预见性护理程序的临床应用现状

李馨宇，姚春艳，肖 清

随着医学模式的转变、护理观念的更新，传统护理模式下应用护理程序所存在的一些局限逐渐显现，如护理措施过于基础、内容单一等，难以满足病人的个体化护理需求[1]。同时，如何降低护理工作盲目性、重复性，进行由被动向主动的工作模式转变，也是对临床护理工作者的压力与挑战，提高护理服务质量是其应对的关键，而要想提高护理质量，实施针对性、高效的护理措施，敏锐的观察力、准确的判断力、强大的执行力缺一不可[2]，这就要求除了精进护理操作水平、提高自身的专业素质以外，同样应重视临床护理人员自主、科学思维能力的培养，提高工作积极性。对此，预见性护理程序的应用初见成效，在目前的院前急救、院内护理等临床实践中都取得了良好的效果。现将预见性护理程序的临床应用现状综述如下。

1 预见性护理程序概述

预见性护理程序是护理程序在临床应用中发展而来的超前理念、新模式。护理人员通过个体化分析病人情况，提前预测、评估病人可能出现的问题、潜在的危险因素，结合临床实践经验，确定护理重点，制订有效的防治方案，提前进行护理干预[3]。其以病人为中心，有目的、有计划地开展整体护理，可明显降低并发症发生率，减少不良事件发生，有效弥补了传统护理系统性不强、随意性大等不足，提高护理质量[2,4]。近年来，预见性护理程序越来越受重视，对于临床实践具有重要指导意义。

2 预见性护理程序在院前急救中的应用

预见性护理程序在院前急救中应用最大的优势是到达医院前，医疗急救机构可针对不同类型的急危重症病人，分析其风险来源及表现，在指导现场急救、途中转运的全程中进行预见性的风险控制，给予相应的护理，有助于合理、高效地分配护理资源，降低不良事件的发生率，进一步提高院前急救水平[5]。目前，预见性护理程序主要应用在急性创伤、急性心肌梗死、急性中毒等疾病的院前急救中。常规急救模式中的急性创伤病人多存在未能进行及时的病情评估、准确判断，后续入院交接不到位等问题，使得病人后续的治疗效果与预后受到严重影响。预见性护理程序结合院前创伤评分，短时间内预估病人可能出现的情况，进而实施有效护理，有效提高病人生存率、救治质量与效率[6]。高亚维等[5]通过制定预见性护理规范，细化人员配置、抢救流程、急救物品备用、并发症的护理措施等方面内容，对急诊创伤病人进行院前院内一体化救治，将科学的管理流程与急救人员的专业技能相结合，达到急救效果的最大化。董林萍等[7-8]针对院前急性心肌梗死病人，提前拟定院前急救护理方案，实时跟进病人情况，全程了解急救进展，开启绿色通道，防漏诊、准确用药，稳定病人情绪、取得家属的配合，快速、有效地进行院前转运，为病人争取了宝贵的救治时间，提高了救治成功率，减少了并发症的发生，利于病人预后。预见性护理程序的应用在有机磷农药中毒病人、急性一氧化碳中毒病人的救治中也取得了较为满意的效果，提高了护理急救工作的高效性，降低致残率、死亡率[9]。

3 预见性护理程序在院内护理中的应用

3.1 预见性护理程序在院内转运中的应用 院内转运作为急危重症病人紧急抢救后进行一系列后续检查、治疗等的必要途径、手段，是急诊医疗工作不可或缺的部分。有关研究显示，接近1/3的急诊科危重症病人需要进行2～4次的院内转运，而超过一半的急危重症病人在转运途中出现过并发症，且死亡率上升了2倍或3倍[10-11]。成功的转运可以控制转运风险、保障病人安全。多项研究结果表明，预见性护理程序的应用能够有效缩短转运用时、明显降低不良事件发生率以及提高家属满意度[11-13]。其运用的关键在于实施全程控制，及时进行预见性干预，提前与家属进行沟通及给予必要的心理护理。转运前充分评估、划分等级、制订转运方案；转运中提前备好急救物品，实时监测病人情况；运转后再次进行病人评估，全面交班。

3.2 预见性护理程序在院内疾病中的应用

3.2.1 内科领域 预见性护理程序广泛应用于心血管内科、神经内科等领域。心血管内科相关疾病如冠心病、急性心肌梗死等，病情急，无明显预警，预兆易被忽视且并发症严重、不可逆，传统的护理模式一般是在异常出现后才采取措施进行护理，忽视预防护理的作用，护理效果不佳[14]。而预见性护理程序在冠心病、急性心肌梗死病人中的运用，以先防后治为原则，制订预见性的并发症防治方案、个性化的康复训练及护理计划，对于提高冠状动脉再通率具有积极促进作用[15]，能够有效改善病人症状与体征、改善不良情绪、明显缩短病程、提高生活质量，有利于护理服务的规范化发展[16-18]。阿尔兹海默症(AD)，俗称老年痴呆，是一种比较常见的退行性神经系统疾病，发病具有隐匿性。多项研究结果表明，预见性护理程序能够有效改善老年痴呆病人预后、预防与减少不良事件的发生、提高生活质量[19-21]。一篇关于我国老年痴呆病人应用预见性护理效果的Meta分析中纳入了11篇相关文献，分别对生活质量、满意度、并发症等进行亚组分析，用森林图表示，得到一致的结论，值得临床推广[22]。

