从瘀血论治脑梗死的研究进展

黎 辉 杨明芳△ 武紫晖 陈钰梅

（1.重庆市北碚区中医院，重庆 400700；2.重庆医药高等专科学校，重庆 413311）

近年来，脑卒中的发病率呈逐年上升的趋势，该病具有高致残率、高复发率、高死亡率等特点[1]。该病严重危害着人们的健康和生命，同时也给社会带来了沉重的经济负担。因此，进一步研究论治急性脑梗死的方法有着重要意义。

中医根据脑梗死的临床表现，多将其归于“中风”范畴。历代中医家对从瘀血论治中风病有着深刻的认识。《金匮要略》记载“孙络血溢，则经有留血，血瘀则中风使然”；明·王纶的《明医杂著》亦记载“古人论中风偏枯，麻木诸证，以死血为言”。清代医家王清任所创的补阳还五汤亦为益气活血治疗脑梗死的代表方剂，现有研究亦证实其有效性。现代中医家亦认为瘀血在该病的发生发展中起着重要作用，瘀血阻滞不仅为脑梗死发病的病理因素，而且贯穿脑梗死的始终。本文通过回顾从瘀血论治脑梗死的研究进展，以期对医者研究和治疗脑梗死有所裨益。

1 活血化瘀法治疗脑梗死的理论浅析

瘀血与脑梗死的病理因素的关系：瘀血阻滞是脑梗死急性期的主要病机，现代医学认为，瘀血证不仅包含中医宏观意义上的血行不畅或瘀血阻滞所导致的肌肤甲错、瘀斑瘀点、脉涩等，还可延伸至血栓形成、血管闭塞、血管阻塞、血液流变学异常、微血栓、微循环障碍[2-3]。现代医学认为脑梗死发病的关键在于血栓形成或血管闭塞，高血压性小动脉粥样硬化或头颈动脉的粥样硬化为其主要的病理基础，在此基础上，若因动脉粥样硬化的斑块破裂、出血、溃疡而诱发血小板激活、黏附、聚集而导致凝血甚至血栓的形成，致使头颈动脉管腔更为狭窄甚至发生急性闭塞[4-6]，由责任血管供血的脑组织发生急性缺血缺氧，导致急性脑梗死的发生。《医林改错》记载“无论何处，皆有气血……结块者必有形之血也”，故可知，动脉粥样斑块亦可视为瘀血形成，头颈动脉粥样硬化形成中血小板激活、黏附、聚集的过程可视为血瘀形成，而头颈动脉粥样硬化伴血栓形成或狭窄甚至闭塞，可视为血瘀重症结为瘀血[7-8]。多项研究亦认为动脉粥样硬化的形成与瘀血阻滞有着重要的关系[9-10]。高血脂、高血压、高血糖、吸烟等均被认为是急性脑梗死的危险因素，研究表明高血脂可导致血管内皮的损伤，促使血小板的激活和黏附，促使血栓形成[11]。守清等研究表明高血压患者的血管内皮细胞miRNAs的异常是促使其瘀血生成的关键[12]。高血糖亦可导致血管内膜的损伤，导致机体凝血功能活性增高，促使动脉粥样硬化和脑梗死的发生[13-14]。吴珍琴研究表明内皮祖细胞的含量与瘀血体质患者的凝血功能、血流动力学指标呈负相关，瘀血体质是脑动脉粥样硬化的独立危险因素[15]。

2 活血化瘀法治疗脑梗死的进展

瘀血为脑梗死的主要病机，“菀陈则除之”，唐容川《血证论·瘀血》亦记载言“故凡血证，总以祛瘀为要”。由此可知，活血化瘀以祛除血脉中的“菀陈”（即瘀血）是脑梗死的主要治法。现对中医各医家以瘀血为发病之关键，结合创新和继承，以活血化瘀类经典方剂、自拟方剂、中成药、名中医经验方、中药注射液等不同方法从瘀血论治脑梗死。

2.1 经典方剂 诸多活血化瘀类方剂可用于治疗脑梗死[16]。研究显示补阳还五汤可有效改善急性脑梗死周围的低灌注指标，减轻神经功能的损伤[17]。动物实验亦证实以补阳还五汤为益气活血法的代表方剂，可有效促进实验大鼠的神经功能恢复，其可能机制为内源性神经干细胞的激活和轴突生长抑制蛋白的阻滞有关[18]。霍绮雯等研究显示，通窍活血汤联合电针可有效改善急性脑梗死患者梗死中心和附近组织的脑灌注，减轻神经功能缺损，改善患者的日常生活能力，提高临床疗效，有效率明显高于西医治疗组[19]。董一等纳入60例患者观察了血府逐瘀汤联合保元汤在气虚血瘀型脑梗死患者中对NIHSS评分和生活质量的影响，研究显示，观察组在改善患者NIHSS评分和生活质量及临床总疗效方面均优于对照组[20]。金正龙等纳入60例患者观察了桂枝茯苓丸在急性脑梗死中对NIHSS、侧支循环血流速度、血清炎症因子等方面的影响，研究显示，观察组在改善患者NIHSS评分、提高侧支循环血流速度、改善血清炎症因子等方面均优于对照组[21]。

