公立医院预算绩效管理实施困境与优化路径探索

文/陈洁（湖州市第一人民医院）

我国医疗卫生体制的改革推进了公立医院内部管理矛盾的不断增加，当前公立医院致力于多元化的改革，但是预算管理与医院改革目标相脱节，预算组织、实施等缺乏有效的约束能力。我国在2021年4月发布的《关于卫生健康领域全面预算绩效实施方案通知》（国卫财务[2021]14号）指出，我国全部医疗机构需要做到预算绩效管理体制的全方位、全过程改革，需要不断完善医院全面预算管理体系的建设。预算绩效管理更强调预算全过程中执行产出的效果，因此公立医院在运营管理中需要做到更加优质、高质量、高效率的服务。

一、公立医院预算绩效管理概述

公立医院主要满足我国医疗服务需求，是我国医疗服务体系建设的重要部门，我国公立医院的主要特点是公益性和生产性，通过提供医疗卫生服务进行劳动生产能力的提高；同时具有经营性的特点，公立医院需要投入大量的人力、物力等，在提供医疗卫生服务过程中要讲求投入以及产出的关系。医院的预算管理是一个系统化的过程，主要有预算编制、执行、监督考核等过程，通常公立医院的预算管理分为营利性以及非营利性的管理[1]。对公立医院来说，预算绩效管理指公立医院推进全面性、全方位的预算管理体系建设。

二、公立医院预算绩效管理的重要性

公立医院在预算绩效管理过程中具有较多优点，一是优化医院的资源配置，医院加强全面预算管理有利于医院资源利用效率的提高。目前国家对医院改革的重视程度加强，医院的发展规模进一步扩大，通过加强公立医院的全面预算管理水平，有利于强化医院管理者对医院的资源管理状况以及财务状况的了解，将医院的资源合理分配到合适的地方，实现管理效率的提升。二是通过加强全面预算绩效管理，实现医院内部管理的全面性，实现了医院各个科室与管理部门之间沟通交流效率的提升，同时预算绩效价值评价也对员工的约束力进一步增强，提高了医院整体的工作效率,推进医院的可持续发展[2]。三是发展需要，目前公立医院加强全面预算绩效管理紧迫性的需要。我国出台了一系列的文件，提出公立医院要实现预算绩效管理的一体化建设，当前公立医院在预算绩效管理中出现一系列问题，因此公立医院以自身的战略目标为中心，实现全面预算绩效管理，促使医院改革传统的管理模式。

三、公立医院预算绩效管理实施的困境

（一）全面预算管理的战略意识不足

公立医院的全面预算绩效管理要求要实现全方位、全面性以及全过程的特点，目前我国公立医院管理者在全面预算管理过程中缺乏战略性管理意识，在医院的预算绩效目标制定过程中缺乏全面性。

一是在预算绩效开展过程中，公立医院管理者对预算绩效的理解不够深入，在思想观念上将预算绩效管理作为医院财务部门的财务、审计监督等工作，对资金使用效率等重视程度不足。在传统粗放式管理模式下，医院管理者存在“轻绩效，重投入”的理念，对医院的预算资金管理目标不够重视，对于资金的实际收益、资金使用效率等情况的关注度不足。二是公立医院在制定预算绩效目标过程中战略规划意识不足，医院在制定战略目标过程中没有根据医院的整体战略目标进行分解，而是在具体实施过程中仅仅根据实际制定很容易达成的目标，导致医院内部各个科室部门难以正确认识医院战略目标与医院人员相关职责的关系，在预算执行过程中各科室人员难以正确认识预算目标，仅仅为了完成指标工作，各科室目标较分散。

（二）医院绩效管理组织体系不完善

目前，公立医院需要进一步完善预算管理体系，医院管理机构的完善是医院预算绩效管理的重要部分，但目前很多公立医院在预算管理中未建立完善的预算管理制度，在预算执行过程中管理组织体系也不够完善。

