腹部彩超检查在肿块型胰腺炎和胰腺癌诊断中的价值分析

刘楠

（沈阳东方菁华医院超声科，辽宁 沈阳 110000）

肿块型胰腺炎是由胰腺炎反复发作所致，而胰腺炎与体内胰蛋白酶发生自我消化有密切关联。胰腺癌是一种恶性程度极高的疾病，且病死率极高[1]。肿块型胰腺炎与胰腺癌在内部回声、形状、病灶部位等方面十分相似，因此极难作出鉴别诊断，极易造成病情的延误[2]。肿块型胰腺炎与胰腺癌均可诱发胆道结石、胰管扩张、胆管扩张、腹水等[3]。不过二者有明显区别，肿块型胰腺炎彩超可见明显强回声斑块样改变，考虑胰管内存在结石或钙化点，而胰腺癌超声下无此特征改变；并且肿块型胰腺炎超声可见其后方回声增强，而胰腺癌后方回声是衰减表现。并且胰腺癌彩超检下可见其周围有丰富的血流改变。为进一步优化诊断流程，本研究旨在探讨腹部彩超检查在肿块型胰腺炎与胰腺癌诊断中的临床价值，以期为肿块型胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2018年6月本院收治的57例肿块型胰腺炎患者及58例胰腺癌患者的腹部彩超检查结果。纳入标准：①所有入组患者均经病理诊断证实为肿块型胰腺炎或胰腺癌。②年龄在30～75岁。③患者自愿参与本研究，愿意配合检查，并签署知情同意。排除标准：①患者合并其他严重肝肾功能不全、血液病、免疫系统疾病等。②患者合并其他恶性肿瘤者。③患者病例资料缺失或无法配合检查。肿块型胰腺炎患者中男性患者37例，女性患者20例；年龄34～78岁，平均（47.73±3.32）岁。胰腺癌患者中男性患者36例，女性患者22例；年龄34～78岁，平均（47.78±3.29）岁。观察组及对照组病例的性别、年龄等基线资料均衡可比，P＞0.05。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 在检查前嘱咐患者禁食禁饮，保持空腹8～12 h。检查时，告知患者取仰卧位，并充分显露上腹部，采用探头在上腹部区域进行连续多切面扫描[4]。检查过程中如有必要可给予胃肠道对比剂600 mL，以辅助胃部充盈，让胰腺在超声下拥有更好的声窗，嘱患者右侧卧4～5 min，以充分显示胰头及胰腺周围血管情况，如患者耐受度良好，可进一步采用高频率探头加压探查，以查看胰腺整体形态。如取得满意影像后，予以采集并存储，后由2位以上高年资电诊医师对图像进行分析讨论，最终出具影像诊断报告。二维彩超需重点查看以下内容：胰腺的大小、形态、胰腺病灶位置、有无胰管扩张及扩张特征、血流情况、内部回声、是否存在淋巴结增大、肿块内有无胰管穿行等[5]。同时观察病灶的边界、形状、位置、质地回声、内部回声等情况以及病灶周围的血流情况，包括腹腔动脉、肠系膜上动静脉及门静脉等是否被侵袭、包绕、包埋等，并对腹腔、肝胆、脾脏及腹膜后淋巴结进行扫描，明确淋巴结是否存在转移[6]。告知患者在进行检查前注意深呼吸，以充分显示胰腺，若胰腺显示效果不佳，可指导患者多饮水或坐位进行检查[7]。

1.3 观察指标 从病灶部位、临近血管变化、胆总管阻塞形态、肿块内部血流、肿块边缘、肿块形态等方面比较两组超声声像图的差异[8]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料进行χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿块型胰腺炎与胰腺癌的超声表现 肿块型胰腺炎超声下表现为局限性占位病变，主要见于胰头处，大多边界不清，形态不规则，占位内呈低回声且分布不均匀，部分患者可见粗大强回声斑块，病灶后大多可见回声增强或无明显改变，局限占位以外的胰腺组织回声未见明显异常，而胰头处占位可导致胰管及胆总管出现扩张改变，扩张的胰管是该病变的典型特征，因此该病灶也常被称为“灶内阻塞”。因病灶区域多合并炎症感染情况，因此病灶附近的静脉会出现显示不清的情况。彩超下病灶内无血管信号或可见少量点状血流信号，腹腔镜淋巴结无肿大。

