程益春应用反治法验案举隅

袁 敏

(菏泽医学专科学校附属医院，山东 菏泽 274100)

临证诊病常见证候复杂多变，甚至假象丛生，故中医有正治反治两种重要治法。正治、反治法首见于《素问·至真要大论》:“逆者正治，从者反治。”正治法，即采用与疾病的证候性质相反的方药治疗，如“治寒以热，治热以寒”。反治法，即顺从疾病外在假象而治，由于采用的方药性质与病证中假象的性质相同，故又名“从治”，如“塞因塞用，通因通用”“寒因寒用”“热因热用”等。

在临床应用中，正治法相对简单，反治法却有一定难度。如张景岳言:“治有逆从者，以病有微甚，病有微甚者，以证有真假也……真者正治，知之无难，假者反治，乃为难耳。”[1]

关于反治法的具体临床辨治，目前尚无系统、详实的思路。笔者曾有幸跟随全国第2批名老中医师承制导师程益春教授学习，请教两种治法，程老亦认为反治法在临床中应用更难，处方用药更需谨慎，需在临床经验基础上仔细辨治，必有确凿的脉证支持，方可应用，避免虚虚实实之误，并讲述几则曾治疗过的典型病例。笔者认为这些病例虽然简短，却能非常好地体现反治法的应用思路，现分享如下。

1 验案举隅

1.1 生化汤治产后发热必用炮姜 患者，女，28岁。产后1周，发热5 d，温度居高不下，多在38.5℃甚至39.0℃以上，恶露量少，色暗，有血块，曾多方治疗，仍热势不减，或者热势暂降，旋即复起。舌体略胖，舌质偏暗，有瘀点，脉细涩。考虑为产后瘀血发热，程老予生化汤原方治疗以活血化瘀、温经止痛。方如下:全当归24 g，川芎10 g，炒桃仁6 g，炮姜6 g，炙甘草6 g。每日1剂，早晚服。患者服1剂后，体温开始下降，2剂后体温即恢复正常。

按语:当地中医大夫不解，其也是用生化汤加减治疗，但因时值盛夏，且患者高热，故未加炮姜。程老言:“生化汤方出自《傅青主女科》，专治产后血虚、瘀血留滞，使瘀血祛，新血生，故方名‘生化’。”女性产后虚、寒、瘀者多，实、热证者少，即产后“多虚多瘀”，此时若单用破瘀则血愈伤，单用补益则血反滞。故方中用川芎、当归及桃仁攻旧血、生新血，佐以炮姜入血分协助化瘀生新，配炙甘草调和诸药，使急中有缓，行中有补，“处置万全，必无一矢”。该方中姜不可随意弃用，《傅青主女科》亦有言:“或云大热而用姜何也?曰此热非有余之热，乃阴虚内生热耳。”热因血虚阴亏、瘀血内阻所生，故虽高热仍需用姜。炮姜色黑入营，归肝脾二经，助归、草以生新，佐芎、桃而化瘀，故能退热。且患者看诊时虽为盛夏，但其覆厚棉被取暖，寒冷可解，即为畏寒，正如《伤寒论》所云:“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”加之脉细涩，结合产后生理特点，故可用炮姜。此处正是“热因热用”。

1.2 温脾补气法治疗糖尿病胃轻瘫 患者，男，46岁。2型糖尿病病史8年，已出现糖尿病周围神经病变、脑梗死、冠心病等多种并发症。近半年出现腹胀、纳食不馨等，曾多次服用理气消胀之品，腹胀不减，故来诊。症见:腹胀，进食后加重，纳差，偶恶心、呃逆，大便头干，排解费力，舌质暗，苔微黄腻，脉初按弦大，沉取无力。程老详询病情后，考虑为脾胃虚寒，予艾灸足三里、中脘，并予以经验方健脾降糖饮加减以温脾补气。方如下:黄芪45 g，太子参30 g，黄精15 g，麸炒白术15 g，山药9 g，葛根30 g，鸡内金30 g，厚朴6 g，枳实6 g。水煎服，每日1剂。治疗5 d后，腹胀明显减轻、纳食改善。

