1例膀胱癌并发深静脉血栓消化道出血病人PICC的防堵管护理

张 勤，贾 平

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)是将一根带有刻度的导管从周围静脉导入，导管尖端到达上腔静脉或下腔静脉。多用于大面积烧伤、恶性肿瘤化疗等病人。因导管将药物直接送至中心静脉，避免化疗或刺激性强的药物对血管的刺激和损伤，是目前最安全的中心静脉输液工具之一。但留置PICC也有一定风险，其中堵管是最常见的并发症，其发生率高达20.6%[1]，可分为血栓性堵管、非血栓性和机械性堵管，其中血栓性堵管更为常见。有研究显示，PICC携管病人使用期间发生血凝性堵管的风险可达29%[2]。堵管可导致导管失功，甚至非计划性拔管。而恶性肿瘤晚期病人因血液高凝、卧床时间增加等因素，PICC更易发生堵管。因此如何有效预防恶性肿瘤病人血栓性堵管的发生，合理选择能够维护导管通畅的封管液尤为重要。我科收治1例膀胱癌已行膀胱切除+膀胱造瘘术在放化疗期间并发左下肢深静脉血栓的病人，其在住院治疗期间PICC反复堵管致导管失功，经查阅文献结合病人病情变化，选择不同浓度的肝素稀释液对PICC进行正压封管，结合有效的病人教育预防了PICC的再次堵管，完成预期治疗顺利带管出院。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，64岁，因“膀胱癌术后淋巴结转移”行化疗后出现左下肢肿胀，伴皮温升高，门诊以“下肢深静脉血栓形成”收治入院。病人5个月前因膀胱高级别乳头状尿路上皮癌伴周围淋巴结转移行膀胱切除术+膀胱造瘘，术后行放化疗。放化疗期间因左下肢凹陷性肿胀疼痛明显不能行走，血管彩超提示下肢深静脉血栓形成，涉及多条静脉。此次腹部CT提示多处转移。病人带入PICC管，置于右上臂贵要静脉，为三向瓣膜耐高血压导管，置管时长5+个月，外露3 cm，“U”形固定，回血良好，穿刺处无红肿热痛，敷料清洁干燥无松脱，左右侧臂围均为28 cm，CT提示PICC管尖端位于上腔静脉下三分之一处。入院后首次实验室检查示纤维蛋白原4.22 g/L,D-二聚体10.1 mg/L,纤维蛋白降解产物24.6 mg/L。医嘱予以依诺肝素4 000 IU抗凝，同时活血、利尿、抗感染及中药外敷消肿。病人入院第4天大便单克隆抗体隐血检测阳性，加用奥美拉唑抑酸护胃后未见黑便或血便。第11天解鲜血便后调整为利伐沙班片口服抗凝。第12天解血便次数明显增多，纤维蛋白原3.04 g/L,D-二聚体3.22 mg/L,纤维蛋白降解产物7.7 mg/L，凝血酶原时间14.8 s。停用抗凝药物，禁食禁饮，医嘱予以补液、抑酸、止血处理后血便次数及量减少。病人后续几日仍解黑便，量少，考虑肿瘤肠道转移引起出血，血红蛋白及红细胞数无明显进行性下降后于入院后第21天出院。病人整个住院治疗期间血小板计数及心脏、肝、肾功指标均在正常范围内。

2 PICC堵管及管道护理过程

2.1 堵管判断标准 完全堵塞:不能输液,也不能回抽;部分堵塞:可输液,但不能回抽。

2.2 护理过程

2.2.1 PICC首次堵管前的封管液选择 2021版INS指南认为使用0.9%氯化钠注射液与肝素溶液一样可有效维持血管通畅，没有足够证据证明血管阻塞时，封管液的选择应基于临床医生的判断。但由于恶性肿瘤病人细胞中含有癌性促凝素，使血液黏稠，且病人有放化疗史，同时PICC管道长期留置血管中，均会导致血流速度减慢，使血栓的形成风险增高[3]。普通肝素可以阻碍凝血激活酶的形成，阻止凝血酶原转变为凝血酶、纤维蛋白原变成纤维蛋白，还可以阻止血小板黏附、凝集和释放．能有效抗凝[4]。肝素作为封管液能够起到预防 PICC堵管的作用，且效果优于生理盐水[5]。因此，无肝素使用禁忌的肿瘤病人使用10 μ/mL的肝素盐水封管预防堵管是非常有必要的[6]。此例病人因深静脉血栓形成入院，置入PICC管，血栓性堵管风险高，因此宜选用肝素稀释液防止PICC堵管。在对科室全部护理人员进行统一培训后针对此病人选择10 U/mL的肝素盐水利用SASH法(S:生理盐水10 mL,A:给药,S:生理盐水10 mL,H:肝素盐水10 mL)，及时对PICC进行脉冲式冲管正压封管，封管时保持匀速、缓慢、正压,封管后夹闭延长管装置,保证管内正压。

