朱承汉“元气先亏，火热迫妄”论治呕血特色*

王洁宜 陈明显 傅 睿 陆 拯

浙江中医药大学(杭州，310053)

朱承汉(1917—1990年)，字渠深，浙江湖州人，著名中医临床家、教育学家，生于中医世家。其父朱子文(1875—1944年)受业于晚清余杭名医葛载初(1839—1909年)门下，亦是湖州一代名医。朱承汉15岁随父学医，同时师事宋鞠舫(1893—1980年)，1934年又赴杭州的浙江中医专门学校深造，1938年开始独立行医，1983年获评浙江省名老中医。朱承汉早年发起中医学术研究社，主编《吴兴医药月刊》，创立湖州市中医院，晚年又任湖州市中医院附设省中医进修学校校长，撰写了《中医妇科》《湖州十家医案》等20余部著作，培养了一大批优秀的中医临床人才。

朱承汉临证擅治内妇虚劳及时病，对急危重症的诊治亦有创见。如对呕血一病，他认为，“元气先亏，火热迫妄”是其根本病机，据此辨治屡立奇功。今将其论治呕血的经验特色整理如下，以飨同道。

病机认识

《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气为血之帅，故血证究其根本当责之于气。呕血病中往往气虚和气逆同时存在，对此朱承汉进一步指出，气虚者，元气亏损也；气逆者，火热迫妄也。可谓切中呕血病机之关键。

1.元气亏虚则血溢

元气可指代人身根本之气，最早见于《难经·十四难》“脉有根本，人有元气，故知不死”，经李东垣阐发，形成了“脾胃是元气之本”的观点。朱承汉强调元气在呕血发病中的重要性。他认为，元气乃人体立命之本，元气虚则固摄失司，为血液妄行甚至冲出脉管提供了前提条件。此外，呕血过程中，血液的流失必然继续耗损元气，危重情况下还会出现亡阴亡阳的证候。

2.火热迫妄则血出

情志不畅所致气机逆乱上行是呕血的重要诱因。《素问·举痛论》云“怒则气逆，甚则呕血”。《诸病源候论·呕血候》亦言“夫心者，立血；肝者，藏血。愁忧思虑则伤心，恚怒气逆，上而不下则伤肝。肝心二脏伤，故血流散不止，气逆则呕而出血”[1]。此为呕血急性期，朱承汉认为，此时主要表现为气机壅上，火热迫妄，则血溢孔窍，正与刘完素在《素问玄机原病式·血溢》中描述的“血溢者，上出也。心养于血，故热甚则血有余而妄行”[2]相一致。但壮火食气，气随血脱，急性期过后气虚的本质会更加严重，同时，实火向虚火转变，常见面色萎黄、神倦乏力等表现。

3.瘀血留邪贯始终

瘀血是呕血病程中的重要病理产物，火热迫妄可以阻碍血液的正常运行而发生瘀滞，元气不足也会导致血液“推动、温煦”功能减弱而形成瘀血，瘀血可贯穿于呕血病的始终，故止血不留瘀是治疗本病的要点之一。

论治特色

论治当从病机、传变入手，针对“元气不足，火热迫妄”的病机，可以看到呕血不仅要责之于血，而且要责之于气；同时还要关注呕血病程中“气逆血溢”向“气虚血亏”的发展。病机与传变规律两者相结合，即可以得出相应的治则：针对气的传变，当先降气再固气；针对血的传变，当先凉血再补血；此外，见瘀化瘀，避开用药禁忌也十分重要。

1.先降气再固气

呕血的诱因往往是情志不畅，诱发肝气冲逆，导致火热内生。治疗上首先当抓住“气逆”这一病机，以降气为先。如《证治准绳》所云“夫口鼻出血，皆系上盛下虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当顺其气，气降则血归经矣”[3]。缪希雍也提及“气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣”[4]。对此，朱承汉喜用旋覆代赭汤加减调治，去温燥之生姜、半夏，入栀子、黄芩、龙胆草一类药物，增强清火泻热、沉降气机之力。对于病情相对轻浅者，也可选用佛手柑、芍药、生甘草以柔肝、理气、缓急，制衡逆乱之气。一旦有明显“神倦疲软、萎靡不振”等“元气亏虚”的表现，或是出现出血量过多甚至虚脱的情况，即便患者处在呕血病的急性期，也当以固气为要，降气清火为辅，重用人参、炙甘草等药来补其元气、固其根本。

