基于现代医学视野下正念干预的应用现状和前沿分析

黄雪红，陈桂凌，周 翠，谷梅金，韦玉锋

近年来，我国经济高速发展，国家在医疗卫生投入的进一步提高，居民基本“物质”和“精神”需求得到了有力的保障，追求全方位的“身”“心”健康已成为社会发展的需求。“传统医学”观念上强调的为生物学理念上躯体应适的状态，与社会需求存在矛盾，转变以生物医学为生物-心理-社会的现代医学模式，符合人类历史和社会发展的必然结果；现代医学模式的出现，着重引导居民处理躯体疾病与健康的关系，强调处于高层次水平全面考察躯体、心理和环境因素对疾病的影响，深化认识健康问题和疾病问题[1]。随着我国现代化步伐的推进，由物质满足为主的生活模式逐渐演变成注重物质与非物质相结合的生活模式，其中满足精神生活占据主导方向，而当前由经济发展所催化出日益高涨的精神需求与配给不足形成了层次化对比更加突出，致使医学层面上的心理健康面临严峻的挑战；2019年发布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》，指出将心理健康列入国家健康战略建设中，并按年份推进，成了心理健康问题的政策性导向。研究显示人口年龄分段在18岁以上的心理障碍终生患病率达到16.57%[2]，基于现代医学视野下，探讨解决心理健康问题的途径，逐步发展成为众多学者的瓶颈问题。正念干预(mindfulness-based interventions，MBIS)作为行为认知和传统佛学冥想技术的延伸，由对抑郁症干预发展成为针对各种心理疾病的干预，当前已被广泛接受和常规运用[3]。本文重点从现代医学角度综述正念干预的现状及前沿热点分析，以期提供借鉴。

1 正念的概述及概念界定

1.1 主流历史渊源 当前主流历史观普遍认为正念产生与东方原始佛教有内在渊源，2600多年前佛教《四念住经》中最早做出了阐述，列入佛教核心禅法，也称“观禅”或“内观禅”[4]。黄志剑等[5]在综述国内外文献中也认为，正念的核心思想源发于东方佛教和哲学思想，强调对身边即时事和物应采取坦然、不做评判的态度；陆璐等[6]研究也提及正念于巴利文sati的佛陀教义中最早记录，而成为科学概念则是1912年被译成英文时，这与主流观点有偏差，但其内涵始终表述为“一种带着意识的、不加评判地将注意力集中于此时此地”仍然不变；泽仁姆[7]研究指出，正念最初起源于古印度婆罗门教的正统哲学瑜伽派，其修行与佛学修禅思想相似，核心内涵均为将注意力从外界逐步转至某一点上，达到全神贯注状态，故认为正念源自哲学和佛学，这与黄志剑等[5]观点一致。

1.2 概念的界定 随着人类社会的进步和社会科学的不断发展，正念也在诸多领域得以应用，呈现持续上升趋势，但不同的领域对正念的界定存在差异。目前共识程度比较高的为Bishop等[8]的定义，认为正念“是一个注意调节的过程，旨在带来非精细加工(non-elaborative)的、对当下的觉察,以及通过好奇、对经验保持开放和接纳，从而与个人经验建立一种关系”；Kabat-Zinn[9]的定义,“通过有意地、非判断地注意当下而生起的觉知”，目前国内外对这两种概念共识程度较高，也是文献引用的热点。而我国在正念的定义也有不少研究，如诸彦含等[10]则将正念界定为一种佛教语境中，用于修行者实现“了生死、断烦恼, 离苦得乐”目的的方法；谢晶[11]认为传统正念是躯体内外环境的持续作用下的心灵感知，是一种清晰、专注的觉察意识状态。因此，诸多学者对正念定义的界定，尚未有统一共识；但在正念基本内涵中，一致认为“专注”和“态度”是两个重要的要素，强调“当下”“开放”“不评判”地接纳事物。

