温通止癌痛代表方丁香止痛膏的应用探析*

王 曼 宋志学 任卫国 王 静 刘传波

（1.北京市丰台区中医医院，北京市丰台区南苑医院，北京 100076；2.内蒙古自治区鄂尔多斯市中医医院，内蒙古 鄂尔多斯 017000；3.陕西科技大学，陕西 西安 710021；4.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

癌痛严重影响患者的生活质量，虽然NCCN癌痛指南的推广极大地促进了其规范化治疗，但治疗带来的副作用（如非甾体消炎药引起的上消化道出血，阿片类药物引起的恶心呕吐、纳差、便秘、尿潴留等胃肠道反应）[1-2]难以避免。中药内服、外用、针灸等中医治疗对癌痛颇有疗效，还可以减轻癌痛治疗带来的副作用。有研究分析中医治疗癌痛给药途径的文献显示：中药内服文献34%，中医外治文献52%；疗效方面，外用是最常用的给药途径，对于轻中度疼痛疗效较显著，且外用给药操作方便、无创，副作用小，易被患者接受[3]。外治法首推中药外敷，外敷中药重视芳香类药物的使用。中医认为人体经络气血阻滞不通就会引发各种疼痛，即“不通则痛”；人体经络气血减少或不足，实际上也是一种不通，即“不荣则痛”，也会引发疼痛。不通则痛重点在“通”，不荣则痛重点在“荣”。据此，不同研究者对癌痛患者进行辨证论治，或温阳祛寒，或活血化瘀，或祛痰化浊，或理气行气，或温阳益气，或滋阴养血，均获良效[4-7]。

1 温通法是治疗癌痛的重要法则

著名肿瘤专家王沛教授治疗癌痛经验丰富，提出散寒、活血、行气、化痰、固涩、清热、安神、补虚止痛八法，同时提出外用治疗三大法则：温通、行气、活血化瘀，选药注重温通[8]。据此，课题组前期相关研究大都以温通为主：如刘传波等[9]采用温通止痛膏外敷治疗癌性腹痛总有效率达89.09%，最短起效时间1～3 h，止痛持续时间最长24 h。小塚贵子[10]采用丁香止痛膏辅助治疗可改善癌痛，提高患者生活质量。王芬等[11]采用温经通络、解毒散结中药外敷治疗癌痛阴证，总有效率达88.33%。刘书红等[12]采用温阳解毒通络的丁香止痛膏外敷治疗中重度癌痛阴证患者，起效迅速，作用持久，且不良反应较少。鲍晓玲[13]采用温阳散寒、活血通络的骨痛方可改善骨转移疼痛和患者生活质量。张双双[14]研究得出丁香骨痛方贴敷联合止痛药可进一步减轻中重度骨转移癌痛，降低癌痛患者血浆内毒素-1浓度，改善阿片类药物导致的便秘。罗先[15]研究得出丁香止痛方贴敷联合阿片类药物可进一步减轻轻中度癌性腹部胀痛（有效率80.0%），且丁香止痛方贴敷能够替代三阶梯止痛药治疗轻度癌性腹部胀痛。以上研究虽然方药不尽相同，但都遵循温通之法，擅用辛热或辛温类药、虫类药。

很多中医古籍认为肿瘤病因多为寒邪，如《灵枢·百病始生》云“积之始生，得寒乃生，厥乃成积”。《素问玄机原病式》曰“癥瘕颓疝……皆属于寒”。《本草经疏》载“癥坚积聚血瘕，皆血分虚寒，凝而不行所成”。寒性凝滞可变生气滞、血瘀、痰浊等，日久可成癥积。血液运行有赖阳气充沛，寒则凝之，温则行之。越来越多的中医肿瘤学者认为肿瘤发生及转移的核心病机是阳虚阴盛，发病内环境是阳虚，阳虚体质更易罹患肿瘤，而寒邪是导致肿瘤的重要外因，故治疗重视温阳法。近几年肿瘤与衰老有关已渐成共识，衰老伴随阳气的减退，晚期肿瘤病情较重，患者在历经手术或多重放化疗等治疗后，气血津液大亏，尤其阳气，阳虚则易感寒邪，导致阴寒凝滞。“气为血之帅”，气虚则瘀阻内停，加重虚寒的病理状态，故晚期患者大多阳虚寒凝瘀滞。而疼痛一般在肿瘤中晚期较常见，尤其晚期，此时机体已被肿瘤消耗，阳损严重，故晚期肿瘤患者多表现神疲乏力、畏寒肢冷、面色晦暗、舌淡苔白，脉沉迟无力等阳虚寒凝证的特点。而寒邪阴冷、凝滞、收引，最易遏制和损伤阳气，导致气血运行不畅，凝结阻滞，不通则痛。“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。寒凝又易形成气滞、淤血、痰浊等病理产物，故温阳法是癌痛的重要治疗大法。

