刘钢基于治未病思想治疗变应性鼻炎经验※

刘金利，刘 钢，金 龙，朱丹华

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称变态反应性鼻炎、过敏性鼻炎，指特应性机体接触过敏原后，由免疫球蛋白E(IgE)介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，临床主要症状为打喷嚏、流清涕、鼻塞及鼻痒等[1]。AR不仅是五官科的常见疾病，也是全球常见的疾病之一，其患病率逐年升高，目前已影响了全球40%的人口[2-3]。AR的发生不仅是居民健康问题，还涉及社会原因，其发病可能与环境污染、生活方式等有关[4]。目前西医治疗该病的方式主要为鼻喷用药、口服药物，甚至手术治疗，但药物治疗方式均不能长期使用，且不良反应较多，手术治疗方式不仅存在一定风险，同时患者较为痛苦，而中医药治疗该病疗效好、不良反应少，更具优势，受到患者青睐。

刘钢，安徽中医药大学教授、研究生导师，安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科主任，安徽省名中医，安徽省卫生厅梯队人才(第二层次)，安徽省中医重点专科学术带头人。刘钢教授从事耳鼻喉科临床工作近36年，对于AR的治疗独具匠心，并摸索出一套有效的理法方药，且取得了较好的临床疗效。刘钢教授提出治疗AR“预防大于治疗”，将中医治未病思想融于治疗全过程。笔者跟随刘钢教授临证学习，现将其基于治未病思想治疗AR的经验及独特见解介绍如下。

1 病因病机

AR属于中医“鼻鼽”范畴，最早记载于《礼记·月令》，称为鼽嚏:“季秋行夏令……民多鼽嚏。”鼻鼽作为疾病名称首见于《素问·脉解》:“所谓客孙脉则头痛……故头痛、鼻鼽、腹肿也。”鼻为肺之官，因此鼻鼽的发生发展与肺的宣发肃降相关。《灵枢·五阅五使》指出:“鼻者，肺之官也。”《灵枢·本神》载:“肺气虚，则鼻塞不利，少气。”《诸病源候论》曰:“肺脏为风冷所乘……而为鼻齆。”因此肺气虚损，卫表不固，腠理疏松，风寒易乘虚而入，肺宣发肃降功能失常，水湿停聚于鼻窍，遂致鼻塞、流清涕、打喷嚏等，发为鼻鼽。《素问·宣明五气论》载:“肾为欠，为嚏。”《类证治裁》卷二载:“肺为气之主，肾为气之根……阴阳相交，呼吸乃和。”鼻吸入清气，经肺下纳于肾，故鼻的呼吸功能与肾相关，若肾气不足不能纳气归肾，可致喷嚏频频。脾为后天之本，脾气虚，气血化生不足，清阳不升，则鼻窍失养，外邪、异气侵袭，发为鼻鼽。

刘钢教授基于中医基础理论及临床经验指出，肺的宣发肃降功能可调节全身气机，推动血液运行，脾主运化、升清，运化血液，推动气血运行，同时肺主气，肺之清气与脾气上输的水谷之气结合为宗气，上走息道以行呼吸，贯注心脉以行气血，因此肺脾气虚，久致血瘀，邪滞鼻窍，发为鼻鼽，故提出“气虚血瘀，邪滞鼻窍”亦是鼻鼽的重要病机之一。刘钢教授根据《易经》《景岳全书》《古今医统大全》对鼻鼽的论述，结合临床经验，提出AR“热鼽者，十之四五”的观点。该观点亦是对“鼻鼽发病皆因肺脾肾三脏虚损”传统观点的又一补充。

2 辨证论治

目前关于鼻鼽的辨证分型，临床多以肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热为分型标准。刘钢教授在临床实践中发现，肺脾气虚型多见[4]，症见鼻塞，鼻痒，流清涕，鼻黏膜苍白、肿胀，畏风怕冷，易出汗，食少，腹胀，便溏，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉弱。主要病机为脾气虚弱，气血化生不足，而致肺气虚弱，从而影响肺之宣发输布和脾之升清，使鼻窍无以充养。因此，该证型患者症状主要以鼻塞、鼻黏膜苍白水肿、畏风怕冷、多汗为主。治宜健脾益肺，补气通窍。所用方药为刘钢教授经验方“AR 1号方”加减，主要组成:黄芪20 g，白术10 g，党参片10 g，茯苓10 g，葛根10 g，炙甘草6 g，细辛3 g，五味子6 g，石菖蒲10 g，辛夷6 g(包煎)，苍耳子6 g。方中黄芪益气固表，补肺健脾，实卫敛汗，重用为君。白术、茯苓、党参助黄芪益气健脾益肺;葛根与黄芪相配，升发脾胃清阳之气。五味子敛肺滋肾，细辛辛散温通、温肺化饮、发散风邪，二药伍用，以细辛之辛散制五味子之酸敛，五味子之酸敛又制细辛之辛散，二药参合，一散一敛，一开一阖，相互制约，相互促进。苍耳子与辛夷亦为常用药对，可加强散风邪、宣通鼻窍之力。石菖蒲辛开苦燥温通、芳香走窜，具有开窍醒神、化湿豁痰之效，联合上药，其疏通开窍之力益彰，以上皆为臣药。炙甘草调和诸药，为佐药。诸药合用，共奏补脾益肺、补气通窍之功，据刘钢教授不完全统计，该方临床有效率达八成以上。刘钢教授认为，AR患者避免接触致敏原和提高机体免疫力甚至比药物治疗更为重要，强调治未病，进而提出“过敏性鼻炎的预防大于治疗”。刘钢教授临证时叮嘱每位AR患者生活起居的注意事项，并在复诊时再次强调和询问患者是否做到相应要求。