2 现代医学视野下正念应用的机制和模式

2.1 正念应用机制的探索 翟成等[12]研究指出，正念训练机制源自原始佛教修行和古印度哲学，与佛教的禅修、冥想和哲学瑜伽修炼相似，均为通过修炼达到“参透事物本质、并不加以评判”的意识状态，认为其产生的机制为“元觉和”，具体包括“对注意控制”“接纳的态度”“动态的自我”和“对价值的思考”。肖前国[13]在研究中也提出，正念产生机制与神经科学有一定关系，至少包含“注意控制、情绪调节、自我觉知”三部分。田媛[14]综述已有文献中认为，正念的产生机制是通过“再感知”模式，其核心机制为摆脱即时思维，以局外人形式客观、清晰对待事物。虽然正念产生机制的研究逐年增加，但目前学术界未能达成一致共识。

2.2 正念应用的模式 正念应用的模式目前国内外传统认知中主要有4种[15]：①正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)；②正念认知疗法(mindful ness-based cognitive therapy，MBCT)；③接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)；④辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)。而我国专家共识对正念的应用模式提出了新的看法，认为应用模式上应增加“正念癌症康复(mindfulness based cancer recovery,MBCR)”和“正念分娩(the mindfulness-based childbirth and parenting program, MBCP)”，以适应现代社会的需求[16]。但在正念干预实施上，我国的专家共识和国外学者观点一致[9,16-17]，基本遵循：身体扫描→觉察呼吸→正念听声音→觉察想法→正念行走→正念伸展→无拣择觉察→呼吸空间→生活中的正念，各步练习相互配合，也单独进行。由此可见，我国的研究模式较国外更加趋向于多样化，但干预模式基本相似。

3 现代医学视野下正念应用现状

3.1 国外正念应用的现状简述 正念干预的应用在国外应用的比较早，最早提出正念减压法是1979美国Kabat-Zinn博士[9]，相关研究逐步增多始于20世纪90年代，近10年来处于持续增长趋势。研究国家和机构绝大部分以美国为主导，何厚建等[15]运用CiteSpaceⅢ软件分析近10年来ISI Web of Science数据库中正念文献指出，正念研究成果数量排名机构中，美国独占8所，其中比较有名的是哈佛大学(University of Harvard)、华盛顿大学(University of Washington)和加州大学洛杉矶分校(University of California，Los Angeles)；研究领域逐步扩宽，如田媛[14]在研究正念冥想对空巢孤独老人中提及了国外正念研究的领域，主要分布在学生群体，同时也扩展到护理、学校教育、社区卫生服务等；张营等[18]分析Web of Science数据库指出国外学者对于正念领域的研究十分广泛，含护理学、人类心理学、精神病学和神经病学等；鲁美苏[19]在研究正念对血液透析病人睡眠质量影响中，综述了国外对正念的运用，指出当前国外正念应用的领域有亚健康、高压力、慢性病、睡眠障碍和癌症等人群。随着研究的深入，国外学者对正念研究进一步细化，注重某些心理过程或变化，如Motie等[20-21]分别展开对学生群体进行拖延教育的正念干预，结果缓解了学生焦虑和拖延情绪，提升学生自主性，研究结果高度一致；Shanok等[22]探究正念冥想对7～10岁青春期儿童焦虑和抑郁神经生理的影响，结果正念干预对其神经生理产生潜在的积极影响；Franco等[23]给予乳腺癌病人实施正念冥想，结果提高了乳腺癌病人的社会心理功能，改善了他们的生活质量。由此可见，国外对正念干预的应用较早，研究领域深度和研究成果值得肯定。

