不同种类粪菌移植治疗复发性艰难梭菌感染安全性的系统评价

杨丽平，寇彩艳，张志刚，张彩云，孟文勃，田金徽

(1. 兰州大学第一医院普外科，甘肃 兰州 730000； 2. 兰州大学第一医院老年病三科，甘肃 兰州 730000； 3. 兰州大学第一医院重症医学科，甘肃 兰州 730000； 4. 兰州大学第一医院护理部，甘肃 兰州 730000； 5. 兰州大学循证医学中心,甘肃 兰州 730000)

艰难梭菌(Clostridiumdifficile, CD)是艰难梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)的病原体，是引起医院相关性腹泻的原因之一，占医院腹泻病例的15%～25%[1-2]。随着CDI感染率的不断增加，给国家公共卫生事业带来严峻挑战[3]。目前抗菌药物是治疗CDI的首选方法，但是复发率较高，从而导致住院患者死亡绝对风险增加了10%[4]。同时也增加了危及生命的严重并发症(即中毒性巨结肠和脓毒性休克)[5-8]。粪菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)是复发性艰难梭菌感染(recurrentClostridiumdifficileinfection，RCDI)患者的一种新的治疗方法[9-11]，对复杂或严重的RCDI均有较好的疗效[12-13]。但是，目前仅1/4医院愿意采用FMT治疗RCDI，其原因可能是因为缺乏FMT安全性的证据[14]。因此，非常有必要评价FMT治疗RCDI的安全性，以期为指导临床工作提供客观的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象：确诊的RCDI患者；②干预措施：不同类型的FMT之间或FMT与抗菌药物的比较，粪菌主要包括：新鲜、冰冻及冻干粪菌(新鲜粪菌是捐赠者的个人新鲜粪便标本用生理盐水在8 h内给予稀释后过滤处理，细菌数量略有减少，随后取适量过滤液给患者使用；冰冻粪便是将用生理盐水过滤后的新鲜粪菌储存在-80℃下的冰冻容器内，并在制备后6个月内使用；冻干粪菌是将过滤后的新鲜粪菌溶液冷冻在-80℃的容器中，然后将其置于冷冻干燥系统下至少6 h，使产品中的水份蒸发而不升华干燥，冻干后，将产品保存在4℃下的密封容器中备用，并在制备后6个月内使用)；③研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)；④结局指标：不良反应发生率。

排除标准：①动物试验研究；②非艰难梭菌单纯原因引起的腹泻；③非中英文文献；④数据不全或重复发表的文献；⑤结局指标中未提及不良反应的研究。

1.2 检索策略 计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase数据库，检索时限均为建库至2022年1月16日，检索语种不限，同时追踪纳入研究的参考文献以补充检索。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，英文检索词：fecal、faecal、microbiota、microflora、feces、faeces、stool、fecal flora、faecal flora、transplant、transfusion、implantation、implant、instillation、microbiota、donor、enema、reconstitution、infusion、therapy、bacteriotherapy、Clostridiumdifficileinfection、CDI、randomized controlled trial、RCT；中文检索词：粪便、粪菌、肠菌、肠道微生物、移植、治疗、微生物疗法、微生态移植、艰难梭菌感染、随机、随机对照试验。

1.3 文献筛选和资料提取 根据纳入和排除标准，由2名研究人员对文献进行独立初筛，对于初步纳入的文献调阅全文，提取资料。如遇分歧，则协商解决。研究者按资料提取表提取以下资料：①纳入研究的基本信息；②研究对象的基线特征；③所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 文献质量评价 2名研究者按照Cochrane手册[14]评价纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道及其他偏倚来源。A为完全满足上述要求，B为部分满足上述要求，C为完全不满足上述要求，发生偏倚风险A最小，B其次，C最大。

