陈萍治疗先兆流产经验※

郑春晓,陈 萍,赵佳琳,李久现,史佳玉

（1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000）

先兆流产属于中医“胎漏”“胎动不安”“妊娠腹痛”等范畴,是指发生在妊娠28周以前,以阴道出血、宫颈口未开、胚胎或胎儿存活为特征表现的妊娠期常见的并发症,发病率为20%～25%[1-2]。陈萍教授现任河南中医药大学第一附属医院妇产科主任,中国中西医结合学会生殖医学专业委员会委员,河南省中西医结合学会妇产科分会副主任委员,长期从事中医药防治生殖内分泌疾病的临床及科研研究,在30余年的妇产科工作中积累了治疗先兆流产的丰富经验。陈萍教授认为该病病机为脾肾亏虚兼有血瘀,临证以补肾脾、固胎基、活血瘀、祛胎虞为本治疗该病,效果显著。笔者门诊跟师学习,看诊治过程,听吾师教诲,记典型病例,现将陈萍教授治疗先兆流产经验介绍如下。

Bach提出的隐意的第二个解读方式是“扩展”，相当于后格赖斯学派的“自由充实”(free enrichment)。［20］虽然一句话表达了一个完整的命题(也可能是语义补足的结果)，但这个命题不是说话者想表达的命题，该命题明示表达后需要通过概念的充实和精制来确定真正的交际命题。例如话语(5)。

1 病因病机

陈萍教授认为,引起先兆流产的病因不离虚实,虚责之于禀虚多劳,实责之于外邪内郁、饮食偏嗜、瘀血留中,然虚最切中病机。虚有五脏亏虚,又以肾脾先后天之虚尤重。肾精构胎原,脾精化胎肉,胎之结、牢、长皆靠二脏。肾脾之虚又以肾虚为首,脾虚为关键,《四圣心源》云:“命门阳败……侮土灭火……木气郁陷,而贼脾土,此胎孕堕伤之原也。”由肾虚导致直接相侮或间接借肝木相乘于脾土,脾土已损,化运疲乏,气血无根无源。《黄帝内经》曰:“邪留而未发……血气内乱。”内外贼邪之实下注胞宫,碍气阻血,或流注脾胃,扰其运化,气血不生,或七情伤心伤肝,暗耗气血。虚实之因终致血亏气少,脾肾更虚,如此反复,母体虚而无以承养胎儿。《四圣心源》记载:“虚则遏陷……陷则凝瘀。”因此,陈萍教授指出流产发生之时多虚瘀并见,虚、瘀互为因果。阴血养胎,血常不足,阳盛扰络,血无气摄出脉外,或相火微微、寒凝阻滞,血无气温阻脉中,或内有癥疾、外受跌伤,血无气推滞留胞内,成为瘀血。清·唐容川认为:“瘀血在此,伤荣气则恶寒,伤卫气则恶热。”瘀血中阻,气血被伤又遏,可碍气血生新,影响脾肾。陈萍教授总结,先兆流产病机以虚为先,脾肾亏虚为要,内外病因致瘀为实,虚实之间又可相互影响,虚实之变损伤气血是动胎之端。

2 安胎之机

2.1 补肾健脾,固胎之基 冲脉系胎,任脉养胎,督脉温胎,带脉束胎,然脾肾两脏与冲、任、督、带脉利害相连。冲、任、督脉共起胞宫,后督脉环唇;冲脉为肾脏之辅弼,又上隶阳明胃腑,络唇口;任脉亦络唇口,胃气输注任脉之中脘,说明冲、任、督脉与脾肾关系密切。《伤寒杂病论》记载:“带脉伤,当补肾。”冲、任、督脉因带脉环腰身,皆拘于此,互相影响,故带脉亦可寄于脾肾濡养。陈萍教授认为,安胎时重养脾肾,以补调气血,气血旺盛,冲、任、督、带脉气血充盛,养血安胎,临床常以寿胎丸、四君子汤为基补肾健脾。研究显示,两方合用可抑制免疫机制活化,改善血流灌注[3]。临证具体用药又有差别,在补肾时先用盐菟丝子、盐杜仲、桑寄生、续断等性平偏温之品,肾气、肾阳同时兼顾。如患者自感周身寒冷、腰腹寒凉,再加巴戟天、淫羊藿、艾叶、肉苁蓉、鹿角胶鼓动肾火,振奋气阳,温煦身体。若患者腰酸如碾、抱腰如折,多倍加白芍,药量可至30 g,亦可加女贞子、枸杞子、酒萸肉、墨旱莲滋阴柔痛,使肢体舒畅。在健脾时常选党参、茯苓、麸炒山药等甘平之品以平补脾气,又借麸炒白术甘温之性补益脾阳,中焦蒸腾,运物布散有力。陈萍教授强调补先后天之肾、脾,虽可借药物升提,但生活作息要规律,不熬夜,不伤肾阴阳,不暴饮暴食,根据患者体质进补,才可气血源源无穷。

