多学科协作诊疗1例史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解症重叠型病人的护理

徐小盼，张培瑶，钟晓琴，莫蓓蓉

史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Johnson Syndrome，SJS)/中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一种罕见的严重迟发性超敏反应[1]，以弥漫性表皮解离和坏死为特征。SJS表皮坏死解离面积<10%；TEN是SJS最严重的类型，其表皮解离面积>30%；SJS-TEN重叠型表皮坏死解离面积10%～30%，其死亡率高达19.4%，明显高于SJS(4.8%)及TEN(14.8%)[2-3]。在成年人群中，药物通常是该超敏反应的触发因素[4-5]；SJS/TEN表现为流感样前驱症状，继而出现皮疹、水疱伴疼痛，常累及全身皮肤、口腔、鼻腔、眼睛、生殖器及呼吸道等；可伴随肝脏、肾脏、肺等多脏器损伤[6]。目前，没有特效药物可以延缓或停止超敏反应及加快伤口愈合，临床上常使用免疫球蛋白、环孢素、糖皮质激素、生物制剂等药物以试图阻止超敏反应[1,3]；其治疗重点是消除病因、伤口护理、有效控制疼痛、减少皮肤再生的并发症、减少生理及心理后遗症。本科于2021年6月收治1例莫西沙星致SJS/TEN重叠型病人，经皮肤科、眼科、临床营养科的多学科协作诊疗及规范化护理，取得较好治疗效果并顺利出院，现将其护理报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人,女，30岁，来院前3 d，因支原体感染口服“莫西沙星片”抗感染治疗后出现大量环形红斑，呈紫红色，伴瘙痒、发热，体温最高至40 ℃，伴喷射性呕吐2次；于深圳市某医院就诊，治疗效果欠佳；遂于2021年6月23日收治于我院皮肤科。入院查体：体温38.5 ℃、脉搏122/min、呼吸20/min、血压110/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识清楚，自主体位，全身可见弥漫分布豌豆大小环形、椭圆形水肿性红斑，部分皮疹中间可见水疱、大疱，以面部显著，皮疹面积占体表面积(BSA)约30%；口腔、唇、眼睑、肛周、外阴黏膜可见较多糜烂、溃疡，伴脓性分泌物。辅助检查：淋巴细胞计数0.94×109/L，红细胞比容33.7%↓，红细胞分布宽度标准差38.8%↑、超敏C反应蛋白32.55 mg/L↑，血清淀粉样蛋白181.65 mg/L↑，阴离子间隙7.9 mmol/L。免疫球蛋白IgE 135.0 IU/mL，抗核抗体ANA 70.4 AU/mL↑。根据病人临床表现、用药史、实验室检查结果，诊断为SJS/TEN。

1.2 主要治疗经过及转归 入院后收住我院皮肤科病房，入院24 h内及第3天的SCORTEN评分均为1分，病人病情较重；予甲泼尼龙抗感染治疗、人免疫丙种球蛋白冲击治疗、头孢曲松钠抗感染治疗、依斯巴汀及左西替利嗪抗过敏，辅以护胃、补钙、补钾、促进伤口愈合、改善色素沉着等对症支持治疗。经眼科会诊，诊断双眼结膜炎、角膜上皮脱落，予双眼滴用妥布霉素滴眼液、牛碱性成纤维生长因子滴眼液、氧氟沙星眼膏治疗；经临床营养科会诊，诊断存在营养不良风险，予以口服整蛋白型肠内营养制剂，视病人耐受情况增减。入院8 d停抗感染治疗；入院11 d病人全身皮疹显著好转、结痂脱落，停人免疫丙种球蛋白冲击治疗；入院13 d，病人口腔溃疡较前好转，口唇糜烂面基本结痂，伴全身色素沉着，予加用维生素C及维生素E抗氧化及淡化色素斑。住院21 d口唇糜烂面结痂脱落，躯干四肢皮疹大部分消退，留有色素沉着斑，病情好转出院。出院后1个月、3个月、6个月电话随访，病人恢复良好。