3.2 国内正念应用的现状

3.2.1 正念用于医学心理减压 Kabat-Zinn博士[9]在减压门诊创立的MBSR，充分结合东方传统佛学、宗教哲学的理论基础，探究人本质心理压力而研发的一套心理训练方法，包括“专注”和“态度”两个核心内容，是目前支持和研究较为广泛的前沿方法[24]。其主要使用的范畴为躯体疾病所产生的情绪焦虑、抑郁，近年来MBSR研究不断探讨新领域，扩展至警察、服刑人员、企事业职员、学生等健康和亚健康人群[25]。如马骄娜等[26]采用MBSR训练方法对123例心肌梗死病人重返工作后负性情绪、知觉压力和社会功能的干预，结果表明MBSR训练明显改善病人的知觉水平、降低负面情绪和提高社会适应度，病人的心理压力得到了进一步的提高；莫阔等[27]利用MBSR，对护士群体进行为期6周的训练，结果显示干预组的护士幸福指数、情绪自我控制、压力缓解明显提高，指出维护心理健康中MBSR的价值所在；对于新型病毒性冠状肺炎(COVID-19)流行疫情造成一线医护人员工作压力，黄雪花等[28]运用MBSR实施8周的干预，结果表明正念减压训练有效降低了医护人员的应激反应、提升了应对压力的积极性和降低了负面情绪(如抑郁、焦虑)，值得临床推广应用，这与莫阔等[27]观点一致。此外，MBSR应用于特殊人群，也有一定的参考价值，但缺乏更多的实证支持，如高立雅等[29]对1例特殊家庭成员情绪困扰进行MBSR干预，干预4周后发现病人的抑郁水平和负面情绪有所下降，确实存在改善特殊家庭成员情绪困扰的可能性，但同时提出需进一步实验支持。因此，我国虽然在MBSR进行了大量的研究，研究领域不断拓宽，但研究具有分散性，突破实质性研究还需继续深入。

3.2.2 正念用于躯体疾病的现状 目前普遍认为，躯体疾病痛苦通常会改变病人的认知水平，增加病人心理和精神压力，给予临床治疗带来一定的困扰。最早的正念干预病人认知水平来自国外Teasdale、Egal和Williams 3名心理学博士，他们在为预防抑郁症复发而设计的项目中，运用正念干预原理，提出MBCT[30]，在预防抑郁症复发得到了广泛地应用；随着研究浪潮的兴起，MBCT的研究已不局限于疾病的认知水平，不断扩展到肿瘤、癌痛、神经性疾病、精神性疾病等，并趋向于实践。我国在MBCT研究中处于初始阶段，许多研究集中在理论阶段，但也逐步开展临床实践。王晓敏[31]采用短程团体MBCT行病人与家人共同干预，结果显示早期抑郁症病人情绪得到显著改善，指出MBCT是抑郁病人心理团体干预的科学思路和临床路径，这与林正华等[32-33]研究成果相近；童春南等[34]研究MBCT对新冠肺炎病人的影响中指出，MBCT能引起负情绪注意力剥夺，提高正念思维水平而起到抑制负面情绪发作的作用，具有临床推广价值；夏薇薇[35]在综述MBCT文献得出，MBCT在干预抑郁症复发、焦虑控制、降低自杀率、改善认知和生活质量方面有一定作用，但也指出MBCT会造成部分男性抑郁症病人存在病耻感、否认问题和掩盖病情，由此提出MBCT课程因人而异及融入现代网络技术措施。由此可见，我国MBCT研究由初始阶段漫向多样化阶段，理论指导实践进一步推进。

3.2.3 正念用于生活质量和行为变化方面的现状 包蔚郁等[36]研究指出，正念干预联合认知行为对60例乳腺癌创伤后病人成长和自尊行为干预，可转变病人理念，缓解负性情绪和行为，改善交往行为和生活质量；尤敏[37]对378例早期肺癌手术病人实施正念干预发现其行为功能状态(KPS)指数明显提升，表明正念干预有效改善病人的行为状态。多项研究指出，正念干预研究已深入到病人的日常生活，有效增进躯体疾病病人生活品质，促使病人行为的改变，如饮食、生活规律、睡眠等。

3.2.4 正念应用于睡眠质量的现状 良好的睡眠质量可有效地促进躯体疾病的康复，大量文献指出，我国睡眠质量方面的研究并不少，正念干预睡眠质量起步较晚，但研究丰富，区域跨度大，因其干预促进人的躯体放松和精神释然，近年来已被许多学者作为研究热点，如鲁美苏[19]研究了维持性血液透析病人的睡眠质量正念干预，证实正念干预可有效改变病人心灵活动而促进睡眠，但进入日常应用仍需更多研究；李佳等[38-39]均采用团体正念干预模式分别对青光眼和乳腺癌病人进行干预，结果有效改善了病人的焦虑情绪，促进了睡眠质量的提高；董亚娜等[40-41]则分别对不孕症病人及海勤官兵睡眠质量实施正念干预，结果显示不孕症病人通过缓解抑郁情绪而改善睡眠，海勤官兵则是缓解疲劳程度而改善睡眠。可见，我国目前对于正念干预在改善睡眠质量层面，大多数通过改善病人焦虑、抑郁情绪方式促进睡眠，扩展新方式还需要更多的科学研究。