胰腺癌虽然也常见于胰头，但其超声下主要表现为胰腺局限性肿大、突出，其边界不清，形态不规则，肿瘤内回声减低，内部回声不均匀，中心可有液化情况，出现无回声区，肿瘤后方超声下多见回声减弱，并且肿瘤可向胰腺组织侵袭和浸润，并对周围血管有压迫现象。胰头癌也会引起胰管及胆总管出现扩张改变，不过二者多在肿瘤边界处被截断，而肿瘤内一般不会出现胰管回声情况，因此也被称为“边界阻塞”。胰管癌临床可见肿瘤细胞向临近肝、腹腔内淋巴结等多处转移情况。且通过彩超可见肿瘤内部存在棒状强血流信号。

2.2 肿块型胰腺炎与胰腺癌的超声表现对比 肿块型胰腺炎与胰腺癌的超声表现对比：病灶位置[胰头部（71.93%vs.68.97%）]、肿块形态[形态不规则（71.93%vs.68.97%）]、点棒状血流信号（7.02%vs.8.62%）、病灶后方回声增强（54.39%vs.6.90%）、邻近血管变化（77.19%vs.84.48%）、内部不均质（82.46%vs.96.55%）、病灶内强回声斑块（49.12%vs.0）、腹腔淋巴结肿大（7.02%vs.46.55%）、低回声（73.68%vs.79.31%）；经χ2检验，肿块型胰腺炎在病灶内强回声斑块、病灶后方回声增强表现明显强于胰腺癌，P＜0.05；胰腺癌在内部不均质、腹腔淋巴结肿大表现明显强于肿块型胰腺炎，P＜0.05；而肿块型胰腺炎与胰腺癌在病灶位置、肿块形态、点棒状血流信号、邻近血管变化、低回声等表现方面比较无显著性差异，P＞0.05。