3.2.2 外科领域 骨科创伤作为常见的外科损伤，伤后有黄金救治时段，针对性地应用预见性护理程序能够有效预防骨科创伤病人并发症发生、缓解疼痛、缩短住院时间、提升治疗有效率[23-25]。在骨折、老年髋关节置换术等病人中应用都取得了良好的效果。作为颅脑外伤的并发症，颅骨缺损病人极易并发脑积水，临床多开展同期手术进行治疗；赵勤奋等[26-27]成立预见性护理小组，充分掌握颅骨缺损伴脑积水的相关疾病知识，了解疾病进展，明确护理重点，全面评估、分析潜在风险，积极进行术前术后的预见性护理干预。结果表明，病人并发症总发生率明显降低，有助于减轻病人负担，提高病人满意度。还有研究结果表明，病人手术疗效及睡眠质量也能得到有效改善[28]。以预见性护理程序为导向，制订脑出血护理预案，对术后病人应激反应开展干预性护理具有重要意义，全方位有效开展预见性护理利于促进病人术后肢体功能恢复、改善临床症状及负性情绪[29]。王朝亚等[30]的一项关于脑卒中吞咽障碍病人的Meta分析结果表明，预见性护理可明显减少吸入性肺炎、窒息等并发症的发生率，提高护理效果和满意度。

3.2.3 妇科领域 宫腔镜诊疗与外科手术是临床常见的妇科治疗手段，疗效确切，但术后易出现并发症，需要及时规避，提高治疗的安全性。朱卫平等[31-32]开展预见性护理，通过全面评估、提前干预与辅助运动，有效减少了妇科术后并发症的发生、促进病人康复、提高了病人的生活质量。而傅红珠等[33]在慢性宫颈炎病人中的应用还表明，预见性护理利于稳定病人情绪、控制风险、提高病人治疗依从性。

3.2.4 产科、儿科领域 由于产科病人处于特殊的生理阶段，在不同的产程容易形成不良情绪，所以对不同类型的产妇进行预见性护理，针对性地在分娩前、分娩后开展心理护理、健康教育，能够有效改善病人产前焦虑、产后抑郁等不良情绪，利于其身心健康。王蕊等[34-35]对妊娠期急危症病人采取预见性护理措施，结果显示试验组新生儿的Apgar评分、病人生活质量评分及满意度均高于对照组，能够改善母婴结局。而预见性护理在小儿气道炎性疾病护理、静脉输液安全管理中也起到了重要的作用。

3.2.5 循预双模式的应用 循证护理模式与预见性护理模式在临床应用中各有侧重点[36]。目前，循证护理与预见性护理的联合应用作为新型研究模式，在上消化道出血病人、手术室护理中广泛应用，其以循证理论、措施支持为导向与预见性护理的实践进行结合，二者互相补充，预见性与循证的结合有效提升了护理质量，能够为病人提供更优质的服务。多模式的联合应用是未来护理发展的必然趋势[37-38]。

4 国外预见性护理程序的发展现状

20世纪中叶至20世纪末期，美国进行预见性护理干预，使得冠心病病人死亡率大幅下降。随后Vermeire等[39]预见性护理的实施打破了传统医学“主导模式”，病人也可共同参与，增强了病人的应对方式及自我效能。Silander等[40]对头颈部肿瘤晚期病人采用肠内营养支持的预见性护理，从而降低了病人的营养不良发生率。而Hale等[41]通过调查后发现，及时觉察老年痴呆病人的征象，积极进行预见性护理干预，同时对病人及其家属开展指导工作，可有效促使病人躯体、心理、生活质量等多方面的改善。还有研究表明，预见性护理的应用可明显降低病人术后并发症的发生风险[42]。国外的预见性护理应用时间早、范围广，在多个护理领域中取得的显著成果都已得到证实。现阶段，有关研究在肿瘤护理中开发预测风险模型，以支持研究人员采取结构化的循证护理方法、应用最佳实践证据、开展预见性干预[43]，为那些可能经历癌症及其治疗的病人提供及时、适当的情感和心理支持。

5 小结

预见性护理程序的临床应用不仅可以培养护理人员临床预见性思维能力、提高整体护理质量，还能体现科学、超前的护理管理理念。一方面，预见性护理程序的临床应用对护士的综合素质提出了更高的要求，充分调动工作的积极性进行独立思考，及时对病人潜在的生理、心理问题进行准确评估、预判，全程应用预见性护理程序开展个体化护理，更好地诠释了整体护理的全面性，以病人为中心的整体护理上升到一个新高度。另一方面，护理管理者应用预见性护理管理理念，既能对现行的护理工作进行及时调整，开展预见性干预，给予防范性护理措施；又可提前规划事件未来发展趋势，做出护理决策，从根源上完成前馈控制，促进护理管理持续性质量改进。

综上所述，虽然与国外预见性护理的广泛发展相比，国内起步晚，但经过近年来的逐步推广和应用，已经形成了一套符合我国特点的预见性护理体系。预见性护理程序在院前急救、院内护理等方面运用成熟，其病种从外科向内科、从急性病向慢性病扩展，明显提高了护理质量。目前，关于预见性护理程序研究比较突出的问题：临床应用的发文量逐年增多，而临床应用中实施的预见性措施趋于同质化，方向单一、质量不高；在护理管理方面的相关应用研究还比较缺乏。因此，还需进一步向护理管理领域进行扩展研究，而如何更好地开展预见性护理与其他模式的协同应用、进行高质量的护理研究，是接下来继续进行探索的方向。