心窍，舌强不能言。石菖蒲可开窍通心；橘红、胆南星、半夏燥湿袪痰；茯苓健脾宁心；枳实破痰利膈，涤痰汤使痰消经通而舌柔矣。再配以炒苍术健脾燥湿，白术、薏苡仁健脾渗湿，藿香、佩兰芳香化湿，厚朴行气消痰等。

裘师在治疗出血性疾病中，虫类药多选用蝉衣、僵蚕、全蝎等：虫类药极擅豁痰化浊，祛风止痉之力强，入肝经，既能化风痰又能通经活络，有搜风豁痰之功，对于痰瘀胶结积久而成的顽痰症沉疴有奇效，此类沉疴顽疾一般药物难以中病，非虫类之属难承其任。但需要注意的是，虫类药搜风通络作用较强，用量需斟酌，否则易耗伤阴耗液。故临证时需将虫类药合理配伍应用，方可使豁痰化浊效佳而不伤阴。裘师亦用水蛭、地龙等虫类药在重症出血性卒中后期活血化瘀，因虫类药可改善机体循环瘀滞而出现的血瘀证相，有较强的活血祛瘀通络之力，可祛除停滞于络脉中的瘀血，可化瘀通络散结，使血无凝着，气可宣通，即推陈出新。有“虫蚁飞走”之性，搜风通络之力强，灵动迅速，追拔沉混血气之邪，可缓解痉挛抽搐、肝风内动等一系列神经系统症状。裘师认为，虫类药擅走窜，亦可审筋逐湿，令浊去凝开，疏逐搜剔顽痰而开脑之玄府。故可以虫类药宣风泄热、熄风定惊、搜风通络、祛痰除湿、行气活血、活血祛瘀之功解出血性卒中对应的临床症状，效用极佳。其中裘师强调，由于水蛭配地龙破血逐瘀功效较强，可能会增加出血风险，故用量不可过大，患者病情好转、神志转清，需在进行下一步肢体运动改善的条件下予水蛭配地龙，加强通络祛瘀之功，一般为煎服，3～9 g，服药期间注意密切关注患者病情变化，如有新的出血症状应立即停药。

2.3 理血现代医学中瘀血为脑出血急性期的病理改变，也是脑出血的病理产物，出血性卒中血溢脉外形成离经之血，再加上中脏腑会使血液黏稠度增高、血行不畅使瘀血阻滞愈加严重[18]。“离经之血即为瘀血”，裘老师对于出血性卒中患者活血化瘀药的使用很重视，“瘀血不祛，新血不生”，由于活血化瘀药一般不会导致再次出血，却有助于出血性卒中的止血，亦可对血肿有一定的消融作用，可防治脑出血后继发的缺血性进程[19]。因此裘师在治疗出血性卒中患者时必会合理应用活血化瘀药，止血与活血兼施，血行则气行，使脉络通顺，脑府得养。

在理血药的使用上，裘师喜用三七、当归、茜草、黄芩、生地黄、槐米、羊蹄、蒲黄等。三七可散瘀止血、消肿定痛，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，为出血性疾病之良药；当归、茜草、生地黄、黄芩等药材炭化后使用为佳，当归为补血之圣药，既善补血，又长于活血行滞止痛；茜草凉血、祛瘀、止血、通经，性苦寒，故对于血热妄行及血瘀脉络之出血证尤为适宜；黄芩、生地清热凉血且养阴生津，善治血热出血及阴虚内热。槐米、羊蹄等亦常用，凉血止血之力强。蒲黄止血化瘀之效佳，现代医学药理研究发现，蒲黄可抗血栓形成、止血、抗脑缺血等，非常适用于出血性卒中治疗，炭制行血消瘀止血之效更佳。

《医林改错·瘫痿论》有言“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态”。即中医理论中的“气血之说”“气为血帅，气行血亦行”，当后期因气虚行血不能，致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，半身不遂、口眼歪斜，因气虚血滞，致舌体失养，语言謇涩、口角流涎时，需要补气活血通络。裘师常用补阳还五汤，药用生黄芪、当归、赤白芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。生黄芪补益元气，令气旺则血行，瘀去络通；当归活血通络且不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花亦活血祛瘀；地龙通经活络，助药力运行周身，加强行气活血之效。裘老师亦会加红景天等益气活血，补气以助血行。理血剂均需根据出血性卒中患者病情变化正确辨证论治后应用，皆以合理理血为要。