2.2 活血化瘀,祛胎之虞 《金匮要略》创制桂枝茯苓丸,开创化瘀保胎之先例,后有王清任组少腹逐瘀汤,主张先祛癥、再受孕之法。《圣济总录》述:“气血离经,不得流散,瘀在腹中。”离经之血无以导流,停聚为瘀血。陈萍教授认为“瘀”是胎产病发生的常见致病因素,造成先兆流产的“瘀”分有形与无形之别,绒毛下血肿或宫腔积血为有形之瘀,孕妇D-二聚体上升、胎儿脐动脉血流S/D值升高或由机体、母胎免疫异常造成的血液微循环障碍等为无形之瘀。无论是有形或无形之瘀,陈萍教授认为在治疗时应法不离宗,依据《黄帝内经》“凡治病必先去其血”思想,临床善用丹参活血除烦,鸡血藤活血补血,牡丹皮活血凉血,根据超声或孕妇症状谨慎加减,以免血大动而胎下。其次,《血证论》曰:“瘀血……堵塞气之往来。”气不行则血不畅不养,陈萍教授多取川芎活血调气,使血散气行,流通顺畅。药理研究表明,丹参、赤芍、鸡血藤、川芎等活血药物具有抗凝血与抑制血小板聚集的作用[4-7]。陈萍教授在用药时密切观察患者的凝血功能,以求瘀祛则胎安健,正如叶桂所言:“气血调和,胎安,而产亦易。”

2.4 固护阴阳,安胎始终 阴阳偏倚是发病之本,《医学集成》谓:“阴阳判,天地位矣,则主宰之理立焉。”清·顾世澄将阴阳视为治病之先,可见治病需调阴阳,病愈尤可速。陈萍教授认为胎赖气血,无阳气、阴血无以系养。《医学入门》曰:“阴阳调和,有益胎嗣。”救阳而不知固阴,或助阴而不知济阳,都不可瘥。故陈萍教授在治疗先兆流产时虽以补虚祛实为本,但也将固护阴阳贯穿始终。虽是阴血虚,养阴之时入温阳药,使阴有所卫,泉源不断;虽是阳气虚,充阳之时添凉润药,使阳有所附,生化无尽。治病又需辨阴阳之权重,阳为人之本,《扁鹊心书》曰:“阳精若在必长生。”陈萍教授调治时以扶阳为先,多以温性少火生气之药,凡加燥热之药较多,则用黄芩、知母、麦冬之属泄热滋阴以防矫枉过正。陈萍教授指出胎之阴阳也依靠父方,阐明产前双方阴阳平衡的重要性,凭借阴阳相协,护佑胎元。更嘱患者注重饮食起居调护,切莫偏嗜以生内忧,感邪以现外患。

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2.3 随症量变,保胎之全 症是证的具体表现,但也相对独立,且检验结果所示的微观无形之症也可指导遣药组方[8-9]。陈萍教授临床用药遵循证症同治原则,强调治疗先兆流产虽有重点偏向,但也应标本兼顾,把握整体。若有出血,无论是宫腔内残留还是阴道出血,加白及、煅龙骨、仙鹤草、煅牡蛎收涩止血。若出血时间长或出血量多,加蒲公英、败酱草清热解毒,借其抗炎抑菌的能力,预防细菌上行致宫腔感染[10-11]。若感觉乏力、短气、头晕,加党参、黄芪气血共济,或加熟地黄、当归、白芍补血养血。同时为防甘腻再生他邪困脾,又配陈皮、砂仁、麸炒白术燥湿运脾。若不知饥或食少胃满,加神曲、生麦芽消食行气和胃。若见心烦、入睡难、多梦,加醋北柴胡、酸枣仁、玫瑰花、制远志疏肝宁心助眠。陈萍教授认为,胎得安育,不唯靠脾肾之力,乃借五脏六腑之睦,治病抓主症,次症同疗,各脏腑在位值其守,母体安和,子处能养。

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3 病案举隅

患者,女,28岁,2020年1月15日初诊。主诉:停经44 d,间断小腹下坠感7 d。平素体健,2019年9月于外院行输卵管造影显示:双侧输卵管通畅;2019年11月因不孕症于外院行宫腹腔镜联合检查,具体结果不详,孕1产0。平素月经尚规律,周期33～35 d,经期4～6 d,量少,色鲜红,轻微痛经,得热痛缓,无血块,末次月经2019年12月2日。现症见:间断自感小腹下坠,腰酸难立,无腹痛,无阴道出血,乏力怕冷,纳可,眠一般,时感焦虑,小便可,大便顺,舌质暗,边有齿痕,苔薄黄,脉沉滑。辅助检查:1月2日于我院查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）:169.9 mIU/m L,黄体酮（P）:42.46 ng/m L,雌二醇（E2）:207 pg/m L;1月15日复查血HCG:26 945.1 mIU/m L,P:39.27 ng/m L,E2:727 pg/m L。B超显示:宫腔内可见一孕囊,见卵黄囊,未见胎芽;宫腔内见范围约31 mm×10 mm、19 mm×14 mm不规则液性暗区,透声差;子宫直肠窝见55 mm×27 mm液体回声,透声差伴线状强回声。西医诊断:先兆流产。中医诊断:胎动不安（脾肾阴阳俱虚兼血瘀证）。治以补肾健脾,活血祛瘀。方药:盐菟丝子15 g,党参片12 g,桑寄生15 g,白及10 g,阿胶6 g（烊化）,麸炒白术15 g,当归12 g,煅牡蛎15 g（先煎）,败酱草15 g,黄芩片10 g,炒白芍15 g,煅龙骨15 g（先煎）,淫羊藿6 g,蒲公英15 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。每日口服30 mg地屈孕酮片,分3次服用。