按语:程老认为，此病为糖尿病胃轻瘫，属于糖尿病胃肠功能紊乱的一种，表现为腹胀、恶心、呕吐等。中医辨证为脾胃虚寒之虚胀。患者饮食不节、消渴日久，损脾伤胃，加之屡用清热消导、通腑泄浊之剂，攻伐脾胃，使中焦虚寒，纳化无力，脾胃升降失和，“清阳不升，浊阴不降”，故致腹胀、纳差、恶心、呃逆等。大便仅头干，脉初按弦大，但沉取无力，为脾胃虚寒之佐证。治疗以温补脾胃为主，兼佐理气，予经验方健脾降糖饮加减。方中黄芪、太子参、麸炒白术、山药等益气补脾、健运中焦，少佐厚朴、枳实理气消胀兼以降浊，葛根升清，鸡内金消食化积。全方联合艾灸治疗，共奏温补脾胃、理气消胀之功。

1.3 大承气汤治疗腹泻躁狂 患者，女，70岁，为程老于山区访友时偶遇。患者平素体健，近1个月发生腹泻，每日3～5次，泻下水样便，心情烦躁，骂人毁物，纳眠差，小便调。观其舌，舌质苍老，舌苔略黄燥，脉弦。当地医生用清热利湿止泻、安神镇静等药无效，疑为躁狂证，嘱患者到精神病专科治疗。家属听闻程老为名老中医，故请程老诊治。程老详询病情后，辨证为阳明腑实证，予大承气汤原方治之。方如下:大黄12 g(后下)，厚朴15 g，枳实12 g，芒硝9 g。嘱家属注意观察大便情况，每服1剂，即来告知情况。1剂后，患者排出燥屎三四枚，坚硬如石，嘱再服1剂，该剂后患者排出燥屎10余枚。此时调整处方，改予增液承气汤加减。方如下:玄参30 g，麦冬15 g，生地黄20 g，大黄6 g。服2剂后患者大便通畅，无骂人毁物之举，自诉身体轻健、心情舒畅，后服4剂养阴益气调理之剂，遂痊愈。其后2年，曾向朋友问起，知该患者精神矍铄、体健无虞。

按语:程老言，该法即为“通因通用”法。患者年逾七旬，津气渐衰，肠道失濡，运化无力，导致大便不通;积滞日久，燥热内生，发为热结旁流，辨证属阳明腑实。燥实内结，肠道阻塞，邪热逼迫津液从旁路下泄，故腹泻，泻下水样便，且气味恶臭，无实物(此为辨阳明实利之关键);实热内结，上扰神明，故烦躁、眠差、骂人毁物。舌苔略黄燥，六部脉相对患者年龄而言，均弦实有力，为阳明腑实之佐证。结合《伤寒论》三急下证，燥热内结，煎灼津液，当通腑泄热，急下存阴，予大承气汤。其中，大黄苦寒，泄热通便，荡涤胃肠;芒硝咸寒润燥，软坚散结;佐以枳实、厚朴宽肠下气，通腑除满。四药合用，则燥实可祛，下利自除。因大承气汤方峻烈，且患者年事已高，故每服1剂，观察情况后再服，排出燥屎后，即改予增液承气汤养阴通便，最后以养阴益气之剂收官。

2 应用思路

笔者通过程老的分析，以及查阅相关文献，并结合临床工作中应用反治法的经验，总结临床应用反治法需注意以下几方面。

2.1 治病求本 拓宽辨证思路，当常规治疗(正治法)无效时，需仔细辨证，考虑应用反治法的可能。虽然临床疾病中适合正治法者居多，但若应用正治法无效时，当重新审查病情，收集四诊资料，辨明病因病机，考虑是否为反治法的适应证。

《济阴纲目》论述湿热型赤白带下的治疗用药，引方氏论:“丹溪作湿热，而用苦寒之药治之者，是矣。虽然，古人曾有用辛温治之而愈者，不知苦寒之药，正治之法也，辛温之药，从治之法也。盖湿热怫郁于内，肚腹疼痛，赤白带下，非辛温从治，而能开散之乎?然湿热未曾怫郁，但止赤白带下，不若用苦寒正治之为当也。”同样治疗湿热带下，若湿热未怫郁，则当用正治法，清热利湿;若湿热已怫郁，湿热郁结于里，则当用反治法，以辛通温散为主，此时若再用大剂清热之品，则有寒凝之弊，使郁结更甚。