首先，部分公立医院在预算执行过程中缺乏专门的监管机构，由于公立医院规模较大，预算主要工作的执行是由财务以及相关的归口部门执行，但是财务部门及相关人员预算专业水平较弱，难以全面掌握预算管理情况，在预算编制过程中准确性不足，导致执行效果不佳[3]。例如，郑州市某公立医院在预算绩效管理中没有系统规范的预算管理流程，对相关的绩效指标体系建设也不够完善，由于预算绩效管理需要全员参与，但是预算科室很少参与到绩效管理中，在绩效目标的制定上难以有效实现对员工的激励。其次，在预算绩效管理中，反馈机构是医院管理的重要部分，反馈机构的建设可以及时对员工的工作状态情况进行核查，提高员工对自身的工作要求，但是很多公立医院在管理中没有建立专门的反馈机构，医院对员工的绩效考核缺乏有效性，对医院各部门的反馈结果也难以及时进行有效利用，不利于医院整体发展目标的实现。

（三）预算绩效执行监控不到位，形式化严重

公立医院在预算绩效执行过程中缺乏完善的监控体系，在整个预算管理过程中预算执行是关键环节，有效的预算执行使得预算编制效果增强。但是目前很多公立医院预算执行进度不足，收入预算的完成比例差异较大。

以A公立医院的预算执行情况为例，A医院在预算各项收入的完成比例差异较大，在其他收入方面的偏离基准幅度较大，财政预算完成比例为129.2%，其中门诊以及住院收入几乎接近基准100%，如表1所示。

表1 A公立医院收支预算执行进度表

此外，在A医院预算支出完成比例中，变化较大的是固定资产折旧费以及无形资产摊销（见图1），在图1中呈现出凹陷形状，在预算执行过程中会出现较多的调整，管理者没有加以重视，导致偏差较大，在一定程度上反映出A医院在预算执行监督方面不够到位，导致预算完成情况偏离基准值。

图1 A医院预算完成比例

（四）缺乏预算绩效信息化管理平台

公立医院的预算绩效管理会涉及多个部门，在预算考核时会包含办公室、医务科、门诊部、财务部、信息部、护理科等各个科室的管控考核，因此医院需要完善的信息化系统实现数据的集成处理，目前很多公立医院在信息系统建设方面不够完善，预算绩效管理难度增强。

第一，由于公立医院在经营管理模式上各不相同，在医院的系统化管理方面难以实现标准化建设，医院的信息技术较为滞后，系统内部之间联系性不足，导致信息差异加大。同时我国医改的深入推进为公立医院改革带来挑战，医院的战略预算管理、投资经营、资源配置等各方面监管更加严格，但目前公立医院对预算缺乏科学量化的工具，同时缺乏高素质的财务信息化复合型人才，导致预算管理平台建设缺乏优势。第二，虽然部分医院内部建立了预算信息化管理平台，但是在预算管理平台建设中难以实现数据信息的共享，各个系统平台之间缺乏可用的数据信息共享平台，难以实现系统的有效对接，使得全面预算绩效管理的难度增强。

四、公立医院预算绩效管理实施的优化路径

（一）提高医院管理者的预算管理意识

全面预算管理是公立医院提高管理效率的重要手段，公立医院各科室人员以及管理者应当认识到全面预算管理的重要意义，提高工作人员的整体综合素养，提高预算绩效管理的质量。

首先，公立医院管理者应当及时更新预算管理理念，改变传统粗放型管理模式，管理者需要单独设立预算管理部门，对预算绩效目标的制定、预算评价、预算绩效管理等各个环节进行监控，可以和医院内部各个部门展开预算绩效管理工作，提高管控效率，同时也要重视预算绩效目标的建设，避免只重视投入，忽略绩效管理的现象。其次，管理者在预算目标制定过程中要树立战略化、全面性管理理念，根据医院的历史发展情况以及未来的发展目标制定战略规划，同时根据医院的战略管理目标规划医院年度履职目标，根据医院各科室预算目标情况编制预算，总之公立医院的全面预算管理目标应当根据医院的战略目标进行全面系统的分解。

（二）完善预算绩效管理体制

随着我国政府会计制度改革以及政府加强对公立医院的财政资金投入，公立医院要想实现良好的预算绩效管理效果，应当完善内部的管理制度以及预算管理流程，医院管理人员需要结合医院的实际管理情况以及经营性质方式等制定合理的预算管理制度，提高预算的精细化及有效性。同时对于内部各科室各部门的预算管理情况制定较为详细的方案，促使预算管理理念深入到各科室每位成员中，实现预算管理体系的全面性、全程性。

