从卢云乘医案分析伤寒重症治疗特色*

李 龙 蔡永敏

（河南中医药大学，河南 郑州 150046）

卢云乘（1666年-约1739年），字鹤之，号在田道人，古黟（今安徽黟县）人，新安医派代表医家。卢氏精于伤寒之学，临床擅长治疗各种外感、内伤夹杂的伤寒兼证、重症等。该书载录卢氏四十余则伤寒病医案，且多数为伤寒重症医案，患者或在内伤病的基础上合并伤寒，或患伤寒经多次误治，致使病情垂危，出现抽搐、谵语、昏厥、吐血、耳聋等诸多危急症状，卢氏处方用药，常有桴鼓之效，值得今人借鉴。另外书中医案包括患者信息、病史、脉证、方药、分析等，翔实完备，极具研究价值。该书现仅存古代刊刻本，尚无现代影印本或校注本。本书被中华古籍保护计划项目“《中华医藏·伤寒金匮类》编纂”所收录，计划对古籍原书进行影印出版。本研究以清乾隆三年（1738）得一堂刻本《伤寒医验》中的医案为主要研究对象，结合卢氏对证治方药的理解，剖析卢氏伤寒重症治疗特色，以期为临床应用提供参考。

伤寒重症指一切外感热病重症。外感热病的病因有风、寒、暑、湿、燥、火，其中暑、火、燥统属于热，容易出现重症；寒邪致病严厉，亦可出现重症；风、湿致病多较轻缓，不易出现重症。故卢氏伤寒重症医案中病因多为寒邪及热邪致病，无风、湿邪气致病医案。以下将伤寒重症分寒邪重症、热邪重症分别论述。

1 寒邪重症

寒邪重症是由于寒邪侵犯人体，或伤人阳气、或闭郁气机而形成的诸多危急重症，为伤寒重症中主要病因之一。卢氏遇此证紧紧抓住表寒重闭、阳气亡脱两种主要病机，分别予以发散解表，温阳固脱之法治疗，并在诊断及治疗方面多有独到之处，可供临床参考。

1.1 表寒重症，治宜发散解表

表寒可致重症是最容易被忽视的病因，然而卢氏极其重视。寒邪从体表入侵，正气奋起抗邪，若不能驱除邪气，则形成寒邪闭表。一般认为，寒邪闭表常见于普通感冒，临床可见发热、恶寒、流涕、咽痒等轻微症状表现；但若寒邪严厉，气机闭阻极重，则会出现伤寒重症。卢氏医案中多有因表寒所致的重症，出现诸如神昏、耳聋、麻木、身肿等危重症状。出现这种情况的原因主要有两个。其一，正邪僵持，邪气从体表入侵，人体正气为保护机体而抗邪于表，若正气或邪气力量差距过大，则形成一边倒的状态，或者邪气被驱除，或者邪气入里，只有当正气和邪气力量相当，正气既不能祛除邪气，邪气也因正气充盛而不能进入脏腑，则会在体表形成一种邪正僵持的病理状态。其二，正盛邪实，若正气馁弱，邪气轻微，即便正邪僵持在体表，疾病的症状表现也相对轻微，只有正气充盛，邪气严厉，正邪交争才会激烈，才会出现严重的症状表现。因此，在表寒重闭的病机条件下，正邪僵持、正盛邪实两个条件都具备，才会出现伤寒重症。