2.2.2 首次堵管后的管道护理 第4天上午输液前进行常规抽回血时，回抽不畅，轻推阻力大，液体不滴，PICC导管完全堵塞，考虑血栓性堵管。医生下达医嘱予以尿激酶溶栓，经PICC专科护士溶栓操作后导管再通，可正常使用，病人无不适。家属告知其入院后每日饮水不足1 000 mL,查阅医嘱得知每日输液量约500 mL，24 h总入量小于1 500 mL，且病人未按要求进行弹力球握力训练。由于目前国内预防上肢静脉血栓的运动疗法以握拳锻炼为主，握力球是握拳锻炼的好工具，遂针对病人液体入量不足及置管侧肢体未规范运动加强健康宣教。要求病人每日饮水量至少达到2 000 mL，并做好饮水量分配指导．上午饮水量800～1 000 mL，下午饮水量800～1 000 mL，晚上饮水量500 mL，正确记录饮水量及尿量；每日按要求正确进行握力球训练，即握拳锻炼频率为25/min、一次握拳锻炼时间为2 min， 弹力球捏压至1/2然后放松,每次握拳持续10 s，每天进行3次[5,7]；同时避免长时间压迫置管侧肢体等。研究发现癌症Ⅲ～Ⅳ期、置管期间D-二聚体>0.5 mg/L,是PICC血栓性堵管的危险因素[8]。考虑此例病人恶性肿瘤晚期，静脉血栓急性期，严格卧床休息，血液流速变缓，D-二聚体从10.1 mg/L升至14 mg/L，已发生过PICC堵管。有研究认为使用50 U/mL肝素液封管可有效预防并降低PICC导管相关性血栓发生率[9]。因此，经与主管医生商量决定选用50 U/mL肝素稀释液进行PICC封管，封管方法及程序不变。

2.2.3 再次堵管及护理 治疗期间病人大便隐血阳性，考虑加用PPI制剂后病人出血情况未加重，经与主管医生讨论决定仍继续采用50 U/mL进行PICC封管。在第12天病人消化道出血量及次数明显增加后，D-二聚体降至3.22 mg/L，凝血酶原时间(PT)由12.6 s延长至14.8 s，考虑肝素可延长凝血酶原时间，如果从导管渗漏到体内，将不同程度影响人体的凝血功能，增加出血风险。再次与医生讨论后决定使用10 U/mL的肝素稀释液进行封管。同时指导病人定时足量饮水，加强置管侧肢体主被动运动，有效进行握力训练，强化责任护士防堵管意识及责任心，及时采用正确手法进行封管，防止导管再次堵塞。但在第15天PICC管再次完全堵塞，手臂无肿胀，考虑血栓性堵管，经由PICC专科护士尿激酶溶栓后管道再通，可正常使用。查阅文献得知，有研究利用50 U/mL的肝素稀释液和生理盐水对比进行PICC正压封管，通过检测活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间比较两种封管方法对病人血液指标的影响，认为使用50 U/mL的肝素稀释液行PICC封管对病人血液指标无影响[10]。甘宇等[11]认为留置PICC的恶性肿瘤病人因血液黏稠度高、血流速度慢等因素，会比普通病人血栓形成风险更大，所以在进行PICC封管时应该选用浓度介于 50～125 U/mL的肝素稀释液封管。因本例病人消化道出血经治疗后血便量及次数均逐渐减少，且病人反复堵管。经科室集体讨论决定再次使用50 U/mL的肝素稀释液采用SASH法及时正确进行PICC封管，加强消化道出血、生命体征及意识的观察，根据需要检测DIC及相关血液指标，及时发现病情变化。采用50 U/mL肝素稀释液进行封管后病人PICC管未再发生堵管，于入院后第21天顺利带管出院。

3 讨论

由于恶性肿瘤病人，需要进行间断化疗及长期静脉营养支持，PICC在肿瘤病人中的使用非常广泛。但血栓性堵管是其常见并发症，肿瘤分期越高病人发生血栓的概率越高[12]，且随年龄增加，机体机能的降低，运动量减少导致血液在静脉中瘀滞，血液黏度升高，红细胞变形能力差等因素，老年肿瘤病人更易发生血栓[13]。国内外学者对PICC血栓性堵管风险预警评估和预防进行了积极探索，得出了不同的观点和结论。然而，由于多种复杂因素的交互影响，如年龄、肿瘤分期、手术、放化疗史等[12]，当前血栓性堵管的预防尚有一定难度，相关研究尚处于起步阶段。2021版INS指南也仅建议使用0～10 U/mL的肝素对PICC进行封管，并未对一些特殊病人的封管液选择做进一步补充说明，如恶性肿瘤晚期放化疗同时合并出凝血障碍的病人等。使用0～10 U/mL的肝素盐水PICC封管是否适合已有血栓形成的晚期肿瘤病人是应该重新考虑的问题。针对有堵管风险的病人虽然普遍使用肝素稀释液进行封管，但肝素的浓度、剂量选择等都是基于业内普遍共识和临床经验。目前没有针对此类特殊病人PICC封管液选择的临床实践指南，缺乏有效的循证支持，也不能有效预测和防控临床护理实践中血栓性堵管的发生。而笔者认为老年恶性肿瘤晚期病人先后并发深静脉血栓、消化道出血， PICC的封管液选择应更多结合病人的疾病进展、临床表现、血液指标、治疗方式等进行个性化考虑，既可以避免血栓性堵管又不会对凝血造成不良影响，综合选择适合浓度的肝素稀释液封管，而不应该对PICC封管液选择进行同质化管理,同时应加强病人防堵管教育，病情允许下保持足够的饮水量，对置管侧肢体进行主被动运动，可以有效促进血液循环，避免血栓形成。如考虑病人出血明显且反复堵管，认为可否使用更高浓度肝素稀释液封管，在下次使用之前将管内残存肝素液抽取丢弃，避免肝素更多进入病人体内，对凝血造成影响。由于肌肉、血液反流等作用，PICC管内的封管液会不同程度渗漏进入病人血液，但封管液的渗漏率并不会达到100%，同时肝素进入血液对凝血造成不良影响的浓度阈值及影响力，是进一步研究的问题。