中医古籍有“久病入络”“久痛入络”之说，认为“辛味通络”，现代医家进一步发展了络病学体系[16]。现代研究表明[17]，辛香中药所含挥发油成分经离体以及动物实验证实均有促渗作用，能更好地使药物透皮吸收以发挥药效，如丁香、乳香、木香、干姜、薄荷、细辛、没药、冰片、延胡索等。此外，虫类药性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积。吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。因此，虫类药最适祛除顽痰瘀毒，随经走窜，直达病所，如干蟾、蜈蚣、全蝎及地龙、僵蚕等[18]。辛香走窜药作为引药，又性温热，可助阳化气，理气活血，破瘀化浊，助它药吸收扩散，成为中医外治的重要组成部分[19]。吴慧[20]分析刘尚义教授治疗癌痛用药规律，发现温经止痛药使用比例最高，行气止痛药次之。有研究发现用温阳止痛散治疗癌痛可减少西药止痛剂量[21]。杨亚莉[22]用丁香散（丁香、肉桂、细辛、全蝎、穿山甲等）贴敷治疗癌痛，疗效优于安慰剂。陈施一骏等[23]用复方癌痛方（制川乌、醋延胡索、姜黄、石菖蒲、冰片等）在减轻中重度癌痛强度、减少阿片类药物用量、减少爆发痛次数，改善便秘方面均有优势。靳永杰等[24]用祛毒镇痛贴（祛毒、温经、化瘀、镇痛）治疗胃癌晚期癌痛比单用盐酸羟考酮效果好。

2 丁香止痛膏组方的中医理论探讨

丁香止痛膏遵循王沛教授温通之法，经胡凯文教授多年临床经验总结而成，组方：丁香30 g，香附30 g，枳壳30 g，薤白45 g，肉桂18 g，半夏27 g，全蝎18 g，生何首乌18 g。用法：制成颗粒剂，加蜂蜜、香油、黄酒各5 mL，调成膏状外敷，每天1剂，每次6 h。方中丁香味辛性温，温中降逆、行气止痛。《本草正》言其“温中快气”。《本草经疏》谓其“辛温暖脾胃而行滞气……而香气又能走窍除秽浊也”。《海药本草》载其“治气……辟恶去邪，治奶头花……正气，止心腹痛”。故治疗脘腹冷痛尤为擅长[25]。丁香中的甲基丁香酚具有镇痛作用，可提高痛阈值[26]。除了镇痛作用，丁香含有的丁香酚是挥发油的主要成分，有很好的透皮吸收作用[27]。香附芳香辛行，味苦疏泄，为疏肝解郁、行气止痛要药[28]。李时珍谓其能治“心腹肢体头目齿耳诸痛”。熊展荣在《抗癌本草》中介绍香附配橘叶、八月札治乳癌疼痛；配三棱、莪术、延胡索、川楝子治肝癌疼痛。香附发挥镇痛作用主要是其挥发油成分[29]。香附油滴丸中的α-香附酮能抗炎镇痛[30]。香附挥发油能改善小鼠焦虑行为[31]；香附醇提物可通过5-HT和多巴胺途径发挥抗抑郁作用[32]。枳壳辛行苦降，破气除痞，通畅气机，以助活血止痛。“辛味”的物质基础可能是其生物碱组分及挥发油组分[33]。阎勤[34]从肝论治痛证，针对不同部位、不同证型，多次用到枳壳。枳壳化学成分柚皮苷抗炎镇痛作用显著，可能与其抑制PGE2的合成或释放有关[35]。薤白味辛、苦，性温，辛散苦降，温通阳气，苦泄行滞，善散阴寒之凝滞、通中阳之闭结。《长沙药解》载“薤白，辛温通畅，善散壅滞”。《本草纲目》谓其能“下气散血”。现代药理研究虽未证实薤白可以镇痛，但其具有抗肿瘤和增强免疫功效[36]。肉桂散寒止痛、疏通经络。其富含桂皮醇、桂皮油，可抗肿瘤、抗炎、抗氧化、免疫调节等[37]。肉桂温煦功效显著，擅长疏通胃肠积气，缓解胃肠痉挛，对于胃胀、胃寒痛效果明显[38]。半夏性温味辛，能化络脉痰浊之邪，通络止痛，外用可消肿解毒止痛。《药性本草》载“生用摩痈肿”；《珍珠囊》谓其“消肿散结”；《罗氏会约医镜》言“治反胃吐食，散痞除瘿”。生半夏能显著抑制大鼠胃液中PEG2分泌[39]。何首乌解毒截疟、润肠通便、消痈，其润肠通便功效可缓解患者因用阿片类止痛药导致的便秘。研究发现何首乌能抗炎、抗菌、抗癌[40]。全蝎味辛性平，息风镇痉，通络止痛，攻毒散结。因久病久痛非草本类药物可获效，“辄仗蠕动之物，松透病根”，故配伍全蝎可“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，利用其善行走窜之性搜剔血络，温通血脉。全蝎促进胃肠消化，降低血液黏滞度、延长凝血时间，镇痛的同时还能抗肿瘤。无论采用外周给药或是中枢给药，都有较好的镇痛作用，且与吗啡相比，镇痛效果更好。