表寒重闭可致伤寒重症，其病机古人早有论述，但今人往往不察。张仲景《伤寒论》第46条说“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”[1]。条文中太阳病出现了无汗、发热、身疼痛、脉浮紧的伤寒表实证，给予麻黄汤治疗后出现了“发烦目瞑”的症状表现，有学者认为这是中医在治疗中所出现的“瞑眩反应”[2]。但如果以另一个角度考察，伤寒表实证提示邪气充盛，“服药已”提示患者因服下辛温发散的麻黄汤，正气被大量向体表调动，因此体表的正气充盛；“微除”指服下麻黄汤后表邪稍微解除一些，但正气并未战胜邪气，在表的邪气依然充盛，提示此时正邪僵持于体表。当正邪僵持、正盛邪实两个条件同时满足，体表正邪斗争剧烈，处于一种表寒重闭的状态，出现“发烦目瞑”的症状。“目瞑”指目视不明，视物昏花[3]，同“发烦”一样都是正邪斗争较轻微的结果，若更加严重则可出现神昏甚至昏厥。现代医学认为皮肤具有分泌和排泄功能，人体可通过出汗的方式排泄体内代谢产生的废物，若皮肤排泄功能受到抑制，则可出现自主神经功能紊乱，影响体温调节，使产热大于散热，代谢废物无法排出，进而严重危害人体。表寒重症即是由于寒邪严重闭阻体表之气，致使皮肤分泌和排泄功能受到抑制，出现诸多危重症状。

此证卢氏予以发汗解表之法治疗，常用散表羌活煎（羌活、防风、苍术、陈皮、山楂、细辛、川芎、甘草）、荆防败毒散（荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、枳壳、前胡、茯苓、川芎、桔梗、甘草）加减。卢氏认为今人禀赋弱于古人，麻、桂发散力度较大，易发泄真气，故多用羌活、防风和川芎，以其性温而不燥，发散力度较大且不易耗伤真气，不论风寒风热都可以应用，较之麻、桂更为安全。

此证病机容易理解，难在临证时不易识别。如卢云乘治一丁姓伤寒患者，人事昏沉，兼发热、头身痛、目黄、口燥渴等症，卢氏抓住寸脉微浮，关尺俱紧数，认为表邪不解，予散表羌活煎发散解表，两剂诸症悉退。此案目黄、口燥渴等里证表现较为明显，临床中若出现这些里证症状，医者很多时候会忽视表证的存在，再加上神志方面的危重症状，便更不会考虑从表证论治。面对这种情况，卢氏多在脉证合参的基础上，凭脉辨证。其表证的脉象判断标准有二：其一，单寸脉或双寸脉有力，搏指而动，余脉或缓和、或数急、或沉数、或弦滑，然必充实不衰；其二，脉三部浮紧，或弦或数，重按有力。临床上遇到伤寒重症患者，若出现这两类脉象，并兼有表证出现，可以考虑以解表散寒论治。

1.2 亡阳重症，治宜温阳固脱

亡阳是伤寒重症的重要病机之一。卢氏认为此证多因患者阳气素虚，体质素弱，又兼饮食休息不慎，感受寒邪，重伤阳气；或因患伤寒病后经医生误治，汗下太过，重伤阳气而致。阳气暴亡则失其温煦、推动、固摄的作用，临床可见神志昏聩、语言错乱、肢体厥冷、口鼻息冷、身热面赤、烦躁不安等亡阳表现，重者可见汗如雨下，二便失禁等阳亡阴竭之症，相当于现代医学的心衰、呼衰等脏器衰竭病。巢元方《诸病源候论·三十一》指出“大病之后，复为风邪所乘，则阳气发泄，故令虚寒，汗多亡阳”[4]，张景岳《景岳全书·阴阳篇》则认为“水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳，而万物寂灭矣”[5]，冯兆章《冯氏锦囊秘录·论伤寒可不可下》认为不仅汗多容易亡阳，“下多亦亡阳”[6]。3人从不同方面指出了亡阳证的病机，与卢氏观点有相合处。