2 护理

2.1 伤口护理

2.1.1 黏膜护理 病人入院时唇部、口腔、肛周及外阴黏膜破溃伴脓性分泌物，双眼结膜炎、角膜上皮脱落，入院后第3天新发鼻腔黏膜损害，护理团队为其实施标准化黏膜管理。①口腔护理：口腔状况评估作为SJS病人初始评估的一部分[7]，住院期间每日监测口腔变化；予生理盐水清除口腔脓性分泌物，每天2次；住院2 d内，予生理盐水100 mL+利多卡因5 mL+地塞米松10 mg配制漱口液，餐后取15 mL交替含漱；住院3～7 d，生理盐水500 mL+利多卡因5 mL+地塞米松20 mg配制漱口液，餐后取15 mL交替含漱；住院8～20 d，予生理盐水500 mL+利多卡因5 mL+重组人表皮生长因子外用溶液15 mL：30 000 IU配制漱口液，餐后取15 mL交替含漱；口腔护理可有效控制疼痛、预防感染及促进口腔黏膜组织修复，并提高舒适度；住院19 d，口腔溃疡基本愈合。②唇部护理：住院期间，予流质饮食，以避免加重唇部及口腔伤口溃烂及疼痛；予生理盐水清洁口唇糜烂面，每天2次；住院12 d内，糠酸莫米松乳膏唇部封包以增强唇部皮肤屏障、保持唇部湿润，每天2次；住院12～16 d，生理盐水清洁唇部后，予重组人表皮生长因子外用溶液均匀喷晒，促进唇部组织修复，每天1次；住院13 d口唇糜烂面基本结痂；住院16 d唇部新生皮肤，注意局部保湿。③眼部护理：急性期眼部管理依赖于眼科医生的早期评估[8]，并定期监测眼睑皮肤、眼睑边缘、角膜及结膜的变化；双眼滴用妥布霉素滴眼液，每2 h 1次；双眼滴用牛碱性纤维生长因子滴眼液，每天4次；睡前涂氧氟沙星眼膏，以预防上下眼睑粘连；保持眼部卫生，每日用棉签蘸取生理盐水清洁眼部分泌物；住院12 d，眼部分泌物明显减少，眼睛发红、畏光症状改善。④肛周及外阴护理：保持会阴、肛周清洁干燥；予安多福0.5%PVP-I消毒液清洁会阴、肛周，晨起、睡前各1次，操作时注意动作轻柔；会阴擦洗后，予夫西地酸乳膏以薄层涂于会阴及肛周，以控制局部感染；每日短波紫外线治疗2次，每次20 min；排便后用温水清洁肛周皮肤，避免刺激创面及加重伤口感染；住院5 d，病人外阴、肛周黏膜糜烂面开始减少；住院16 d，外阴、肛周黏膜基本愈合。⑤鼻腔黏膜护理：入院第3天鼻腔黏膜发现明显损害；嘱病人避免擤鼻、抠鼻；每日生理盐水清洁鼻腔后，用棉签蘸取重组人表皮生长因子外用溶液涂抹鼻腔黏膜1次，促进鼻腔黏膜再生；入院9 d鼻腔黏膜疼痛明显减轻；入院16 d鼻腔黏膜愈合。

2.1.2 皮肤护理 该病人入院时全身弥漫分布水肿性红斑，部分皮疹中央可见水疱、大疱，并伴皮肤感染。皮肤护理措施如下。①伤口清洁：本例病人采用暴露疗法，遵循国际多学科共识推荐的伤口护理策略即尽量减少换药，并考虑病人皮肤伤口渗液量等级；入院8 d内伤口渗液量为1级(少量渗液)，用安多福0.5%PVP-I消毒液清洁全身皮肤破损处，3 d或4 d换药1次；入院9 d皮疹、水疱较前好转，颜面部水疱仍未干涸；入院9～20 d内予安多福0.5%PVP-I消毒液清洁颜面部，2 d换药1次。②促进伤口愈合：避免去除已分离或可分离的表皮，将其作为生物敷料留在皮肤原处[7]；用生理盐水清洁皮肤后局部喷洒重组人表皮生长因子外用溶液，促进皮肤创面组织修复以缩短愈合所需时间；予卤米松乳膏及地奈德乳膏抗炎、抗过敏，每日2次以薄层涂于患处；皮肤组织新生时伴有痒感，嘱病人切勿搔抓。③头皮护理：病人入院第4天头皮发现皮疹伴水疱，嘱病人避免束发，以免过度牵拉加剧头皮疼痛；使用安多福0.5% PVP-I消毒液清洁头皮破损处，每天3 d；头皮皮肤愈合之前，禁止清洗头皮，予以乙醇溶液清洁头发，以避免头发打结；入院13 d，头皮皮疹水疱基本愈合，协助病人用温水清洁头部，并嘱病人暂时禁用洗发水、护发素等刺激性洗护用品。④淡化色素沉着：住院13 d，病人全身色素沉着明显，予每日维生素C 2 g+5%葡萄糖溶液250 mL静脉输注1次及维生素E软胶囊0.1 g口服，每天3次，以达到抗氧化治疗及淡化色斑的作用。