1.5 统计学方法 应用RevMan 5.3软件对纳入研究的数据进行Meta分析。各效应量均以95%可信区间(CI)表示，计数资料采用比值比(OR)作为效应指标；连续性资料如使用测量工具相同，则采用加权均数差(MD)，如使用测量工具不同，则采用标准化均数差(SMD)进行分析；采用卡方检验分析统计学异质性(检验水准为α=0.1)，当各研究结果间统计学同质性较好(P>0.05，I2<50%)时，采用固定效应模型分析；如各研究结果间存在统计学异质性(P≤0.05，I2≥50%)，则分析异质性来源，若无临床异质性，则采用随机效应模型进行分析；若异质性较大(P<0.05，I2>85%)且无法判断异质性来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检出相关文献598篇，最终纳入11篇文献[15-25]。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的11篇RCT[15-25]发表于2013—2019年，共纳入了756例患者。纳入的研究对干预方法均有详细描述，且有明确的结局指标。纳入的RCDI相关文献的基本特征见表1。

图1 文献纳入流程图Figure 1 Flow chart of the studies inclusion

表1 纳入RCDI文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literatures on RCDI

2.3 文献质量评价结果 纳入的11篇RCT有7篇文献采用随机数字表随机，4篇研究只提及随机；所有纳入的研究仅4篇研究采用分配隐藏，其余均未提及；有5篇研究采用盲法，4篇未采用盲法，其余均未报道；均未有不完整数据报告和数据缺失。见表2。

表2 纳入文献的方法学质量特征Table 2 Quality characteristics of methodology of included literatures

2.4 不良反应Meta分析结果 11篇研究均报告了FMT治疗RCDI后患者不良反应的发生情况。其中7篇研究无发生不良反应的具体数值，无法进行数据合并，故仅进行描述性分析。kelly等[17]研究结果显示：自体粪菌移植患者出现寒战的频率高于供体粪菌移植的患者(P=0.053)；其他不良反应两组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，主要不良反应有：发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、胀气、厌食和便秘，患者在随访过程中又出现了新的并发症，但结果都证实与粪菌移植治疗无关。Jiang等[20]研究结果显示，粪菌移植后患者未出现严重的不良反应，但出现了恶心、轻度腹泻、腹部不适、发热、疲乏、头痛、体重增加不良反应。Youngster等[21]研究结果也显示，粪菌移植治疗后患者会出现轻度的腹部不适、腹胀。Hota等[22]研究结果显示，粪菌移植治疗后的0～7 d与7～14 d患者均出现了发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、黏液便、血便、大便失禁、厌食、疲乏等不良反应。Cammarota等[23]研究结果显示，粪菌移植治疗后患者出现了腹泻、腹痛、腹胀，这些症状在12 h内都逐渐缓解。van Nood等[24]研究结果表明，粪菌移植治疗后患者出现了打嗝、恶心、腹痛、腹泻的不良反应，这些症状均在3 h内自愈。Ianiro等[25]研究结果也表明，粪菌移植治疗后患者出现了轻度腹泻和便秘，但在随访期间均逐步缓解。

对冰冻粪菌治疗RCDI后出现的不良反应进行合并分析，异质性检验结果：I2=0，P=0.85，故采用固定效应模型进行Meta分析，4篇研究Meta分析结果合并显示冰冻粪菌与万古霉素或非达霉素、新鲜或冻干粪菌治疗RCDI后患者不良反应的发生率比较，差异无统计学意义[OR=1.62，95%CI(0.92,2.86)，P=0.10]；通过亚组分析，冰冻粪菌相比万古霉素或非达霉素治疗RCDI后患者不良反应的发生率，差异无统计学意义[OR=1.32，95%CI(0.57,3.09)，P=0.52]，冰冻粪菌与冻干粪菌治疗RCDI后患者不良反应的发生率比较，差异无统计学意义[OR=1.76, 95%CI(0.66, 4.72),P=0.26]，冰冻粪菌相比新鲜粪菌治疗RCDI后患者不良反应的发生率，差异无统计学意义[OR=2.14，95%CI(0.63,7.33)，P=0.23]，见图2。1篇研究Meta分析结果显示新鲜粪菌相比自体粪菌治疗RCDI后患者不良反应的发生率，差异也无统计学意义[OR=0.33，95%CI(0.03,3.47)，P=0.36]，见图3。