卢氏认为此证病机乃伤寒邪传三阴，阳气孤危欲脱，此时非温阳不能散其阴霾，故仿仲景白通汤、四逆汤等回阳之意处方成剂，且必以附子为君。若阳气大虚，但无明显亡脱之象，仅见四肢厥冷、唇甲青黑、恶寒蜷卧等阴寒内盛之症，法当温阳通经，以救阴理中汤（附子、干姜、半夏、桂枝、当归、蕲艾、陈皮、细辛、炙甘草）等加减治疗。若阳气亡脱，阴气欲竭，兼见喘汗之症，非收敛不能固其真元，拟温阳固脱之法治疗，多用急救回阳饮（人参、附子、炮姜、麦冬、五味子、甘炙草）加减治疗。若阳亡阴竭之重症者，于温阳固脱法中重用山茱萸等固脱之药，可取捷效。卢氏温阳固脱之法脱胎于仲景四逆法，在四逆汤温阳的基础上，合用生脉散固脱。这种治疗思路和当代名中医李可的破格救心汤在治法上有异曲同工之妙，李老以四逆汤合张锡纯来复汤，治疗一切心源性、中毒性、失血性休克等急症导致的循环衰竭[7]，卢氏则将此法用于伤寒重症亡阳证的治疗，都取得了极佳的临床疗效。

此证本为阴证，但其诸多症状表现与阳证相似，在临床中实难分辨。卢氏分别从脉、症上予以辨别。以症状而言，面赤烦躁而不光泽，渴欲饮水而不能咽，大便不通而不燥结，小便闭塞而其色淡黄，谵语而夺气，气上逆而喘促，咽痛而脉细数无力等皆为阴证似阳，切不可作阳证论治。另外脉象是卢氏判断阴证的主要依据，包括脉证相应和脉证不应两个方面。若出现沉细无力，按之欲绝，细滑如丝等阴证脉象，同阴证的病机吻合，可确诊阴证，此为脉证相应。若脉见浮数、洪大、革大或尺寸浮大等类似阳证脉象，而外症兼有身热面赤、烦躁不安等表现，此时最容易误诊为阳实热证，必寻按至底，若其脉虽浮取洪、数、大、革，然沉取或无力，或细微，可知其虽似阳脉，本为阴证，此为脉证不应。临床中遇到伤寒重症，可参考卢氏诊断阴证的脉、证经验，考虑用温阳固脱之法。

小结：卢氏遇伤寒重症，常常询问患者素体健康状况，再与病情结合，仔细分析后方才处方用药。大抵平素体质虚弱之人难耐病邪，寒邪稍重则阳气溃败，病入三阴，易致亡阳重症；平素体质壮实之人阳气旺盛，抗邪能力强，卒遇暴寒则邪正交争剧烈，容易出现表寒重症。故卢氏每以温阳固脱之法挽虚人伤寒；以发散解表之法救实人伤寒，这两组病机和治法为卢氏治疗寒邪重症的主要思路。

2 热邪重症

热邪重症多由人体感受暑、燥、火邪气，体内邪热过盛，或郁闭于内，或充斥内外而成。卢氏认为素体阴虚患者感受热邪，或热证大量误用温补药多导致热邪重症的出现，在辨证治疗上尤其重视热厥和热盛的区别。热厥为热邪阻结于内，不能外达；热盛乃热邪充斥内外，伤及阴血。

2.1 热厥重症，治宜清泄里热，透达郁阳

热厥是热邪重症的重要病机之一。卢氏认为热厥即为阳厥，此证病机为阴血不归于阳气之中，内热如焚，反现假寒于外；病因多见于身体壮实之人感受风寒之气，或热证误用热药致寒热相抗，导致热厥。《黄帝内经·素问》认为“阴气衰于下，则为热厥”[8]，指出热厥的病机为阴虚。《伤寒论》则认为热厥病机为“阴阳气不相顺接”[1]。缪希雍《神农本草经疏》认为“阳厥即热厥”[9]，并指出热厥表现出四肢厥逆，身热面赤，唇燥大渴，口干舌苦，小便赤涩短少，大便燥结，不省人事等阳极似阴证，阐述比较全面。虞抟《医学正传》认为“热厥者，此人必醉饱入房，精气中虚……胃不和则精气竭，精气竭则不能渗营其四肢也”[10]，指出热厥病机为精气损耗。