3 病案举隅

患某，中年男性。首诊（2019年12月6日）：脑出血后旬余，神志不清，偏右肢体活动不能，更衣不实，苔白厚腻，脉来细弦，舌下瘀筋未及（气管插管）。病属中风病，证属痰浊蒙窍证，初拟温阳开窍醒神。药予：姜半夏 9 g，茯苓、茯神各 15 g，川牛膝 15 g，远志 9 g，厚朴12 g，桃仁6 g，炒苍术12 g，石菖蒲18 g，制附子6 g，川芎15 g，水蛭6 g，炒薏苡仁30 g。7剂，水煎，1日两服。1周后二诊（2019年12月13日）：神志转清，已能提示下单词应答，更衣正常，病侧肢体如旧，夜寐欠安，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。拟上方加减：生黄芪30 g，川芎15 g，川牛膝20 g，当归12 g，茯苓、茯神各15 g，桃仁6 g，赤白芍各 12 g，水蛭 6 g，豨莶草 15 g，青龙齿30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），全蝎6 g，地龙6 g，蕲蛇12 g。7剂，水煎，每日2次。三诊（2019年12月20日）：适逢睡醒，示意活动较前明显，痰多质黏，能自动用手抓握，舌质红，苔白，脉弦滑。拟前方化裁：金荞麦15 g，远志9 g，川牛膝15 g，干姜6 g，石菖蒲15 g，水蛭6 g，鱼腥草30 g，郁金12 g，茯苓、茯神各15g，炒薏苡仁30 g，炒扁豆15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，炒苍术12 g。7剂，水煎，每日2次。四诊（2020年1月5日）：神志清晰，能对答，含糊不清，对环境地点模糊，更衣畅，纳眠可。右下肢肌力Ⅲ级，上肢Ⅱ级。舌红，苔白中薄腻，脉细。方予：生黄芪30 g，川芎12 g，川牛膝15 g，当归12 g，红花 6 g，地龙6 g，豨莶草 15 g，桃仁6 g，炒苍术9 g，鸡血藤15 g，炒谷麦芽各12 g，炙鸡内金9 g。7剂，水煎，每日2次。

按：患者为中年男性，平素身体健壮，此次为出血性卒中后窍闭神昏，裘师判断患者首诊时静卧无烦躁，为寒闭，又苔白厚腻，脉来细弦，为痰蒙清窍，予制附子散寒除湿助阳，以石菖蒲、远志养神开窍，共用茯苓、茯神健脾渗湿宁心，炒苍术健脾燥湿，厚朴、枳壳行气消痰，姜半夏温中化痰，炒薏苡仁健脾渗湿，桃仁、水蛭活血化瘀，川芎祛风活血祛瘀，川牛膝引血下行。二诊患者舌苔转清，去制附子、石菖蒲、姜半夏、苍术、远志、厚朴、薏苡仁，以行气活血为主，加生黄芪升阳补气，患者偏右肢体活动不能，需加强通络祛瘀，加全蝎、地龙、蕲蛇息风解痉，舒筋活络，予当归补血活血，赤白芍散瘀通络，豨莶草祛风湿通经络，及龙齿和牡蛎活血通络、强壮筋骨。三诊由于患者活动增多，痰多色黏，舌质红，苔白，脉弦滑，转为痰热之象，去黄芪、当归、川芎、桃仁、赤白芍、豨莶草、全蝎、地龙、蕲蛇，予金荞麦清热化痰，鱼腥草清热解毒，远志、干姜祛痰化饮，石菖蒲开窍豁痰，郁金行气开郁，加炒薏苡仁、炒苍术、炒扁豆健脾祛湿。四诊神志已清，肌力较前明显改善，舌红，苔白中薄腻，脉细。以行气活血通络加健脾为主，生黄芪补气行血，川芎行气活血，川牛膝、鸡血藤通经活络，地龙、豨莶草祛风通络，桃仁、当归、红花活血行血，炒苍术健脾燥湿，炒谷麦芽、炙鸡内金益气健脾。四诊后患者病情明显好转、趋于稳定，遂于当地继续接受治疗，预后良好。