基于“少阳为枢”理论论治消渴病

原 莉,李朝喧

(山西中医药大学,山西 太原 030024)

“少阳为枢”之意始见于《素问·阴阳离合论》:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”历代医家不断完善拓展,使该理论日益成熟。张仲景在六经辨证的基础上进一步阐释了“少阳为枢”的意义,指出少阳居半表半里之间,为气机升降出入表里阴阳的关键,并开创了很多和解少阳之方以解决少阳枢机不利的问题,且广泛运用于临床各科[1]。笔者通过研习中医古籍及长期临床实践,认为“少阳为枢”理论内涵包括维持气血津液运行、表里开阖功能正常、阴阳平衡等,从而使各脏腑各司其职,使机体气血津液及精微物质的输布和代谢正常。消渴病是由先天禀赋不足、外邪侵袭、情志不畅、饮食失调、五脏虚弱及劳逸失度等多种致病因素所致的多环节、多脏腑病变,总属气血津液代谢性疾病,与少阳枢机密切相关。故本文从“少阳为枢”理论入手,阐释调节少阳枢机功能在消渴病治疗中的作用。

1 少阳为枢的理论基础

“少阳为枢”之“枢”在《说文解字》中有“户枢”之意,即具有枢纽、关键、调节等作用。《黄帝内经》阐述人体阴阳二气、津液代谢、气血运行等运动形式多种多样,但总离不开“离合”,而开阖枢即为离合运动的整体方式。开则外,合即内,枢则如门之转轴,协调内外出入运动[2]。

从经络角度分析,少阳经介于手足阳明经和太阳经之间,太阳在表,主一身阳气之输布；阳明在里,主一身阳气之收纳；少阳则位居表里之间,起疏通表里内外、通达气血阴阳的枢纽作用。诚如张景岳所言:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”刘渡舟也明确指出:“少阳经络行于身侧,居于太阳阳明两经之间,外则从太阳之开,内则从阳明之阖,从而起到枢机作用。”孙秀娟等[3]认为,若少阳枢机不畅,则经脉运行气血阴阳不利,导致筋骨失于濡养、关节不利,故认为少阳为经脉之枢。

从脏腑角度分析,少阳主要涉及肝、胆与三焦等相关脏腑。足少阳经络肝属胆,肝通于春气,《素问·四气调神大论》指出:“逆春气,则少阳不生,肝气内变。”清·黄元御言:“厥阴风木与少阳相火合邪,精血耗伤而致燥渴。”可见肝之疏泄、升发、主动、喜条达而恶抑郁等功能均与少阳枢机关系密切[4]。胆附于肝,以储存和排泄胆汁为职责,助于消化,但无传化食物的生理功能,其与脏相似,与腑有别,藏中有泻,泻中有藏。此外,《备急千金要方》记载胆“能怒能喜,能刚能柔”,可助肝之疏泄,与肝气相和,调畅情志,共同调节人体气机运行,使人体处于“形神一体”的平衡状态[2]。故胆功能正常,则诸脏易安,正如《素问·六节藏象论》中“凡十一藏取决于胆”之说。因此,胆腑藏泻兼得、刚柔并济的特点正是“少阳主枢”的主要功能之一。另外,三焦通过气街与头颈和肢体相连,可理周身之气,具有通行元气、运行水谷、疏通水道的功能,涉及水谷受纳、消化吸收与输布代谢的全过程,与人体内分泌系统有密切联系,正所谓“三焦者……总领五脏六腑,荣卫经络,内外左右上下之气也。三焦通,则内外上下皆通也”[5]。故笔者认为,人体气血津液等精微物质的正常输布代谢有赖于各脏腑各司其职,但主要以肝胆疏泄为动力,以三焦为通道。若肝胆疏泄失职,机体代谢动力异常,三焦水道不通,输布排泄障碍,则痰、湿、浊、瘀等病理产物不断产生以致疾病发生。因此,肝胆与三焦在维持机体正常代谢方面发挥关键作用。