卢氏治热厥用清泄里热、透达郁阳之法，常用清里明粉煎（玄明粉、紫菀、枳壳、木通、麦冬、柴胡、泽泻、甘草）和仿古承气汤（厚朴、枳实、柴胡、泽泻、玄明粉、紫菀、甘草）加减治疗。这两张处方针对的热厥程度不同。清里明粉煎治疗的热厥程度稍轻，仅见神志昏聩，手足厥冷等症，其脉寸浮而关尺沉数有力，故以柴胡、泽泻、枳壳、木通解散邪热，以玄明粉、紫菀攻下邪热，从表、里两条路径泄热。仿古承气汤治疗的热厥程度较重，常见昏迷不醒、呕血倾盆等危急之症，其脉寸关洪大，仅尺部沉数有力，热厥已极，此时卢氏主要倚仗下法收功，故方中加厚朴、枳实等药助玄明粉、紫菀泻下，并撤去枳壳、木通等药，使泻下之力不受牵制。

卢氏对此证的认识符合仲景“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”之旨，然仲景以白虎汤为代表的清法治疗热厥，而卢氏治疗热厥尤重泄下之法。卢氏下法与仲景下法在具体应用上有所不同。仲景擅用大黄、芒硝攻下，苦寒直降，斩关夺门。然卢氏则认为硝、黄之性直下，直至下焦，与上中二焦结热两不相涉，若用之不当，既不能泻中上焦结热，又易伤及下焦真元，故尊仲景“下不厌迟”的原则，主张攻下之旨，不攻下焦，惟开中焦，变仲景“下法”为“润法”，以紫菀、瓜蒌等辛润下气之品代替硝、黄。诸润下药中，卢氏尤其推崇紫菀。《中药学》将紫菀仅作为润肺化痰之药[11]，而《神农本草经》言紫菀治“胸中寒热结气”[12]，卢氏采其说，提出“润下之药非紫菀不能取效”，认为紫菀治“寒热结气”不限于胸中，中焦、下焦之结气亦可使用。现代学者贾志新等通过实验，认为紫菀可能通过提高TChE活力对抗复方地芬诺酯所导致的M样症状，从而起到通便的作用[13]，国医大师朱良春亦有用紫菀通便的临床经验[14]，可见卢氏关于紫菀的论述并非闭门造车，乃经验之谈。

2.2 热盛重症，以清热养阴为大法，随证施治

热盛是热邪重症又一重要病机。热邪充斥人体内外，燔灼气血，可现壮热口渴、神昏谵语、大便燥结、喘息鼻煽等一派阳盛症状。历代医家对此病证治论述较为丰富，如《伤寒论》中以大承气汤治疗“谵语”“如见鬼状”“搓空理线”等神志方面的重症，《温病条辨》则以三甲复脉汤、大定风珠等治疗热盛真阴耗竭之证等[15]。本证治疗大法无非清热、养阴二途，然而卢氏具体处方用药极其灵活，他随证施治，将清热养阴的治疗大法细化，切于临床应用。以下将热盛重症的具体治法及适应证简要归纳，并对其治疗原则进行分析。

2.2.1 热盛无结滞，宜辛寒清热，兼用养阴 热邪在里，而无气、血、痰、食之瘀滞，证见高热神昏、口渴舌干，大汗淋漓，其脉多洪大而数或沉而有神，当以辛寒之剂清里散火。卢氏多以石膏兼用柴胡、葛根、紫苏、前胡等清扬辛润之药，以清理之剂兼解表之药，欲急急透散邪热，防脏腑受其煎熬。若阴伤较甚则仿仲景白虎加人参法，配伍人参化生津液。若方中须用黄芩、黄连、栀子、玄参等苦寒之药，卢氏必兼用陈皮、枳壳、山楂、甘草等药开豁中脘，兼制苦寒。

2.2.2 热盛结滞在上，宜清热兼和解 热盛结滞在上者，当忝合表里为用，以清热之品为主，随证加减施治。若热盛食滞中脘，可见脘腹胀痛，喘息呕恶，神志昏昏等症，治当清热导滞，卢氏于清热之品中加山楂、陈皮、枳壳、麦芽等消食导滞药。若热盛痰滞上脘，证见热盛神昏，痰声如锯等，则当清热化痰，于清热之品中加入半夏、瓜蒌、枳实、香附、桔梗等理气化痰，渐次展开胸中之结，则热自散。若瘀血与热相结，阻于上焦，证见彻夜不眠，如见鬼状等症，当清热散瘀，于清热之品中加入延胡索、丹参、桃仁、红花之类。