3 治未病思想在AR中的具体应用

治未病思想最早见于《素问·四气调神大论》:“圣人不治已病治未病……此之谓也。”指在疾病未发时或初发处于轻浅阶段时便进行干预。《难经·七十七难》提出:“治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾……故曰治未病焉。”提出既病防变。治未病理论主要包括未病先防、既病防变、病后防复3个方面。

3.1 未病先防 重视患者宣教，让其认识、了解疾病，并认识到防护的重要性。刘钢教授在治疗AR的过程中发现，能很好地进行自我防护的患者治疗效果更好，从而提出“预防大于治疗”。刘钢教授主要从以下几方面进行宣教。①佩戴口罩，避免接触粉、尘、螨及刺激性气味等。研究表明，避免或减少对致敏原的接触可有效减轻AR症状[5];宠物、花草等是AR的危险因素[6]。②保持室内空气流通及合适的温度和湿度，少去或不去超市、电影院等人群密集且空气流通不佳的场所，从而降低AR的发作风险[7-8]。③保持环境清洁卫生[9]。勤洗晒衣物、被褥、玩具等。④避免食用生冷、辛辣、刺激性食物及海鲜。国内外许多文献研究表明，鱼、虾等海产品及其他蛋白质含量丰富的食物性变应原对变应性疾病影响较大[6，10]。⑤应在AR病情稳定后再进行备孕。环境与遗传因素的相互作用是AR患者致病的根本因素，其中遗传因素又是发病的重要因素[11]。研究显示，在患者家族谱中Ⅰ级亲属的AR发病率最高[12]。刘钢教授在首次诊疗AR患者时都将上述内容进行一一宣教，且在患者复诊时再次强调相应条目，以增强患者在生活及工作中的自我防护意识。

3.2 既病防变 刘钢教授指出，AR患者应积极治疗，若长期不进行管理和治疗则存在多种并发症的风险，影响患者身心健康，并增加治疗成本。流行病学显示，AR与分泌性中耳炎具有相关性，AR被认为是中耳积液的危险因素[13]。国内研究发现，AR并发支气管气喘的比例较高[14]。AR患者若长期得不到有效控制，会出现鼻窦黏膜慢性炎症，进而罹患慢性鼻-鼻窦炎[15]。近年来发现，鼻息肉患者中变态反应的发生率及变态反应患者中鼻息肉的占比均明显增加，且变态反应加速了慢性鼻窦炎、鼻息肉的发展[16]。研究显示，腺样体肥大的危险因素包括AR[17]，且腺样体肥大与AR的密切度更高[18-19]。此外，AR可增加罹患睡眠呼吸暂停低通气综合征的风险[20]。AR引起的鼻部阻塞可引发情绪紊乱及社会心理问题，显著降低患者生活质量[21]。

因此刘钢教授在AR患者确诊后，向患者详细讲解该病，告知AR的并发症及控制不良的风险，不仅增加了患者对疾病的认识，同时可提高患者对自身病情的关注，从而提高用药及治疗依从性，进而取得较好的临床疗效。刘钢教授在治疗AR时，不仅辨证用药，对于症状严重或多次复诊后症状改善不明显者，依据患者接受度给予针灸治疗。在辨证论治后将揿针埋入相应穴位，每日1次，每次留针10 h左右。同时取我院院内制剂“复方辛夷滴鼻液”(由苍耳子、辛夷、鹅不食草、牡丹皮、人参、黄芩各等份构成，煮沸后过滤去渣滓，使p H值为7，每支10 m L，含生药1 g，批号:皖药Z2008008)2支(儿童1支)溶解于500 m L(儿童250 m L)0.9%氯化钠注射液中冲洗鼻腔。该法可用于各种证型，有效率达90%[22]。