2020年2月3日三诊:服药后患者小腹下坠感、腰酸症状较前稍加重,偶有乏力,怕冷,有恶心、反酸早孕反应,无腹痛及阴道出血,纳可,眠差,易惊醒,小便可,大便顺,舌质暗,边见齿痕,苔薄白,脉沉涩。2月3日复查B超显示:胎儿发育如孕8＋周大小,见胎心;宫腔底部见25 mm×7 mm×35 mm液性暗区,宫腔下段见28 mm×10 mm液性暗区,均透声差。上方去丹参、煅龙骨,加续断片15 g,盐杜仲15 g,海螵蛸15 g,黄芪15 g,仙鹤草15 g。7剂,煎服法同上。停用西药。

2020年1月22日二诊:服药后患者小腹下坠感、腰酸症状稍减轻,乏力、怕冷症状明显改善,无腹痛及阴道出血,纳可,眠一般,焦虑情绪缓解,小便可,大便顺,舌质暗,边有齿痕,苔薄,脉沉滑。辅助检查:1月22日复查血HCG:118 064.6 mIU/mL,P:22.80 ng/mL,E2:1 305 pg/m L。B超显示:见胚芽,孕囊、胚芽发育同停经天数,并见原始心管搏动;宫腔内见范围约46 mm×19 mm不规则液性暗区,透声差;子宫直肠窝见27 mm×11 mm液性暗区,透声好。上方加丹参10 g。7剂,煎服法同上。西药用法同上。

2020年2月10日四诊:服药后患者小腹下坠感明显缓解,腰酸症状轻微,早孕反应明显,恶心呕吐,纳差,无腹痛及阴道出血,眠一般,小便可,大便干,舌质稍暗,苔薄白,脉沉滑。2月10日复查B超显示:胎儿发育如孕9＋周大小,见胎心;宫腔内见范围约34 mm×17 mm×44 mm液性暗区,透声差。上方去白及,加生姜3 g,陈皮6 g,砂仁3 g（后下）,柏子仁10 g。7剂,煎服法同上。

通过比较5种森林类型步甲群落的多样性发现（表1），人工落叶松林中步甲物种多样性指数H'、优势度指数C和均匀度指数J均为最低，说明人工落叶松林步甲丰富度最低。天然林中不同林型步甲物种H'指数和C指数表现为次生白杨林>次生混交林>成熟混交林>成熟针叶林；J指数表现为次生混交林>成熟混交林>次生白杨林>成熟针叶林，说明成熟针叶林步甲物种多样性较其他天然林低。

2020年2月19日五诊:服药后患者无小腹下坠感、腰酸及阴道出血,恶心、呕吐症状减轻,纳可,眠一般,小便可,大便顺,舌质淡暗,苔薄白,脉沉滑。2月19日复查B超显示:胎儿发育如孕10＋周大小,有胎心;宫腔内见范围约20 mm×15 mm×20 mm液性暗区,透声差。患者不耐药苦,积血得控,停药嘱其不适随诊,未见复诊。后足月剖宫产一男婴,体健。

按语:患者平素阳虚,先后行输卵管造影及宫腹腔镜联合手术,肾阴阳外泄,术后气血亏虚,未复即孕,胎成源亏血溢。四诊合参,属脾肾阴阳俱虚兼血瘀证,以寿胎丸加四君子汤为基本方加减治疗,以温脾肾、补气血、祛瘀碍。宫腔内积血减少后,予丹参祛瘀生新,然宫腔内出血突增,去丹参,加仙鹤草、海螵蛸收敛止血,出血得止,积血得消,后未再出现出血、小腹下坠症状。临床用药时需注意投入活血药的时机,以免加重病情;得药后一身阴阳调动,后未用药而积血完全吸收,为中病辄止之意。

4 小结

先兆流产在妊娠并发症中较为常见,但不可预测,病因多且复杂,现代医学多采用激素补充方法进行防治,但存在弊端[2,12]。陈萍教授认为因虚或因实可致机体气血亏虚、瘀血阻滞,胎不固不安,临床善用寿胎丸合四君子汤加活血药临证加减,以补肾脾、固胎基、活血瘀、祛胎虞为本,且随症量变,证症同疗,同时兼顾阴阳,扶阳为先,加饮食起居调护,保胎疗效满意。