2 消渴病与少阳枢机的关系

消渴病是以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力或尿有甜味为主要症状的临床病证。其病机为维持人体生命活动的基本物质,即气、血、津液、精的生成和输布障碍导致病理产物的产生和堆积,从而引起相关脏腑功能异常。少阳枢机在气、血、津液、精输布代谢中起关键作用,且少阳具有易生痰饮、易气郁化火、经腑同病的特点,而这与消渴病的关系极为密切。

消渴之疾,三焦受病。《备急千金要方》记载:“凡积久饮酒未有不成消渴……逐使三焦猛热。”刘完素在《黄帝素问宣明论方》中进一步提出“消渴之疾,三焦受病”,又言消渴病机“只是三焦燥热怫郁而气衰也明矣”,以上皆说明消渴病病机与三焦燥热密切相关。后世医家在此基础上对三焦气化理论深入研究,仝小林教授将消渴病分为郁、热、虚、损4个阶段[6]。从三焦气化角度而言,消渴病多种致病因素使三焦气化失常,津液输布不达,诸气郁滞,则气、血、津液、精的输布流变障碍,从而产生湿浊、痰饮等病理产物。三焦郁久化热,耗伤阴津,日久阴伤及气,以致气阴两虚。气虚无力运行血液,久则瘀血内阻脉道,以致经络不通,引发多种并发症[7]。可见,三焦病之,消渴乃发。

消渴之病,累及胆腑。临床发现,单以滋阴清热、益气养阴法治疗伴有急躁易怒、口苦胁痛等胆实证的消渴病患者时,临床疗效不佳。袁效涵等[8]研究发现,运用利胆法可明显降低糖化血红蛋白水平。左艳敏[9]发现黄连温胆汤治疗2型糖尿病亦取得显著的降糖疗效。现代糖尿病患者因长期服药或注射胰岛素的顾虑及经济负担等因素,多伴有焦虑、抑郁症状,而中医认为胆主决断,与肝同畅情志,肝气升,胆气降,调节气血运行,协调五脏气机升降出入运动,以调控整个机体的新陈代谢。笔者认为,胆为中精之腑,附于肝,内藏肝之余气所化生的胆汁,在肝的疏泄作用下,藏泻有时,有助于胃肠中食物的消化和吸收；且少阳胆为中正之官,内寄相火,主司一身阳气,疏利一身气机,气机通畅,水谷精微、津液才能正常运转,各脏腑功能才能正常发挥作用。肝胆失于疏泄,机体阳气的升降出入紊乱,易木盛乘土,使脾胃运化失常,水谷精微输布失调,以致痰湿内生,蕴久化热,湿热熏蒸,构成糖尿病前期的痰湿病理体质。

3 消渴病治从少阳,运转枢机

3.1 畅达三焦,清利湿热 现代消渴病患者已很少见到典型的“三多一少”临床症状,相反,肥胖型患者逐年增加,在早期阶段常表现为形体肥胖、头身沉重、胸胁满闷、脘腹胀满、舌红、苔黄腻等湿热困阻之象。近年来研究表明,2型糖尿病患者中痰湿和湿热体质多见,且该证患者具有高发、早发的特点[10]。临床以清热祛湿类方治疗2型糖尿病应用广泛。刘爱华教授基于三焦理论,以疏通三焦水道、运行水液为法辨治消渴病疗效显著[11]。故在此基础上,笔者认为三焦作为多脏腑协调综合作用的通路,是沟通机体表里、调节水液、激发脏腑功能的重要枢纽,治疗消渴病当以畅达三焦、清利湿热为法,可用王氏连朴饮加减。方中取厚朴、半夏辛温之性以宣化湿浊,配豆豉、石菖蒲疏豁气机,使气化湿亦化；黄连、栀子皆为苦寒之品,苦能燥湿,寒能泄热；妙用芦根、葛根,甘寒清热,兼防厚朴、半夏等辛燥之弊。诸药配伍以达清热燥湿、理气化浊之功。

3.2 疏肝利胆,调经达气 临床研究发现,部分糖尿病患者并无暴饮暴食等不良生活习惯,但血糖每因情绪波动升高,其原因为机体糖代谢平衡受神经-内分泌-免疫调节网络的控制[12]。该类患者多见焦虑、情绪不稳、易怒、失眠、口苦、胸胁满闷、脉弦等症状。结合《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。”笔者认为,该类患者为少阳枢机不利、气郁胸胁、未犯胃腑之证,故用小柴胡汤加减以和畅气机、疏解郁热、宣通内外,从而解少阳经邪而达降糖之效。柴金金等[13]通过对小柴胡汤治疗糖尿病进行Meta分析,认为小柴胡汤可有效降低血糖及糖化血红蛋白水平。