2.2 控制感染 本病人入院时伴皮肤感染，需控制皮肤黏膜继续感染及预防全身感染。遵循英国成人SJS/TEN管理指南的全身抗生素使用指证，实施如下管理措施。①全身抗感染治疗方案：住院8 d内每日予头孢曲松钠2 g+生理盐水250 mL静脉输注1次。②局部抗感染治疗：住院期间予夫西地酸乳膏涂抹于皮肤患处，每天2次，并针对唇部、口腔、肛周及外阴黏膜实施个体标准化黏膜管理。③感染症状监测：在治疗期间，严格监测病人是否存在意识模糊、低血压、尿量减少、血氧饱和度降低等全身感染迹象[7]；因皮肤感染或感染加重可能伴有皮肤疼痛加重，在治疗期间每日应用疼痛数字评分法(Numeric Rating Scale,NRS)进行疼痛评估，监测疼痛程度变化；密切监测体温动态变化。④保护性隔离：SJS/TEN病人大面积皮肤松解坏死，皮肤屏障破坏会增加感染风险[9]，采取保护性隔离是关键；将病人置于单人病室，病室温度保持在25～28 ℃[10]，每日开窗通风2次(每次至少30 min)，每日使用含氯消毒剂擦拭病室内物品表面1次，每日使用空气消毒机进行病室空气消毒1次；保持床单位干燥清洁，每日更换经过消毒的衣物，并及时更换渗湿污染的床单及衣物；采用专人专用血压计、体温计、指夹式脉搏血氧仪，避免交叉感染；为病人进行各项操作时，严格执行手卫生消毒、佩戴一次性医用检查手套；病房严禁探视，以降低皮肤创面及黏膜糜烂面感染风险。

2.3 疼痛护理 疼痛的评估和治疗是SJS/TEN急性期的优先事项，尤其是在伤口处理期间[7]；每日应用疼痛数字评分法(Numeric Rating Scale,NRS)进行疼痛评估，入院时病人NRS评分为5分(中度疼痛)；住院1～9 d，NRS评分范围是4～6分(中度疼痛)；住院10～14 d，NRS评分范围为1～3分(轻度疼痛)；住院15 d，病人NRS评分为0分(无痛)。病人全身皮肤破损面积较大，换药时疼痛加剧，因此采取国际多学科共识推荐的伤口护理策略即尽量减少换药；换药前予生理盐水20 mL+利多卡因5 mL喷洒在皮肤创面，予皮肤表面麻醉以缓解疼痛不适；病人口腔溃疡糜烂伴明显疼痛，配制漱口液时加入利多卡因5 mL，降低口腔痛觉神经的兴奋性[11]，以缓解漱口时的疼痛。

2.4 营养支持 入院时病人口腔、唇部较多糜烂溃疡伴明显疼痛，进食困难，予以流质饮食；病人存在急性期代谢紊乱风险，个体化营养方案尤为重要[12]。临床营养科通过营养风险筛查表2002(Nutrition Risk Screening，NRS 2002)评估，诊断病人存在营养不良风险(NRS2002评分4分)，需肠内营养支持：口服整蛋白型肠内营养制剂，营养目标为20～30 kcal/kg(1 kcal=4.2 kJ)，初始剂量795 mL、1.0 kcal/mL，分餐服用；临床营养科每日评估病人耐受情况及营养状态，适时增减剂量；每周进行营养风险筛查1次，于入院7 d后，2 d进行1次个体化营养指导及食谱制定。入院6 d内营养制剂总量逐渐增至2 200 mL；入院7～14 d营养制剂总量维持在1 100 mL；入院15～20 d营养制剂总量减至980 mL，辅以碎面、馄饨、粥等流食；予20 mg法莫替丁口服，每日2次，以预防上消化道应激性溃疡、保护胃黏膜[13]；并定期监测前白蛋白、白蛋白、肝功能、肾功能、血糖、电解质、体重等指标变化。