此外，在预算流程建设方面可以实行分级管理形式，同时将预算理念以及管理会计思维贯穿到管理全过程，形成以预算管理为主，预算的成本核算、人事管理、医疗管理等相互联系，实现预算资金管理、预算资金审核、支付核算、监管、绩效考核的一体化管理流程，提高医院预算管理的质量[4]。

（三）制定合理的预算绩效考核指标

公立医院应当制定完善的预算考核指标，从多个维度建立预算指标，同时在管理中还应当注重对预算绩效评价结果的利用。

首先，在预算指标方面，可以从财务维度、患者维度、学习成长维度等进行设置。虽然公立医院不以营利为目的，但是财务维度依旧处于重要的地位，为保障医院战略目标实现，医院应当将财务放在首要的位置。在业务方面，医院的业务质量要成为重要的考量，医院可以从医疗质量、效率、医疗安全等方面设置指标；患者作为医院医疗服务情况的评价者，要考察其对医院医疗水平的反馈；学习成长维度指公立医院的各科室人员需要不断学习、与时俱进，提高医院医务人员的整体素质。具体见表2。

表2 公立医院全面预算绩效评价指标

其次，公立医院在指标完成后还应当对指标进行考核应用，充分对指标结果应用，将预算绩效评价结果与医院员工的工资相挂钩，对于预算绩效较差的科室进行工资扣减。同时也要将预算绩效评价结果与各科室的申请经费挂钩，对于评价结果优秀的科室可以适当进行经费的调增。

（四）加强预算绩效监控力度

全面预算管理中要加强预算绩效的监控力度，预算绩效的监控是全面预算管理体系的重要部分，在预算管理执行过程中，公立医院相关人员需要监控预算绩效目标的实现程度，避免预算执行脱离预算绩效目标的问题。

首先，公立医院在预算管理中要保障实现事前、事中以及事后的预算绩效控制，在预算执行前，医院要对符合预算绩效目标的相关业务活动进行审批，对于违背预算目标的相关活动及时调整，在预算过程中应对预算执行中的每一笔金额进行严格的计算控制，提高资金的使用效率；在事后预算绩效评价中，应当统筹分析预算执行中的相关数据，为下次的预算编制提供参考。其次，在预算监控中需要体现动态化管理，定期对医院各科室预算指标的完成情况进行考核分析，结合医院的预算指标，从投入产出等各方面进行对比分析，在对预算绩效目标的监控过程中可以采用定性定量相结合、比较分析法等。对于监管中偏离目标的情况应当进行深入分析并加以纠正。

（五）推进全面预算绩效的信息化管理

医院的全面预算绩效管理离不开完善的信息化建设，因此公立医院要加强智能化的全面预算管理系统建设，实现预算管理与绩效管理的一体化建设，保障医院内部数据的互联互通，实现信息的共享。

医院可以根据自身的管理特点建立全面预算管理系统，在系统内部设置数据收集、预算编制、预算执行、数据共享等各个模块，实现内部各模块之间信息共享。例如，温州医科院根据自身管理特点将业财融合管理理念融入全面预算管理系统中，先后进行了全面预算管理模块的编制，将管理会计方法与预算管理理念融合，实现医院的业务流程再造。在信息平台建设方面，通过多维度、多层级并按照月、季等时间节点获取相关的预算绩效指标数据，可以更好地实现预算与绩效管理的一体化。

此外，医院在预算绩效管理建设中不同系统之间的数据对接十分重要，系统的互联互通可以减少人工进行预算编制的误差，降低全面预算管理的数据错误情况。在系统建设中，公立医院可以积极利用大数据、人工智能等技术降低预算偏差，提高医院的预算绩效管理水平。

五、结束语

综上所述，我国医改的进一步深化，推进了公立医院的竞争发展。由于公立医院有其公益性的特点，在全面预算绩效管理中会受传统管理模式的影响，因此公立医院应当尽力改进传统模式，推进预算绩效管理尽快落地。随着公立医院医疗服务的多样化、医院互联网信息化的不断建设以及医院经营管理的复杂性提高，更加强调了预算管理的重要性。因此，为了改进当前公立医院预算绩效人才缺乏、成本加大、资金投入不足等问题，公立医院管理者需要全面把握预算管理的全面性、准确性内涵，推进医院预算管理以及绩效管理的一体化发展，并积极利用信息化平台能提高预算管理的质量和效率。