总体而言，两种治法该如何选择，当遵循“必伏其所主，而先其所因”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等原则，治病求本，抓住疾病的根本原因、本质病机，辨证准确，才能处方精准、效如桴鼓。

2.2 注重舌脉，取诸沉候 应用反治法，通过望闻问切，需有明确舌、脉、症等证据支持。临床应用反治法，须以扎实的理论知识和丰富的临床经验为前提，并仔细辨证，找到证据支持，方可应用，否则易致“虚虚实实”，病必不治。李中梓《医宗必读》曰:“至如至实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤。阴证似乎阳，清之必毙;阳证似乎阴，温之转伤。”分析以上病例，可以看出程老通过进一步询问病情，按图索骥，探查舌、脉、症等，找到支持应用反治法的有力证据，才放手施治。所以，在应用反治法时，要详察症状、体征，注意辨别相近情况，如病案1中恶寒与畏寒，病案3中脾虚之泄泻与热结旁流。如果证候不能提供有力证据，可参考舌脉，沉取更能发现疾病本质，如病案2。《医学心悟》云:“症既不足凭，当参之脉理;脉又不足凭，当取诸沉候。”《目经大成》亦有此类记载:“大热发躁，口舌燥渴……切脉沉小而无力，或豁大不伦，此系……假阳之症……披裘向火，手足厥冷……倘视其色滞，切脉微大而数，重按益有力，此寒在皮肤，热在骨髓，假寒之症。”

2.3 中病即止 反治法多在急病、重病时应用，正所谓“阳邪不深，不能至于厥逆;阴邪不甚，不能至于烦躁”“水极似火，火极似水”，其用方多峻烈，故应中病即止，后续随证处方。如病案3中大承气汤，每服1剂即要求患者家属及时反馈，排出10余枚燥屎后即改予滋阴润肠通便之剂，即考虑大承气汤过用伤正。

2.4 精研古籍 历代医籍对反治法论述不多，但凡论及此法者，多正反对比、论其原理，故可反复揣摩，必有进益。如上文已提到的《济阴纲目》论治湿热带下，湿热怫郁于内，非辛温从治，不能开散，若未怫郁，则治以苦寒。《石室秘录》中亦有以八味汤(主药为吴茱萸、丁香、肉桂等)治疗“下部冰凉、上部大热、渴欲饮水、下喉即吐”的真寒假热证，以附子、肉桂等治疗“气喘不安，痰涎如锯而不止”，因人以为热，而非热也，“乃下元寒极，逼其火而上喘也”。当然对古籍也不可盲从，“需要继承，也需要扬弃”[2]。

2.5 区别反佐 反治法当与反佐相区别。反治法是一种治法，反佐则为一种组方方法。用热药治疗寒病，而在热药中加入少量寒药，这种组方之法即为反佐。可用于患者对药物产生格拒等情况，包括配伍反佐、服法反佐。《医碥》对反佐法机制有详尽描述:“以纯热证虽宜用纯寒，然虑火因寒郁，则不得不于寒剂中少佐辛热之品，以行散之，庶免凝闭郁遏之患。(寒药热服，亦此意也。)纯寒证虽宜用纯热，然虑热性上升，不肯下降，则不得不于热剂中少佐沉寒之品，以引热药下行，(如加胆汁、童便入热药中，引入肝肾之类。又热药寒服，亦此意也。)此反佐之义也。”此处可与上文第1条中提及的湿热带下证相参，反治是以辛散温通之品为主，以温为主。反佐则是在大剂寒药中少佐一两味辛热之品，其本质是以寒为主。二者相差甚大，临床应用时不可混淆。

3 小结

以上为笔者在程老指导下总结的反治法的辨治思路，反治法不仅可用于处方用药，在中医其他治疗中也可应用。如《古今医鉴》中，用隔蒜灸治疗疮毒，认为毒随火散，火以畅达，拔引郁毒。在临床工作中，应用反治法注意遵循治病求本、注重舌脉、取诸沉候、中病即止、精研古籍、区别反佐等原则，四诊合参、准确辨证，必能事半功倍。