2.2 自拟方 刘丽芝等研究显示，活血化瘀可改善急性脑梗死患者的神经功能和凝血功能，提高临床疗效[22]。常红等用自拟活血化瘀汤（黄芪30 g，丹参12 g，红花12 g，桃仁12 g，赤芍12 g，白僵蚕12 g，地龙12 g，鸡血藤12 g，川芎12 g）治疗急性脑梗死患者，结果显示活血化瘀汤可有效改善颅内血流动力学指标、血清神经递质水平，促进患者神经功能的恢复，有效率明显高于西医治疗组[23]。蔡丽丽等观察自拟活血祛风颗粒治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍和对NIHSS评分的影响，研究显示，观察组卒中后吞咽功能障碍和NIHSS评分的改善均优于对照组[24]。

2.3 名中医经验 张学文教授认为“瘀血阻滞”贯穿急性脑梗死的始终，并将中风病分为肝热血瘀、痰瘀闭窍、气虚血瘀、颅脑水瘀、瘀热腑实、肾虚血瘀6种证型进行辨证论治，均采用了活血化瘀法，其临床疗效颇佳[25]。周德生教授善用活血化瘀药治疗，并根据其用药特点拟定了活血荣络方（莪术、石楠藤、三棱、鸡血藤、川芎、黄精、赤芍）治疗急性脑梗死大鼠，研究显示活血荣络方对PC12细胞具有保护作用，这可能为其治疗急性脑梗死的作用机制之一[26]。李长生教授善用益气补血和活血补肾之治法治疗急性脑梗死恢复期，多选用补阳还五汤、化瘀通脉汤、首乌益智方加减运用，临床疗效颇佳[27]。

2.4 中药注射液 近年来，中药注射液在急性脑梗死的治疗中发挥着重要作用。王烨等研究表明舒血宁注射液联合复方丹参片可有效改善急性脑梗死患者IL-6、hs-CRP、TNF-α的水平，减轻炎症反应，减轻神经功能的损伤[28]。崔晓燕等研究表明，疏血通注射液联合瑞舒伐他汀钙片可有效改善该类患者的CRP、TNF-α、IL-8水平，改善颈动脉斑块和数量[29]。刘雪洁研究表明，丹参提取物-丹参多酚酸可有效改善VEGF、bFGF、Ang-1的水平，促使侧支循环的建立，促进神经功能的恢复，提高临床疗效[30]。王亚博等研究表明，银杏内酯注射液联合阿替普酶可有效改善该类患者抗氧化因子，减轻氧化应激对神经细胞的损伤，改善患者的生活质量，有效率明显高于西医常规治疗组[31]。赵佳源等对疏血通注射液治疗进展性脑卒中进行Meta分析和GRADE证据质量评价，研究结果显示，疏血通注射液可有效降低恶化率，神经功能缺损、降低血脂水平、减轻炎症反应等作用，显著提高临床有效率，且其安全性高[32]。

2.5 中成药 诸多研究表明中成药的使用有助于急性脑梗死的治疗。陈宜德等研究表明，通心络胶囊联合依达拉奉可有效改善老年急性脑梗死患者的血脂水平，减少斑块面积，改善内膜-中层的厚度，促进神经功能的恢复，提高临床疗效[33]。柳洲等研究显示，灯银脑通胶囊联合银杏达莫注射液可有效改善急性脑梗死患者的神经功能缺损，疗效明显优于西医常规治疗组[34]。胡玉洁等研究显示，消栓肠溶胶囊可有效改善患者的血液流变学指标、凝血功能及神经功能缺损[35]。赵凰宏自拟三七愈风胶囊治疗急性脑梗死患者，研究显示可有效改善患者的神经缺损功能，改善患者的ADL量表评分，提高患者的中医证候积分，其有效率显著高于西医常规治疗组，且其安全性好[36]。

3 结语

本文从理论浅析活血化瘀类经典方剂，从自拟方剂、中成药、名中医经验、中药注射液多个角度进行了初步梳理。由于从瘀血论治脑梗死的文献报道的质量参差不齐和进行深入研究的临床报道和实验研究较少，加之本研究的文献侧重点在于临床报道，故收录的文献缺乏全面性。但从中可以看出，活血化瘀法可改善侧支循环血流速度、改善神经因子水平、抑制氧化应激、减轻炎症反应、促进神经功能恢复、提高临床总疗效。同时也存在部分不足之处，如研究中的部分活血化瘀法药物的用量标准不统一、效用强弱的评定少、缺失长期随访及药物的后期毒副作用监测、缺乏大样本随机对照临床研究等，这些都是中医药研究的困境和缺陷。现今，中医药研究是研制治疗脑梗死新方法的希望之一，未来可更深入地进行从瘀血论治脑梗死的研究，以期传承和发展中医药事业。