3 讨论

慢性胰腺炎如不积极对症治疗，可能逐渐发展最终演变成胰腺癌，特别是胰头处的肿块型胰腺炎，有文献资料报道，胰头处肿块型胰腺炎发病率占慢性胰腺炎的33%，仅凭临床症状及普通影像学鉴别诊断不容易，临床可能出现误诊及漏诊。慢性胰腺炎明确诊断后不需要立即手术治疗，多数患者经内科对症治疗后可得到有效缓解，甚至可以治愈。如何精准对肿块型胰腺炎及胰头癌进行辨别诊断，且不行手术取病理，是内科合理制订治疗方案的前提。病理诊断是鉴别疾病类型的金标准，但需进行活检采集标本，临床操作复杂，且存在一定风险。而通过彩超对疾病进行定位、定性诊断，逐渐开始被广泛应用于临床，在一定程度上也得益于超声医学及计算机技术的不断发展以及操作者诊断水平的全面提高，目前彩超诊断是影像学诊断中应用最广泛的检查方式之一。脾静脉是胰腺彩超检查的一个重要标志，彩超医师必须熟练掌握脾脏及其周围脏器的解剖结构，方可保证诊断的准确性[9]。肿块型胰腺炎主要是由于胰腺炎反复发作所致，胰头部是肿块型胰腺炎的好发部位，患者主要表现为恶心呕吐、腹痛、发热、胰腺功能障碍等[10]。胰腺癌是一种难治性恶性肿瘤，病死率高。肿块型胰腺炎与胰腺癌具有一定的关系，随着肿块型胰腺炎的不断发展，可出现与胰腺癌相似的特征，因此，在检查时应注意鉴别[11]。肿块型胰腺炎主要表现为腹痛，部分患者可伴有黄疸；而胰腺癌患者主要以无痛性黄疸就诊，部分患者可伴有腹痛。肿块型胰腺炎与胰腺癌的病灶部位、内部回声等表现相似，无法对这两种疾病进行准确的区分[12]。结合理论与实践工作经验，作者认为，肿块型胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断主要有以下几点：①发病年龄：肿块型胰腺炎多见于年轻人，而胰头癌多见于中老年。②肿块型胰腺炎患者病史一般较长，大多患者既往有慢性胰腺炎病史或胃病史，而胰腺癌一般病程较短。③肿块型胰腺炎可以出现腹痛不适，但一般不剧烈，可以耐受；而胰头癌早期并无明显腹痛症状，一旦出现腹痛时症状比较明显，且多已经进展为中晚期。④彩超下影像特点：胰头癌患者一般肿块小于2 cm，边界清晰，低回声，而慢性胰腺炎肿块一般边界模糊，病灶内可见强回声斑块或可见多发胰管内钙化点；胰管穿通征是鉴别二者的重要诊断标志；病灶内胰管穿通，且胰管阶段性扩张则为胰腺炎的诊断特点；彩超下提示肿块后方可见回声减弱多为胰头癌，而肿块后方出现增强或无明显改变，多为慢性胰腺炎引起。动态监测患者胆总管内径的改变，对二者的鉴别诊断有重要价值。⑤可以通过患者血清肿瘤标志物进行鉴别，CA199如指标显著高于正常值，则考虑胰头癌可能性大，但需要注意鉴别，因慢性胰腺炎经常可能伴有病理性黄疸，当出现病理性黄疸并发症时，CA199也可能出现升高，因此，可联合CEA、CA242、CA50等多种标志物联合检测，进一步提高诊断准确性。⑥如上述方式仍无法准确鉴别，可通过组织快速冰冻、Tru-cut组织芯活组织病理学检查及书中穿刺细胞检查等方法，直接鉴别。

本研究对肿块型胰腺炎与胰腺癌的腹部彩超检查结果进行分析，结果显示，肿块型胰腺炎在病灶内强回声斑块、病灶后方回声增强表现明显强于胰腺癌。分析原因考虑肿块型胰腺炎因多数合并炎症，可能出现炎性水肿，而坏死液化会引起超声增强，所以大多数肿块型慢性胰腺炎会出现后方回声增强的情况。胰腺癌在内部不均质、腹腔淋巴结肿大表现明显强于肿块型胰腺炎[14]。说明观察超声下胰管的改变情况对鉴别肿块型胰腺炎及胰腺癌具有积极的意义。肿块型胰腺炎早期可以诱导胰腺增大变硬，而后期出现萎缩，最终促使胰管出现粗细不均匀的扩张；而胰腺癌主要源自胰管上皮细胞，因为肿瘤不断增殖导致胰管内被阻塞，并且肿瘤细胞因为增殖后从空间上也会对胰管产生物理性压迫，进一步加重胰管的阻塞程度，出现远程胰管扩张。腹部彩超显示，胰腺癌胰管出现不规则扩张且穿通病灶，胆管扩张在病灶处会有中断情况，而慢性胰腺炎引起的则在病灶处变细[15]。此外，胰腺癌周围还可见血管受压彩色血流绕行，频谱多普勒下可见：胰腺癌肿瘤内可出现低阻高速型，而胰腺炎主要为高阻低速型，因此，在检查时可结合患者的病史进行鉴别诊断，从而有效提高诊断的准确性。

综上所述，肿块型胰腺炎与胰腺癌在超声声像图上具有比较显著的差异，可通过腹部彩超进行鉴别。肿块型胰腺炎与胰腺癌二者临床表现极为相似，故影像诊断具有重要诊断价值，而超声检查被认为是首选的方法。根据两二者声像图特点及鉴别要点，对于其确诊会有很大帮助，对少数疑难患者必要时经超声引导行细针穿刺活检，以明确诊断。