2.5 体液管理 病人广泛皮肤脱离导致体液经皮丢失、口腔糜烂伴疼痛导致摄入量减少，需做好个体化体液管理[7]；住院期间，辅以补钾、补钙治疗，口服碳酸钙D3 600 mg(每天1次)、氯化钾缓释片0.5 g(每天2次)。监测血清电解质浓度动态变化，住院期间血清K+、Ca2+浓度维持在正常范围内；入院第8天Na+、Cl-浓度分别为133.9 mmol/L↓、97.8 mmol/L↓，入院9～13 d予以每日生理盐水500 mL静脉输注以补充电解质及已损失的体液，于入院第12天复测电解质，Na+、Cl-浓度已恢复正常。补充体液及电解质时，首选外周静脉通路并在皮肤完整部位进行穿刺并用非粘性胶布固定，每48 h更换1次外周静脉导管。

2.6 心理护理 研究发现，71%的SJS/TEN病人存在不同程度的心理问题，亟需制定相应的心理支持策略[14-15]。本例病人为未婚青年女性，入院时全身弥漫性红斑伴水疱，口腔、唇、外阴较多糜烂，病情危重、自我形象受损，可能产生恐惧、焦虑的情绪；后期病人全身色素沉着明显，易产生抑郁、自卑心理；此时有效心理支持干预可缓解负性情绪、预防PTSD发生。病人在住院早期情绪较低落，与医务人员主动交流较少，与担心疾病进展及预后、初入治疗环境、影响自身工作等有关。医务人员需积极平衡病人心理状况的挑战，住院期间，主动询问病人感受并进行充分的交流，准确告知病人疾病相关知识、治疗进展及预后情况，并帮助其适应治疗环境。同时，对病人家属及男友积极引导和教育，嘱其关注病人情绪变化，予以恰当的家庭支持性心理干预，以调整其心理状态。

2.7 出院指导

2.7.1 预防感染 病人出院时，口唇结痂脱落、口腔溃疡基本愈合、躯干皮肤皮疹大部分消退，但皮肤屏障功能处于修复期，预防感染尤其重要。嘱病人注意休息、避免劳累、注意防晒；清淡饮食，忌刺激性食物，以免延缓口唇及口腔黏膜修复；保持口腔卫生清洁，餐后宜清水漱口；切勿用手搔抓皮肤，避免新生皮肤损伤；居住场所勤开窗通风；尽量不去大型公众场所，减少感染风险；并告知病人应根据病情变化及时复诊。

2.7.2 治疗教育 SJS/TEN病人需参与自我的治疗教育[16]，包括疾病相关知识、用药禁忌、定期随访。SJS/TEN可能存在家族遗传性，告知病人及一级亲属应避免使用莫西沙星等氟喹诺酮类药物；SJS/TEN病人常伴有长期后遗症[17]，包括眼睛、皮肤、嘴巴、生殖器等部位的后遗症及严重的心理问题，建议病人于皮肤科、眼科、精神心理科门诊随访至少1年[13]，以降低长期后遗症风险。

3 小结

基于德尔菲法的国际多学科共识指出：SJS/TEN病人管理的关键是提供多学科医疗团队的急性期支持治疗[18]，但国内多学科(MDT)联合诊疗SJS/TEN的规范流程尚未建立。针对本例病人，多学科医疗团队发挥重要作用，其中皮肤科、眼科、临床营养科相关人员参协作诊疗，使病人得到有效的急性期支持治疗和规范化护理，改善病人短期预后和降低后遗症风险。通常SJS/TEN复发比首次发作更严重，必须给予病人预防复发的指导，关键要点是避免使用莫西沙星等氟喹诺酮类药物。MDT诊疗模式在皮肤科危重疾病诊疗中展现出显著的潜力，在今后的临床诊疗中，应遵循SJS/TEN管理指南及多学科共识、加强多学科协作。