2.2.3 热盛结滞在下，当攻下结热，兼以养阴 热盛结滞在下，则为阳明燥结之证，其舌必黄燥，且腹痛拒按，当遵仲景之法，急下存阴，卢氏常以紫菀、玄明粉、厚朴、枳实等攻下实热。然考虑到热盛阴伤，卢氏常在攻下之外，另加生地黄、麦冬、当归、玄参等清热养阴之品，以救将亡之阴。

2.2.4 热盛耗伤真阴，当径投养阴 热盛耗伤真阴，致孤阳独亢，龙雷之火上越，可见口渴、烦躁、谵狂、斑疹、吐血等症，脉多见沉细数，或寸关大而尺数。卢氏认为惟水可以制火，地黄乃滋阴上品，壮水之主非地黄无济其用。故遇久热不退者，卢氏径投养阴，恒以地黄为君，引领麦冬、沙参、牡丹皮、当归等，诸药联合施治。

2.2.5 热盛血瘀，当泄热逐瘀 卢氏所谓热盛血瘀即仲景所言热结膀胱证，其证热与血结，症见腹痛、谵妄等，卢氏仿桃核承气汤之法，以紫菀、玄明粉、枳实攻下实热，并用桃仁、当归、赤芍、莪术等大队活血之品散血逐瘀，较仲景桃核承气汤，活血力量更大。

针对热盛重症，卢氏以清热养阴为治疗大法，在具体治疗上大体遵循以下3个原则：其一，依据热邪和阴伤的程度确定清热药和养阴药的配伍关系。热盛则伤阴，热愈盛则阴愈伤。卢氏处方用药极其重视热邪和阴伤的程度，若邪热充盛，未伤真阴，则以石膏等清热药为主，而仅以党参化生津液；若阴伤较重，则石膏与麦冬、生地黄等养阴药并用，清热养阴；若耗伤真阴，则撤去气分之药，径投养阴。其二，根据热邪所在部位选用不同的药物清除邪热。热邪在上在外者，多见中、上二焦热证，以石膏等清热药配伍葛根、紫苏等解表药，辛寒清热，意在从表驱邪；热邪在下在内者，多见中、下二焦热证，以紫菀、玄明粉等配伍厚朴、枳实等，苦辛寒并用，意在从里驱邪。其三，根据不同兼证随证施治。由于患者个体差异，临床中热盛重症往往夹杂不同的兼证，即无形之热邪夹杂有形之瘀血、痰饮、宿食等病理产物。若只考虑无形之热邪或有形之实邪某一方面，则方不对证，难以获效。卢氏依据兼证表现，以清热为治疗大法，随证掺入活血、化痰、消食药等消散实邪，方能切中病机，取得预期治疗目的。

小结：对于热邪重症，卢氏抓住热厥和热盛两种主要病机。热厥重症病机为邪热内炽，不得透散，外症多见手足厥冷等寒证表现，治宜清泄里热，透达郁阳；热盛重症病机为热邪充斥内外，伤及阴血，外症现一派热盛阴伤之症，以清热养阴为治疗大法，随证加减施治。

综上，寒邪重症和热邪重症是卢氏医案中伤寒重症的两大类别。卢氏治寒邪重症紧扣表寒重闭、亡阳两大病机，分别予以发散解表、温阳固脱法治疗。治热邪重症则抓住热厥和热盛两大病机，并以清泄里热、透达郁阳之法治疗热厥重症；以清热养阴为大法治疗热盛重症，并随证施治，将清热、养阴的治疗大法细化。卢氏在以脉象判断病机的经验、对紫菀攻下的认识以及对清热养阴法的细化等诸多方面的认识颇有独到之处，可为今人在伤寒重症的研究和治疗方面提供借鉴。