从肺脾肾论治慢性肾小球肾炎

周国庆，刘诗富

(1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地，安徽 芜湖 241000;2.安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000)

慢性肾小球肾炎是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要临床表现的常见肾小球性疾病，中医学对该病没有明确的病名记载，根据其临床表现可纳入“水肿”“腰痛”“肾风”等范畴[1]。《景岳全书》载:“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”说明其病因病机与肺、脾、肾关系密切。西医对于该类疾病多采用对症治疗，而中医辨证论治，病证结合，常能获得很好的疗效。故笔者从肺、脾、肾的生理功能和特性的角度出发，分析总结慢性肾小球肾炎的中医病因病机及辨证论治思路。

1 慢性肾小球肾炎与肺、脾、肾的联系

1.1 肾——先天之本的亏虚与慢性肾小球肾炎的关系 肾乃先天之本，贮藏真阴真阳，是慢性肾小球肾炎的病位所在[2]。《素问·六节藏象论》载:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”指出肾具有封藏和贮存精的作用。精是构成和维持人体活动的基本物质，因此肾气充足，精微必能内守，肾气虚则封藏失职，固摄精气功能失调，使肾不藏精，精气下泄，精微物质随尿液排出而形成蛋白尿[3]。《景岳全书》载:“有淋久不止，及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此唯中气下陷及命门不固之证也。”肾主水，水液代谢也依赖肾的蒸腾气化作用，若肾阳亏虚则蒸腾气化作用减弱，水液代谢障碍，水液停留，泛溢肌肤，按之凹陷，发为水肿，而肾气亏虚，精微物质流失，气的固摄能力下降，更是加重了这一症状，蛋白尿的大量流失引起血管内渗透压的改变，使血管内的水分渗透至皮肤肌肉组织引起水肿[4]。先天之本亏虚，固摄无力，水液潴留，是慢性肾小球肾炎的根本病因。

1.2 脾——后天之本的亏虚与慢性肾小球肾炎的关系 《素问·玉机真脏论》载:“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”说明脾作为后天之本的重要作用。脾主运化，可将食物转化为水谷精微和津液，并将其转输至各脏腑以滋养脏腑，维持人体活动的根本。脾作为人体脏腑的中枢，可将津液上输于肺，通过肺气输布全身，也可将胃、小肠、大肠中的部分水液下输于膀胱，成为尿液生成之源;脾亦统血，令血行脉内，不逸出脉外。若脾气不足则化生无源，后天亏损，表现为少气懒言，四肢乏力;水液不化，聚于体内，则出现肢体水肿;脾气虚弱，不能摄血，则血不循经，随小便而出，即血尿。《素问·经脉别论》载:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾气虚弱，水谷精微运化不及，转变为“食浊”，游溢血脉，最终成为湿、瘀血等实邪，导致肾血管受损，毛细血管通透性增加，大量血蛋白通过肾小球滤过膜，肾小管无法完全重吸收，引起血管渗透压下降，形成组织间隙内水肿，同时蛋白通过尿液排出，形成蛋白尿[5]。

1.3 肺——水之上源，脏之长也与慢性肾小球肾炎的关系 肺位于胸腔，位置最高，且又能行水，故称为“水之上源”。肺主行水，通过肺气的宣发与肃降，可将脾气上输的水谷精气，宣发外散，激发卫气，从而保护五脏六腑免受外邪的侵袭，因此有“脏之长”之称，其又可通过肺气的肃降特性，将脾气转输至肺部以濡养脏腑，代谢水液，使浊液下输膀胱，成为尿源。肺气可调节全身的气、血、水，《素问·灵兰秘典论》中“肺者，相傅之官，治节出焉”即是对肺生理功能的高度概括。肺气亏虚，则不能布散卫气，六淫邪气客肺发为感冒，邪气壅阻肺部，则气机不畅，肺之宣发肃降功能受损，气机运行，水液代谢障碍，表现为呼吸壅塞，水停胸中。肺部感染炎症可使呼吸道及气管的毛细血管通透性增加，并激活免疫系统，形成大量的循环免疫复合物，进而被肾小球当作抗原捕获，引起炎性反应，增加肾小球毛细血管网的通透性，形成蛋白尿、血尿[6]。

由上可知，慢性肾小球肾炎为本虚标实之证，以肺脾肾虚为本，以外邪、湿邪、瘀血等实邪为标。肺脾肾气虚为发病的根本所在，三者相互作用，在生理功能和疾病发展过程中相互影响。脾主运化水液的功能依靠肾阳的蒸腾气化作用，同时又可将后天之精资助肾精;脾通过升阳举清将水谷精微中的清气上输至肺，肺宣发肃降功能在肾阴肾阳的促进下，将脾气转输的水谷精微向外宣发以滋养身体，将肾气蒸化的水液代谢向下输送而成尿源，共同调节水液代谢。其中任何一脏出现问题，都会引起水液代谢障碍，并产生病理产物，如湿邪、瘀血等，这些实邪又可加重病情，形成恶性循环。基于此，临证时可通过健脾益肾补肺，兼祛邪、利湿、化瘀，以改善患者症状。