3.3 清肝胆火,内泄热结 少阳经受邪,郁久化热,易经腑同病。消渴病患者平素嗜食肥甘,日久中焦生热,若长期情志不畅,肝胆气机郁滞,郁久化火,灼伤津液并横逆犯胃,形成胆胃郁热证,临床表现常在少阳气郁证的基础上出现脘腹痞硬、大便秘结等胃肠实热症状。仝小林教授认为“中满内热、土壅木郁”为该证的基本病机[6],治疗常以大柴胡汤为主方,临床疗效确切。宋军等[14]研究表明,大柴胡汤可上调Bcl-2蛋白表达,下调Bax、p53蛋白表达,从而抑制胰岛B细胞的凋亡过程,促进胰岛素分泌,起到明显的降糖作用。故笔者认为,治疗该证时应在和解少阳基础上,运用泻、清、通之法使胆能通泄下降,疏利有序,气机调畅,则消渴不生。方选大柴胡汤加减,其既含小柴胡汤和解少阳之意,又具承气汤通腑之功。方中柴胡疏解肝胆郁滞之气,黄芩清利胆腑湿热,二药相伍,外疏内清,和解少阳,共奏疏泄肝胆郁热之功；枳实与大黄配伍以清热泻火、攻积导滞；半夏合生姜消胀除满；白芍酸甘化阴,既可防邪热伤阴,又可制大黄峻猛攻下之力,使攻邪不伤正。诸药合用,透邪解郁,通下里实,以达清肝胆火、内泄热结功效。

3.4 和解少阳,泻胆暖脾 消渴病泄泻亦是消渴病常见的并发症之一,治疗该病时,医家多关注于饮食不节,往往忽视了情志失调在疾病发生发展中的重要性。多数消渴病患者素体脾虚,且伴有情绪障碍,究其脾虚之因,莫过于情志失调、肝郁乘脾所致。正如《金匮要略》所言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝胆互为表里,少阳胆腑又与太阴脾气密切相关。消渴病日久耗气伤阳、肝胆气机郁滞等使少阳枢机不和,或失治误治传入太阴而出现胆热脾寒之象,临床常见口苦、口干、胸胁满闷、便溏等症状。王东教授认为少阳不和兼太阴脾虚为其病机关键,治疗常以柴胡桂枝干姜汤加减化裁,临床疗效显著[15]。笔者认为,按六经辨证,该病病位在少阳和太阴,病机为胆热脾寒；治疗时谨守“木郁达之”之法,紧扣少阳兼见“阴证机转”之关键,以和解少阳、温脾散寒,用柴胡桂枝干姜汤化裁以达病所,祛邪扶正,和少阳枢机,解肝胆郁热,又可助太阴阳生使泄止。此外,现代药理学研究表明,黄芩苷具有良好的降糖、降脂作用[16]；干姜具有解热、抗溃疡、保肝利胆等作用[17]；桂枝具有降糖、解热、抗焦虑等活性[18]；天花粉可有效降低糖尿病模型大鼠血糖水平[19]。

4 小结

通过上述分析,进一步认识基于“少阳为枢”理论,手少阳三焦经及足少阳胆经及其相关脏腑系统具有沟通机体表里内外、联络上下的作用,能调控和保障机体气血津液的正常输布及代谢。若少阳枢机不利,全身阴阳气机升降失调,表里出入障碍,可使三焦水道不通,胆腑等相关脏腑功能异常,使痰、湿、浊、瘀等病理产物产生,郁久化热引起多种并发症。消渴病作为一种临床常见的慢性疾病,具有寒热错杂、虚实夹杂、病情复杂等特点,长期困扰患者的身心健康。因此,结合“少阳为枢”理论,临床重视调节少阳枢机,以整体解决机体代谢失常的复杂症状,从而提高临床疗效。