基于PDCA循环在小儿外科手术标本管理改进及其前后对照研究

薛云琴 念金霞 陈品英 郑伟熙

（福建省妇幼保健院/福建医科大学妇儿临床医学院 手术室，福建 福州 350000）

外科治疗中病理报告是非常重要的一个参考指标，在医疗证据和决定后续治疗方面都无可替代[1-2]，甚至可能引发潜在医患纠纷。因此手术室标本管理是手术室护理敏感指标中重要的环节，而小儿外科因标本具有一定特殊性，更容易出现遗漏、欠规范等缺陷[3]。PDCA循环是一种具有时效性的管理模式。它由美国戴明博士扩展为质量控制循环，包括P（计划）、D（实施）、C（检查）和A（处理）4个循环环节[4]，目前研究证实其在标本管理上具有改进流程作用[5]。本文就我院采用PDCA模式前后分为两组进行比较，旨在探讨PDCA在医院手术室小儿外科标本管理中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年7～12月于本院进行手术治疗的小儿患者作为对照组，采取传统护理质量控制法；选取2021年1～6月于本院进行手术治疗的小儿患者作为干预组，对照组是PDCA措施采取之前，对照组共300例，干预组是PDCA措施采取之后病例（根据手术亚专科进行匹配）。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①小儿外科择期手术患者。②年龄0～6岁。③术中或术后产生病理标本的患儿。排除标准：①术中出现突发情况转院或转科患儿。②术后取消病理标本送检患儿。

1.3 方法

1.3.1 对照组按照传统护理质量控制法，方法如下：

1.3.1.1 手术病理标本送检法 ①术前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同进行“三方核查”，无误后方可开始手术。②即刻核对：标本产生后器械护士应立即与主刀医师核对标本来源。③即刻记录：标本取出并核对无误后，巡回护士应即刻记录标本的来源、名称及数量。④及时处理：标本产生后应尽快固定或送至病理科处理。处理流程如下：术前手术医师负责正确填写病理申请单上各项内容、标本来源→手术医师将病理标本浸泡于10%中性福尔马林固定液中→准确填写病理标本签，并正确黏贴于标本袋上→护士负责核实标本固定是否规范，核对病理标本签、病理申请单上各项内容与病历一致，标本数量正确后，在手术标本登记本上登记并签字确认→值班护士批量核对并填写标本登记本→经过专门培训的送检人将标本送病理科（每日一次送检）。

1.3.1.2 术中快速（冰冻）病理标本送检法 若术前预估需要术中冰冻的标本，则术前手术医师负责正确填写病理申请单上各项内容、标本来源，术中巡回护士、洗手护士和手术医师三方核对送检标本的来源、数量，核对无误后贴于标本袋送冰冻。若术中临时增加术中冰冻，则其他医师填写病理申请单及病理标本签。上述准备工作后标本给患者家属确认后立即送病理科。

1.3.2 干预组采取传统护理质量控制法的基础上增加PDCA循环管理方法，方法如下：

1.3.2.1 计划（P）①列举实施改进计划半年前（2020年7月至2020年12月）所有标本管理缺陷案例，由标本质量改进小组进行复盘，对标本管理流程缺陷进行归因评分，每项评分共计10分，缺陷可能原因分为11个维度，分别如下：制度缺陷，沟通与反馈缺陷，信息获取缺陷，组织结构缺陷，缺乏责任感，疏忽双方核查，凭借记忆校对，未及时校对，未及时送检，决策缺陷及冲突缺陷。②对评分表格进行因子分析。KMO检验值为0.75，Bartiett的球度检验为0.031，因此认为可以进行探索性因子分析。碎石图提示5个公因子即刻较好解释数据（图1）。进行斜交旋转提取因子，发现5个公因子可以解释85%数据。最后计算因子得分，列出前五位的得分项目分别是：信息获取缺陷，疏忽双方核查，凭借记忆校对，未及时校对及沟通与反馈缺陷。③根据探索性因子分析发现暴露的问题，针对主要原因提出整改方案。计划方案主要包括克服信息缺陷、增强信息确认、落实核实责任及合理沟通反馈。

图1 平行分析碎石图

1.3.2.2 实施（D）①信息获取缺陷、凭借记忆校对：护理敏感指标控制小组牵头，明确整改的目标和要求。细则如下：信息中心根据电子手术通知单设置可获取当日手术患者的信息；信息中心增加电子病理申请单与患者原始病历相关联，提取患者信息，降低病理申请单缺陷发生率；打印当日手术患者信息，存放在标本间，方便核查。④生成电子病理申请单，术后仅需核对，无须复填。②疏忽双方核查、未及时校对：护理敏感指标控制小组指定每间手术室专人负责标本核查，若手术医师未及时处理、核对及登记标本，及时予以提醒，对于反复遗漏人员进行登记汇报科主任以便督促。③沟通反馈措施：制作手术参与者通讯录，在病理标本存在疑惑或错误时及时进行沟通，通过微信群等线上信息与相关人员及相关科室沟通（包括临床科室、病理科、手术部等）。

1.3.2.3 检查（C）护理敏感指标质控小组每周检查改进情况，包括：病理科反馈的缺陷情况，申请单信息核查（每项核实）、标本浸泡规范、标签信息核查。同时每个月两次不定期抽查病理标本登记本等各个环节潜在错误。