图2 冰冻粪菌移植治疗RCDI后不良反应发生率的Meta分析结果Figure 2 Meta-analysis on adverse reaction rate after frozen FMT for treatment of RCDI

图3 新鲜粪菌移植治疗RCDI后不良反应发生率的Meta分析结果Figure 3 Meta-analysis on adverse reaction rate after fresh FMT for treatment of RCDI

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 纳入的11篇研究均符合质量评价标准，文献质量均在B级以上，但是部分文献未报道随机分配方法、分配隐藏、是否使用盲法。后续相关研究在随机方法、分配隐藏、盲法和数据完整性方面可进一步提高严谨性，以达更高质量水平。

3.2 FMT在治疗RCDI时不良反应系统评价 FMT是指将健康供体的粪便悬浮液输注于患者体内，以便恢复RCDI患者的正常肠道微生物群，重建肠道菌群平衡，修复肠黏膜屏障，控制炎症反应，调节机体免疫进而达到治疗RCDI的目的。从本质上讲，FMT的作用是在患者结肠内重建肠道微生物群，打破CDI的复发循环[26]。虽然FMT在治疗RCDI中的作用机制目前尚不太清楚，但研究发现FMT通过激活不同的免疫介导途径，减少肠道炎症并启动肠内稳态的恢复，最终导致先天性和适应性免疫细胞产生IL-10，并降低树突细胞、单核细胞和巨噬细胞向结肠T细胞呈递MHCII依赖性细菌抗原的能力，其中拟杆菌和厚壁菌是FMT治疗RCDI的关键成分[27]。另外，粪便中的可溶性因子也在抵御RCDI中发挥一定作用，移植的粪菌还可竞争RCDI营养或受体，上调固有免疫功能、促进肠道屏障功能修复，进而抑制CDI复发。Mullish等[28]研究发现，FMT可通过恢复肠道菌群的胆盐水解酶活性，以促进牛磺胆酸的水解，从而治疗RCDI[29]。尽管FMT仍存在许多挑战，但将其广泛用于RCDI仍有一定的治疗前景[30]。现有研究结果和循证医学证据表明新鲜粪菌、冰冻粪菌和冻干粪菌在RCDI总体治愈率方面比较，差异无统计学意义，主要是由于三种粪菌肠道菌群的数量和种类类似，故冰冻粪菌和冻干粪菌能达到和新鲜粪菌相似的治疗效果[15-16, 18-19]。虽然在FMT治疗的过程中，患者出现不同程度的发热、腹胀、腹痛、腹泻等不适症状，但是研究发现患者出现这些不良反应与FMT本身无较大的相关性，主要是由于在FMT治疗后，肠道微生物群的组成发生变化，导致受体肠黏膜免疫功能、黏膜细胞基因表达、肠道微生态环境和患者自身代谢差异的改变相关[31-34]。

本研究结果显示冰冻粪菌、新鲜粪菌移植治疗RCDI后会出现一些不良反应，大部分都是由于粪菌移植后患者肠道内微生物菌群发生改变引起的，且这些不良反应都是较轻症的反应，不会给患者造成其他损伤性疾病的发生，这与前期Tang等[35]的研究结果一致。

本研究也存在一定的局限性。仅4个研究有详细的数据描述了患者不良反应的发生率，但是并未对每种不良反应进行具体的数据分析。7篇文献对患者的不良反应进行了描述，但是并未对不良反应的具体原因及预防措施进行详细阐述，希望以后可以对FMT治疗RCDI后患者出现的不良反应进行更详细的研究报道。

4 小结

现有证据显示粪菌移植治疗RCDI后患者出现的不良反应与粪菌移植治疗无直接的相关性，是由于粪菌移植后肠道微生物菌群发生改变而引起，上述结论尚需开展更多高质量研究予以证实。而且目前越来越多的研究表明，肠道菌群或某些特殊微生物失调与各种癌症之间有着紧密的联系，希望以后在FMT治疗癌症方面有更多的结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。