呕血病的恢复期，治疗上既须重视“元气先亏”这一根本病机，也不可忽略“火热迫妄”对元气进一步的戕害。宗李东垣之旨，元气乃脾胃气血化生而来，其不足代表脾胃功能受损，而脾胃损伤多从寒化，故对于元气亏虚，用药要以温补为主。寒凉清泄在急性期出血证尚可适用，但在后期只会衰败脾土，使得气血化生乏源。故朱承汉特别指出，此时用药当顾护元气，不可寒凉伤中。临床所见自觉发热、汗出频多、面色潮红等虚热症状，正是元气不足、气虚生热的表现。故对于呕血病的恢复期，可选补中益气汤、归脾汤、四君子汤加减调治，恰合“阴血生于阳气”之意。虚热重者，亦可酌加黄芩、黄连、山栀。

2.先凉血再补血

急性出血期的气逆所导致的血热，朱承汉认为，当清之凉之，法宜酸寒、苦寒、咸寒或辛凉，用药可选黄芩、黄连、山栀、大黄、牡丹皮、赤芍、人中白等，其中人中白最善清心经火热。《万病回春·失血》云：“一切血症，皆属于热。药用清凉，俱是阳盛阴虚，火载血上，错经妄行而为逆也。”[5]这正是呕血病中血热病机的印证。针对气逆所导致的血热，朱承汉常用三黄泻心汤来凉血泄火，达到降气的目的。除此之外，朱承汉还喜用地榆、紫珠草凉血止血。若后期元气不足，无以生化血液，朱承汉取“气为血之母”之意,选用补中益气汤、归脾汤、四君子汤加减补益脾胃之气。

朱承汉指出，凉血即可降气，补气亦可补血。“降气”与“凉血”针对急性出血期的“气逆血溢”，“固气”与“补血”针对缓解期的“气虚血亏”。抓住由“气逆血溢”向 “气虚血亏”逐渐转变的证候特点，则法度明晰，方药自出。

3.血瘀者见瘀化瘀

呕血病中“肝气上逆”或“元气亏虚”均会导致血块瘀积在内，阻滞不通，可见舌质暗，面色黧黑，皮肤紫斑，脉涩紧沉迟，甚至呕血夹有血块等症状。朱承汉在止血之中兼顾化瘀，使血止不留瘀。对于出血难止，甚至有血块者，无论寒热，可酌加大黄粉、三七粉、白及粉化瘀止血，上述药物既可煎服，也可用凉开水调服。这点与何梦瑶在《医碥》所言“盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑”[6]不谋而合。

4.明辨呕血用药禁忌

呕血用药禁忌颇多，当慎思明辨，既不可过温助火，也不可过寒伤中。朱承汉强调，“气虚络损而失血者，温热药可动血耗阴”，附子、肉桂之类助阳益火，是呕血的忌用之属。其次，“津血互生”，失血之人津液不足，温燥药夺津耗液，故也将苍术、半夏、白芥子等温燥之品列为血证忌药。另，“汗血同源”，还应忌辛温发汗，麻黄、桂枝之类不仅能鼓动卫阳，使汗随阳泄，还能动血，即使失血兼有表证的情况亦不可使用。此外，血不循经，溢出络外，宜安络宁血，故呕血病还当忌辛温行血，如当归、川芎加快血行，反而容易导致血络不固。最后，呕血用药不可一味寒凉，恢复期更当主张顾护脾胃生气，使血归其源。

虽然呕血病机理多端，但若配伍适当，上述忌药也可取得良效。如《金匮要略》黄土汤治脾阳虚之便血，用苦寒的黄芩来制约附子、白术温热动血之弊。同样，朱承汉指出，尽管半夏温燥，但善于开泄结滞、降气定逆，可治中满宿瘀之吐血证[7]，若用黄连加以制约，还是能取得较好的止血效果。

5.辨传变虚实

呕血病的治疗首先需要明确病情阶段，再根据传变特点确定证型，并结合具体证候辨证组方用药。在呕血病的急性出血期首当降气收敛、清火凉血，使血循常道；若病情迁延日久，则须重视固摄元气、补血通络，使血得归经。