中药外治关键是如何让药物有效渗透皮肤屏障进而进入病患体内以发挥药物疗效。常采用的药物促透法包括：借用中草药自身的特性、溶剂或脂质体特征（如将药物溶于有机溶剂，用酒、醋、食用油调和药物，或将药物制成脂质体、微乳、传递体等易吸收的制剂）；物理方法（包括离子导入、电刺孔、激光微孔、超声波导入、超声电导药物透射等）；化学方法（利用丙二醇、二甲基亚砜、脂类、氮酮等等促透）。有些中药本身就有很好的促透特性，如辛味药、虫类药，故本方选用丁香、全蝎。黄酒气味苦、甘、辛，可舒筋活血，冬天温饮活血祛寒、通经活络，有效抵御寒邪入侵，适量常饮能促进血液循环和新陈代谢，还可作为丹、丸、散、膏的重要辅助药物，不仅可以溶解出药物有效成分，还可以引药直达治疗部位，其酒精含量适中，是较为理想的药引子。而白酒虽对中药溶解效果不错，但刺激性较大，皮肤不耐受，易引起腹泻、瘙痒等。

3 验案举例

患某，男性，63岁，2019年3月22日初诊。患者左肺腺癌，纵隔、胸膜、骨继发转移，因腹部、腰部疼痛就诊，患者自诉疼痛最厉害时可达6分（NRS评分），影响睡眠，未用止疼药，喜热饮，受凉后疼痛加重，纳差，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。处方：丁香止痛膏。方药：丁香30 g，香附30 g，枳壳30 g，薤白45 g，肉桂18 g，法半夏27 g，全蝎18 g，生何首乌18 g。3剂，每日1剂，每日6 h，外敷神阙穴和肾俞穴。次日查房，患者自诉疼痛减轻至3分，继续前方外敷。2019年3月25日查房，患者自诉疼痛减轻至2分，睡眠明显改善。嘱其继续丁香止痛膏外敷控制疼痛。

按：“察颜切脉，先辨阴阳”，临床辨证首分阴阳、寒热，询问患者怕热还是怕冷，喜热饮还是喜凉饮，疼痛部位喜温喜按还是拒按，也可从患者穿衣薄厚、是否紧裹被子判断，再结合舌脉，四诊合参。本患者喜热饮，受凉后疼痛加重，纳差，舌淡暗，苔白腻，脉沉细，四诊合参，疼痛属阳虚寒瘀型，予丁香止痛膏外敷温通，方中丁香、香附行气止痛，薤白温通阳气，枳壳通畅气机，活血止痛，肉桂散寒止痛、疏通经络，半夏化络脉痰浊之邪，通络止痛，全蝎通络止痛，丁香、全蝎又能助诸药透皮吸收。全方共奏温通解毒通络、行气活血止痛之功。本例中药外用，一是考虑患者纳差，口服中药依从性差；二是“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化”；且“外治法……使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络……较服药优捷”，局部给药浓度高。

4 结语

丁香止痛膏除生何首乌外，皆为辛味药，除香附、全蝎外，性皆属温或热。故本方以温阳为主，结合气滞、痰浊、瘀血、寒凝，选用行气、散寒、化痰、活血、通络之品，以及具有透皮吸收作用的中药（辛味类草药和虫类药）及溶剂（溶剂是本团队多年摸索选用的蜂蜜、黄酒和香油，淘汰了先前对皮肤刺激性比较大的芥末、姜汁、白酒等），全方共奏温通解毒通络、行气活血止痛之功，契合肿瘤虚、寒、瘀的病机关键，适合肿瘤中晚期阳虚患者。本方理气药较多，尤其适合消化系统肿瘤需理气者；且本方与阿片类止痛药联合，可改善阿片类止痛药导致的胃肠蠕动减慢。另外，因丁香止痛膏组方以温通为主，故禁用于阴虚或者热证的患者，以及放射治疗（如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎等）的患者。