1.3.2.4 处理（A）总结经验，流程再造。汇总检查中出现的问题，进行措施的改进和完善。每个月质量反馈会上科室骨干进行头脑风暴，专人整理资料，打造流程模式。发现某个问题发生率仍较高，则修正P方案，再塑流程。总共通过3轮PDCA，最终拟定实施细则。

1.4 资料收集方法 所有纳入对照组和干预组病例由标本质量改进小组进行登记及随访，每项记录分别由两个护士独立校对其标本管理流程中各项记录，对于不规范的记录，由质量控制组核心成员进行复核。

1.5 结局指标 比较质量改进措施实施前后标本缺陷发生率比较，同时分析标本送检缺陷的分布情况。标本送检缺陷发生率=标本送检缺陷发生例数/标本总例数。对比标本管理中潜在缺陷的发生率改进情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0进行数据分析、绘图，连续变量使用均数±标准差表示，使用t检验；等级资料采用例数（百分比）表示，视情况使用卡方检验或Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况 对照组男患儿169例，干预组男患儿172例；对照组平均年龄（3.21±1.67）岁，干预组平均年龄（3.17±1.44）岁；对照组标本份数（1.21±1.04）份，干预组标本（1.33±0.98）份；对照组一类手术切口202例，干预组一类手术切口195例。两组患者在性别、年龄、标本份数及手术切口上无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组标本管理质量对比 与对照组相比，干预组经过PDCA循环改造，各种类型标本送检缺陷均下降，标本送检缺陷发生率由6.00%下降至1.67%，差异显著（P＝0.006）。与对照组相比，干预组病理标本核查表漏登记或登记不全，由11.67%下降至2.67%，差异显著（P＜0.001）。见表1、表2。进一步分析干预组中5例标本送检缺陷案例均发生在实施PDCA循环改造的前3个月，后3个月并未出现标本送检缺陷案例，仅病理标本核查表漏登记2例。

表1 两组标本送检缺陷发生分布情况

表2 两组标本管理质量比较[例（%）]

3 讨论

本研究通过1年内发生标本管理缺陷案例进行深入探讨分析，由护理敏感指标质量控制小组讨论后予以赋值，随后进行因子分析，寻找公因子，有针对性的提出初步解决方案，根据PDCA循环在实施过程中不断微调具体措施，使标本管理缺陷显著下降。本研究提示，PDCA循环方案具有可行性。

病理标本系生物样本库的重要组成部分，需要一套贯穿于全流程的信息化的质量控制体系[6-7]，特别是精细化的管理流程（六西格玛管理法）再造能较好改善存在问题[8-9]。但这将对临床护理工作提出较大的改革力度，耗费较多人力物力[10]，如重新构建全自动、信息化的采样系统等[11]，这存在时间上和经济上的潜在成本，因此本研究采取因子分析找公因子[12]，而后PDCA循环改进这一折中的整改方案，其结果提示大大降低了标本缺陷发生率，特别是后3个月未发生一例标本缺陷事件，提示缺陷呈持续性减少。

本研究是护理质量敏感指标构建过程中的一个分支，因此拥有一支标准化、制度化的护理质量控制小组，能够帮助提高管理效能和护理质量[13]。此前研究提示PDCA循环在标本接收方面具有应用效果[14]，本研究结合因子分析发现，在因子分析发现公因子后，可以仅通过较少的改动即可达到效果。Barratt等[15]最新研究发现：在口腔科标本管理中发生实施多个PDSA（计划、执行、研究、行动）可以通过简单、现实、具有成本效益的质量改进举措，减少缺陷事件发生，产生对医患双方均积极影响。而本研究采用的方式与PDSA类似，不过将其中的S（研究）部分进行了定量分析，显然二者产生的结局同样是较好的。因此，本研究的方法对其他科室及医院具有参考意义。

信息获取缺陷及凭记忆进行校对是缺陷产生的重要组成因子，而其内核是信息化的程度不足，重构信息系统或增加信息识别器械耗费较大[16-17]，鉴于此前研究提示医院实施PDCA循环有助于提高其信息化程度[18-19]，因此，笔者在实施PDCA循环过程中进行微调（如生成电子病理申请单等，同时在PDCA循环中进行微调），改善了整体环节，取得较好效果，克服两大主要影响因子。

疏忽双方核查、凭借记忆校对及沟通与反馈缺陷均是沟通环节出现了纰漏。针对这一环节在围手术期团队中可能存在风险，世界卫生组织鼓励围手术期护士和医师使用“写下-回读”技术[20]。双重核查制度虽然有冗余的操作困难，但结合该技术能够防止沟通不畅导致的标本缺陷[21-22]。这与现代沟通技术的迅速发展，围手术期医护沟通通过微信等实时通讯设备有关。不但完成了“写下-回读”功能，更为无纸化、高效能提供了一个较好的范例。

综上所述，本研究在小儿外科标本管理方面发现使用因子分析配合PDCA循环可以减少手术病理标本缺陷事件的发生，具有临床护理管理参考价值，值得推广应用，以积累更多循证证据。