案例举隅

1.火热迫妄致元气虚脱呕血案

林某某，男，45岁。1973年9月6日初诊。胃脘隐痛10余年，发现十二指肠溃疡3年，此次住院乃吵架后气急所导致的呕血，血色鲜红，血量较大，约100 mL。诊时患者刚呕过血，处于躁狂状态，面色红赤，手足舞动，但握其四肢，发现肌力下降，无法对抗阻力，且舞动渐渐缓慢，似有亡脱之征象，病情危笃。处方如下：制大黄15 g，炒黄连15 g，炒黄芩15 g，生甘草20 g，人参20 g(另煎分冲)。3剂。

患者尽服后，呕血止，未再出现明显狂躁表现，乏力也稍有好转，故嘱其以糜粥自养使胃气来复。静休半月后，患者能自行下床活动，再逐渐恢复日常饮食，一月后病愈出院。

按：情志不畅，内郁化热是呕血的重要诱因之一。该患者来诊时正处急性出血期，结合气急攻心的诱因，以及其人面赤狂躁、呕血血色鲜红的表现，朱承汉推断其主要病机为气逆上冲，火热大生，热灼血络，无以罢休。因病情危笃，以清热泻火为第一要务，急投三黄泻心汤去其火热之象。但又见患者形神渐脱，符合素体“元气亏虚”之根本病机，加之失血量大，急须益元气、防脱变，故再入人参大补元气，至于生甘草，取培植中州、生津益气之用，使脾阳得以升发，呕血亦可得宁。因止血及时，元气耗损并非十分严重，又恐汤药加重胃肠负担，故嘱患者糜粥自养，此亦是取生养脾胃之意。

2.元气亏虚挟火热致反复呕血案

蔡某某，男，33岁。1978年11月1日初诊。患者十二指肠溃疡病史已3年，其间反复呕血、便血，出血量一般，遂于1978年9月29日行胃部手术，但术后13天再次呕血，对症处理后情况稍有好转，间隔2日呕血。1978年10月26日再次手术，术后仍然呕血。现症：呕血血色鲜红，夹有瘀块，大便4日未行，面色少华，四末不温，口微苦，苔薄黄，脉濡数。此乃血热妄行，血中夹瘀。处方如下：制大黄12 g，炒黄连10 g，炒地榆30 g，紫珠草30 g，仙半夏10 g，生甘草10 g，生晒参10g(另煎分冲)。3剂。

1978年11月4日二诊：呕血已止。处方如下：大黄炭10 g，炒黄连3 g，炒黄芩9 g，炒党参15 g，云参15 g，炙甘草6 g，炒麦冬9 g，白芍10 g，大生地10 g，乌贼骨15 g，佛手柑6 g。6剂。

1978年11月10日三诊：未出现呕血，继续观察20余天，病愈出院。

按：本例诊时仅有苔薄黄、口苦、脉数等火热证候，热象并不十分明显。但朱承汉认为，在呕血急性期，无论热象轻重，都须依据“气机逆乱、火热迫妄”的病机进行论治，用苦寒药泻火凉血。故一诊选用大黄、黄连清火去热、祛瘀生新，也是取“泻心即是泻火，泻火即是止血”之意，配伍地榆、紫珠草凉血止血。佐半夏行滞解郁，取“气降则火降”之意。该患者呕血病情反复迁延，虽处在急性出血期，但并无脱证表现，人参力峻，恐闭门留寇，故选用性平之生晒参稍资元气。复诊时呕血已止，但脾胃元气不足的表现较为明显，故将重点放在滋养脾阳，云参、党参两者性味温，同属桔梗科，在温补脾胃、益气固脱的功效上，较西洋参、沙参更为适宜。再加入佛手柑疏理肝气，炒麦冬、大生地、白芍滋阴养血，大黄炭、炒黄芩、乌贼骨止血。剂量调整中暗含治则的变化，一诊予炒黄连10 g取泻火降气之意，二诊3 g则是取清虚火之意。处方巧妙地融降火与补气为一体，宁沸溢之血，固欲脱之气，寓养血于止血之中、温补于降逆之中，全方升降相因，消补兼施，环环相扣，切中病机，因而取效。