3.2.5 正念用于生理改变的现状 正念干预在国内应用越来越广泛，诸多学者开始探讨正念干预对身体的生理改变。生媛媛等[42]在研究正念干预对癌症病人的影响中指出，正念干预后可改变体内生物学指标，如白细胞介素-4增加、白细胞介素6及白细胞介素10减少；内分泌激素皮质醇增加；血压、心率、呼吸频率明显降低；核蛋白复合物的改变等。汪芬等[43]研究正念干预的心理和脑机制指出，正念干预可强化大脑实质的功能和结构,降低杏仁核的活动强度，并对降低其灰质密度，同时海马区实质增加，而长期正念干预前脑岛、颞叶、前额叶和扣带回结构和功能都有不同程度改变。另外，正念仍运用于正常分娩，有研究表明，进行正念干预可改变病人对生产的焦虑状态，促进自然分娩率[44]。

4 现代医学视野下正念干预的前沿分析

人类的医学事业发展随着时代的变化而不断发展，古代医学几乎占据了整个人类发展史，至欧洲文艺复兴时期，实验医学的出现，标志着近代医学的兴起，在近代医学的基础上，经历16～19世纪长期的医疗实践，与20世纪现代科学技术结合，发展成为现代科学。20世纪70年代，美国著名的医学家G.L.恩格尔在实践中提出了现代医学的模式，认为人类的健康不仅是生物学上的躯体健康，而是包含心理和社会学在内的多方面健康，这对现代医学发展起到了重要推进作用。2016年我国《“健康中国2030”规划纲要》提出，要加强心理健康服务体系建设和心理问题的干预，促进了心理健康发展，显著提高了精神障碍和心理行为问题干预水平，这充分展现了现代医学注重“心理和精神健康”的重要性；发展心理健康已成为社会发展的必然需求。随着我国现代医学的日新月异，运用现代医学技术如“PET CT”“分子生物技术”“生化技术”等探究“心理和精神健康”问题的实质已成为众多学者追求的目标。如何厚建等[15]认为研究者利用现代技术，包括神经电生理或脑成像技术，探究正念干预后脑实质的改变，分析正念的作用机制；张营等[18]数据分析中指出，大多研究数据集临床评估上，对于正念干预的神经生理变化、躯体生物学指标产生和作用，研究相对欠缺，进行正念干预研究应包含主观量表和躯体生物学指标；生媛媛等[42-43]研究中也提出，未来研究的侧重点应包括正念的作用机制，这与我国专家共识观点一致[16]；虽然现代医学技术和观念在解决“心理和精神”领域问题的应用和推广逐步扩大，甚至部分领域已成为研究的前沿热点，但纵观我国现有文献，学者对“心理和精神”健康问题的实质(如正念干预前后)的作用机制阐述非常有限，待结合现代医学技术进一步研究。

5 小结和展望

正念作为东方宗教和哲学的产物，有着浓厚的东方韵味。近十余年来，正念干预得以快速发展，逐渐应用于各临床领域，较为突出的在于临床常见的抑郁症、睡眠障碍、心理减压及焦虑症等，均显著改善了病人的精神状态，提升了生活质量；与此同时，部分学者运用正念干预，探索人体的生物学改变，通过躯体生物学指标的对比，发现正念干预前后躯体部分生物学指标有明显变化，于此填补了正念干预在躯体变化研究的空白，可现有实验说服力仍然不足，有待进一步探索。虽然正念干预方法在各类临床研究中均取得了一定范围内的研究成果，但仍有诸多面临解决的问题，如正念干预的组织体系如何进行构造，以提升其干预的系统性和组织性；如何界定正念的概念，截至当前学术界未尚能达成统一共识，有待于研究的深入和解决。而未来学术界普遍期望聚焦的方向，重点在于解决正念干预的作用机制以及正念干预前后躯体客观指标变化，以指导临床应用。