2 以健脾益肾补肺法论治慢性肾小球肾炎

《素问·阴阳应象大论》载:“治病必求于本。”肾虚是引起“水肿”“肾风”最根本的病因，而肺、脾、肾相互联系、相互影响，因此治疗慢性肾小球肾炎应着眼于肺、脾、肾三脏的联系[7-8]，以及邪气侵袭的程度。气是人体生命活动的基本动力，也是维持人体生命的最基本物质，气与精、血、津液密切相连。“气为血之帅，血为气之母”，气虚则推动无力，血行不畅，久之生成瘀血，故补气以推动血液运行;气亦能行水，气虚则水液停聚化湿，补气可推动水湿运行;气亦能摄精，固摄精微物质，可见补气尤为重要。气的化生有赖于后天脾的水谷精气，肾的先天之气，以及肺呼吸的清气，脏腑之气充足则气血津液代谢正常，因此治疗慢性肾小球肾炎时应遵循健脾益肾补肺的基本原则，兼以祛邪、利湿、化瘀。

笔者总结发现，临证时以参芪地黄汤为基本方加减，可有效改善慢性肾小球肾炎患者症状。该方由党参、黄芪、生地黄、白术、山萸肉、山药、枸杞子、炙甘草组成。方中黄芪、党参补益肺气、利水消肿，其中黄芪具有增强免疫功能、降血压、调节机体水液代谢等药理作用[9]。治肾与治脾同行，脾肾同治，故给予山药、白术和生地黄补益脾肾固本，白术为“脾脏补气健脾第一要药”，具有修复胃黏膜、调整水液代谢、调节免疫等多种药理作用[10]，与黄芪配伍可增强补益脾肺之气。临床中患者多兼外感邪气、湿热、瘀血等“标实”，兼有风邪表证者，症见眼睑、头面浮肿，恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽等，佐以桂枝、荆芥、防风、苦杏仁等调和营卫、祛邪外出[11]，调理肺宣肃功能;兼有湿邪者，症见腰腿浮肿，按之凹陷不易恢复，不欲饮食，腹胀，小便浑浊，多用茯苓、泽泻、车前子利水消肿除湿;瘀血重者，症见面色黧黑，腹胀拒按，浮肿较硬，小便不利或有血块，舌质紫暗或夹瘀斑瘀点、脉细涩等，加用地龙、当归、红花、益母草、桃仁等活血化瘀、通络利水消肿[12]。

3 病案举隅

患者，男，53岁，2020年11月9日初诊。主诉:反复双下肢浮肿伴乏力6个月余。患者2020年5月发现双下肢浮肿就诊于当地市医院，诊断为慢性肾小球肾炎，经过西医临床治疗，口服缬沙坦、黄葵胶囊，效果不佳，遂于近日来我院就诊。刻下症:腰膝酸软伴有倦困乏力，少气懒言，面暗淡少华，肢体浮肿，小便有泡沫，大便溏，舌淡紫苔白，脉弱。查体:体温36.9℃，血压146/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)，咽部未见红肿，心肺(－)，腹部查体正常，双下肢中度浮肿。实验室检查:尿常规示尿蛋白定性(＋＋＋)，红细胞(＋＋)，24 h尿蛋白定量1 300 mg;血常规示血红蛋白91 g/L，肝肾功能未见明显异常。西医诊断:慢性肾小球肾炎。中医诊断:水肿;肺脾肾虚兼瘀血阻络证。治法:补肺健脾益肾，利尿化瘀通络。给予参芪地黄汤加减。处方:党参片20 g，黄芪30 g，生地黄15 g，白术15 g，茯苓15 g，山萸肉15 g，山药20 g，地龙15 g，桃仁10 g，干益母草15 g，车前子15 g(包煎)，泽泻12 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。同时口服缬沙坦治疗，嘱患者低盐饮食，避风寒。半个月后复诊:患者下肢浮肿症状减轻，乏力症状改善，小便泡沫减少。实验室检查:尿常规示尿蛋白定性(＋)，红细胞(＋)，24 h尿蛋白定量530 mg;血常规示血红蛋白103 g/L，肝肾功能未见异常。前方不变，继续服药2个月。复查尿常规示尿蛋白定性(－)，红细胞(－)，24 h尿蛋白定量180 mg;血常规示血红蛋白110 g/L，肝肾功能未见异常。双下肢浮肿消失，小便正常，偶感乏力。后定期随访，未诉不适。

按语:本案患者符合慢性肾小球肾炎的诊断，且有下肢浮肿、腰膝酸软等症状。肾精亏虚，不能濡养筋骨，故见腰膝酸软;肾主水，肾气虚则气不行水，水液停聚，出现浮肿;肾气不足，精微物质随小便流出，见泡沫尿;患者倦困乏力，少气懒言，面暗淡少华，是因脾气亏虚，运化水谷能力下降，后天之气缺乏，机体失于濡养，兼见全身疲劳乏力;肺气虚，中气不足，则言语无力;患者患病数月，机体运化功能下降，水湿瘀血停滞，故舌淡紫。治疗以补肺健脾益肾、利尿化瘀通络为原则。方中黄芪、党参、白术补肺脾肾气，固摄精微;生地黄、山药、山萸肉滋阴固肾补气;结合患者舌苔、脉象，予以地龙、桃仁活血化瘀;患者乏力、便溏、下肢浮肿，予以茯苓、益母草、车前子、泽泻利水消肿化湿。诸药共用，患者症状改善明显。

4 小结

临床诊疗慢性肾小球肾炎时应坚持“治病必求于本”的基本原则，从肺、脾、肾相互影响的角度入手，仔细分析病因病机，明确本虚标实的基本病机，辨证论治，谨慎用药。笔者在临床中发现，在西医治疗效果不佳的前提下，通过分析肺、脾、肾与慢性肾小球肾炎的病理机制进行论治，能发挥中医治疗慢性肾小球肾炎的优势，减轻患者的临床症状，延缓病情进展。