讨 论

呕血多由上消化道急性出血所致，出血部位包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰，原因可见于消化道本身疾病以及血液或全身疾病。有回顾性研究指出，十二指肠溃疡是上消化道出血最常见的病因[8],且十二指肠位于上消化道的末端，其体表投影位于“大气所归，百川之汇”的气海穴附近，与元气关系更为密切。故朱承汉指出，虽可从“元气”角度切入论治上述各种消化道出血，但针对十二指肠溃疡所引起的呕血最为合适。

朱承汉从“元气先亏，火热迫妄”切入呕血病的论治，与现代医学诊疗上消化道出血的方案也具有一致性。针对病因不明的危险性急性上消化道出血，最新专家共识指出，静脉联合应用质子泵抑制剂和生长抑素治疗，待病因明确后再行调整[9]，这与朱承汉“急则治其标，先降气凉血以最大程度减少出血、减少并发症”的思路一致。另外，朱承汉对于“元气”的表述，与血流动力学有相似之处。有实验证明，人参皂苷能够改善休克犬的血流动力学状态,提高血氧含量,减轻组织缺血缺氧及微循环障碍[10]，故通过益气固脱，能一定程度恢复血容量并维持重要器官灌注，保护人体机能。此外，朱承汉诊治呕血还有两点独特之处，归纳如下。

1.实证也有虚在前

朱承汉提出，“元气”是呕血病的核心要素，“元气亏虚”是呕血的根本病机。历代医家中，李东垣虽对“元气”一词解读颇深，认为脾胃受损则元气亏虚，但并未将其与呕血病直接联系。龚廷贤、唐容川等人将呕血定性为“实证”[5，11]，忽略了其本虚的一面。在出血急性期，定性为“实证”是适用的，它更加明确地指导了临床实践，“清泻实热”的止血效果更为快速、显著。但若从长远来看，患者素体不足，凉血可解一时之急，长期应用必然加重病情。

朱承汉说“呕血患者在发病前就存在元气亏虚的病机”，即是由长期饮食、劳倦、外伤、思虑等因素缓慢发展而来的消化道出血。由此他认为，改善发病群体的体质，早期干预呕血的病程，是中医治疗的重要目标，临床医生应当用整体观来看待疾病发展，治疗“元气先亏”，不能局限于发病当下，需要将疾病发展时间线向前推移，见微知著，考虑患者的发病原因，在发病前期就通过“中药补虚”“调神养性”“节欲慎食”“不妄作劳”“食疗保健”等措施及时截断病程，这也符合中医“治未病”理念。

2.寻找规律防重症

朱承汉提出，“先降气凉血，再固气补血，兼顾化瘀”分阶段治疗呕血，提示同一疾病的不同阶段，对应的疗法也有所不同。掌握疾病的传变规律，可以从病邪的性质入手。以六淫为例，不同性质的邪气会有不同的特点，风邪轻扬开泄，易伤津夺液；寒邪凝滞收引，易生痰饮水湿；暑邪湿热并存，易袭脾胃；湿邪黏滞，阻遏气机；燥邪干涩，易损津液。至于和呕血最密切的火热之邪，它羁留人体，可耗气动血、煎灼阴津，使素体元气愈虚。通过病性可大致判断疾病的趋势与走向。

除了把握疾病传变规律，还须了解该类疾病可能出现的危重并发症。以呕血为例，该病在急性期表现为呕血不止，中医证属“火热迫妄”，甚则可能并发“四肢湿冷青紫、血压进行性降低等”休克样表现，故治疗上须以止血为首要目标，西医可内镜介入，应用质子泵抑制剂制酸止血，避免危急情况的出现，而中药以“降气凉血”之治，与现代医学一同降低休克发生概率。

辨病论治首当“谨守病机”，这点在朱承汉辨治呕血时表现为：把握“元气不足”的根本病机与“火热迫妄”的急性表现，以及由“气逆血溢”到“气虚血亏”的传变，治疗上急性期降气凉血，恢复期固气补血，同时注意清泻不可过猛，补益不可过早，不然有加重瘀血之患。故在临证中，须深刻把握疾病发展规律，做到审因审证，才能明确法度方药。