3.3 愈后防复 疾病复发，或疾病稍愈即复发，或缓解期与复发相互交替，可于疾病消除后数日、数月乃至数年后发作。因此，当患者症状控制或好转时，要防止疾病的复发，刘钢教授在防治病情复发时主要采取以下方法。①口服中药:刘钢教授在临证中发现，AR缓解期以肺脾肾不足为主要病机，经辨证后可予以玉屏风散、补中益气汤、金匮肾气丸等经典方剂或中成药，以扶正固本，增强患者机体免疫力，进而巩固疗效。②三伏贴:我科在刘钢教授的带领下，每年夏季对AR患者行三伏贴防复治疗。选用延胡索、芥子、细辛、甘遂按1∶1∶1∶1的比例研成细末，加生姜汁调成糊状，做成大小合适的圆饼，贴敷穴位以大椎、定喘、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞为主，并随症加减。3年为1个疗程，疗效较好，得到患者及其家属的一致好评。③穴位按摩:调动患者积极主动性，指导其进行鼻部及穴位按摩，可达到通畅鼻窍、祛邪外出的作用。具体按摩方法:搓热双手，双手食指在鼻梁两侧来回按摩，每次3 min，早晚各1次。平日也可自行按揉涌泉、足三里、三阴交、迎香等穴位，可调节脏腑功能，改变患者过敏体质，从而预防AR的发生，每次3～5 min，每日1～2次。④锻炼:中医养生保健操种类繁多，其中太极拳、五禽戏及八段锦等广为大众所知，因此可通过各种途径学习，因时、因地、因人选择合适的项目进行持之以恒的锻炼，不仅可防止AR的复发，还可强身健体，帮助患者恢复。

4 病案举隅

患者，男，18岁，2020年7月25日初诊。患者素有AR病史2年余，多在遇风、遇冷、遇刺激性气味后发作。患者2年前受风吹后出现鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕，无发热，就医后诊断为AR，曾口服依巴斯汀片、外喷鼻用糖皮质激素喷雾剂等，症状可缓解，但易反复发作。患者自诉以鼻塞、流清涕为主，伴有鼻痒，打喷嚏，汗多，夜间睡眠时尤甚，恶风，平素易感冒，学习注意力不集中，平时喜坐卧，纳差，大便溏，小便正常。舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。查体:双鼻腔黏膜苍白，下鼻甲苍白肿大，总鼻道内见大量清水样分泌物。血清特异性IgE检测结果显示粉尘、螨阳性。西医诊断:变应性鼻炎。中医诊断:鼻鼽，肺脾气虚证。中药治疗宜健脾益肺，补气通窍。予以刘钢教授AR 1号方口服，具体药物如下:黄芪20 g，白术10 g，党参片10 g，茯苓10 g，葛根10 g，甘草片6 g，辛夷6 g(包煎)，苍耳子6 g，细辛3 g，五味子6 g，石菖蒲10 g。14剂，每日1剂，水煎2次，每次煎至200 m L，分2次饭后温服，配合鼻部按摩治疗。同时对患者进行宣教，告知其生活起居、衣食住行的注意事项，并建议患者进行太极拳、八段锦等锻炼。2020年8月8日二诊:患者前两日饮冷饮，胃部稍有不适，鼻痒、打喷嚏、流涕、鼻塞等症状明显减轻，出汗减少，大便偏软。查体:双鼻腔黏膜淡红，下鼻甲稍肿大，总鼻道未见分泌物。继续给予中药口服，上方加鸡内金10 g，干姜6 g。7剂，煎服法同前。再次对患者进行宣教，并叮嘱其禁食生冷之品。2020年8月15日三诊:患者无明显症状，学习时注意力集中，安静状态下无汗出。嘱其继续遵循生活起居的注意事项，坚持太极拳、八段锦等锻炼。随访6个月未发作。

按语:本案患者以反复鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕为主诉就诊。根据病史及体征可诊断为AR，根据症状、体征、舌苔及脉象综合诊断为肺脾气虚证。治宜健脾益肺、补气通窍，方用AR 1号方加减。方中四君子汤补益肺脾之气，加辛夷、苍耳子、细辛、五味子等宣鼻通窍。全方共奏补益肺脾、宣通鼻窍功效。二诊时患者鼻流清涕症状明显好转，汗出减少，但病程中贪冷饮，继而加用鸡内金及干姜温胃健脾，以改善其胃部不适症状。三诊时患者症状控制良好，随访6个月，汗出基本接近正常，睡眠饮食正常，体质渐渐强壮，疾病未再复发。

5 小结

AR是一种慢性炎症性呼吸道疾病，在临床治疗时部分医家过于关注药物治疗，从而忽略了患者饮食起居注意事项的宣教。刘钢教授认为，“未病先防”是AR防治的最重要环节，提出“预防大于治疗”，强调治未病理论在AR治疗中有举足轻重的指导意义。其临证时应用治未病思想积极防治AR，达到“未病先防，既病防变，愈后防复”的良好效果，从而有效控制AR的发生，降低复发率，减少并发症的发生，真正达到防治疾病的目的。