头针运动疗法治疗中风后肢体运动功能障碍的系统评价*

张策，刘泉秀，樊旭

辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847

中风在西医中又称为脑卒中，全球疾病负担研究（GBD）数据显示，我国卒中发病率由 2005 年 222 /10万下降至 2019 年 201 /10 万，但患病率仍处于上升阶段。脑卒中是一种严重危害国民健康的慢性非传染性疾病，它是中国成年人死亡和残疾的主要原因，其具有五大特点：高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担[1]，约70%～80%的患者会出现不同程度的残疾[2]，其中，肢体功能障碍是最常见、影响最大的后遗症，不但降低了患者的生活质量，而且给患者的家庭经济带来沉重负担[3]。

头针运动疗法是指医生在实施头针的同时，指导患者活动患处，调动患者机体自身治疗能力的一种治疗方法，可以更好地促进功能恢复[4]。近年来，关于头针运动疗法治疗中风后肢体运动功能障碍的临床文献逐年增加，但缺乏相应的系统评价。因此，本研究采用 Cochrane 系统评价的方法，对国内外的相关临床随机对照试验进行系统评价和 Meta 分析，以期为后期的临床研究提供参考依据。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 ①研究类型：头针运动疗法治疗中风后肢体运动功能障碍的随机对照试验文献；②研究对象：中风后肢体运动功能障碍患者，符合疾病诊断标准；③干预措施：观察组为头针运动疗法治疗，即在头针留针期间进行康复治疗，对照组是进行头针治疗后进行康复治疗或单一康复治疗；④结局指标：采用简式 Fugl-Meyer 运动功能评分法（FMA），改良 Barthel指数评定量表（MBI）等。

1.2 排除标准 ①重复发表的文献；②综述、动物实验、细胞实验等非临床研究；③个案报道、案例系列报道；④未设立对照组、非RCT研究。

2 文献检索

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WF）、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pubmed、The Cochrane library、Embase 中头针运动疗法治疗中风后肢体运动功能障碍的随机对照试验，检索时间为建库起至2021年11月30日。中文检索式：①头针 OR 互动式头针；②脑卒中 OR脑出血 OR 脑梗死 OR 脑梗塞 OR 中风；③偏瘫 OR肢体障碍；④RCT OR 随机；①并②并③并④。英文检索式：①scalp acupuncture OR acupuncture OR Interactive scalp acupunture；②Cerebral Infarctions OR Cerebral Infarct OR Subcortical Infarction OR Ischemic Strokes OR Cryptogenic Stroke OR Wake-up Stroke OR Acute Ischemic Stroke OR Brain Ischemias OR Ischemic Encephalopathy OR Cerebral Ischemia OR stroke；③Hemiplegia OR Limb Movement Disorder OR limb dysfunction。

3 文献筛选与资料提取

3.1 文献筛选与资料提取 由2名研究员分别独立进行文献的检索与筛选，收集资料并进行交叉核对。如果2名研究员间出现分歧，则由第3名研究员进行介入决定。资料提取内容包括：第一作者、发表时间、病例数、干预措施、治疗疗程、结局指标。

3.2 纳入研究的偏倚风险评价 按照 Cochrane 手册推荐的偏倚风险评估方法进行评估，主要包括：①随机序列的产生方法；②是否实施分配隐藏；③是否对试验人员、受试者实施盲法；④是否对结局评估员实施盲法；⑤结果数据是否完整；⑥是否选择性报告研究结果；⑦是否有其他潜在偏倚来源。通过对此7项进行评估，将纳入的研究分为低偏倚风险、不清楚和高偏倚风险3级。由2名研究员单独对所纳入文献进行偏倚风险评估，并进行交叉核对，如果两者结果存在差异，则有第3名研究员决定。

4 统计学方法

采用 Review Manager 5.4软件对所纳入的研究指标进行统计分析，如异质性检验显示P≥0.10、I2＜50%，则采用固定效应模型进行分析，反之则应使用随机效应模型进行分析。

结 果

1 文献检索结果

通过计算机检索到1795篇文献，通过文献的题目和摘要排除与本研究主题不符及非RCT的研究，再进一步阅读文献全文筛选出以头针运动疗法为研究措施治疗中风后肢体运动功能障碍的随机对照研究有30篇，在提取结局指标过程中将3篇结局指标不全的RCT排除，最终纳入研究的RCT有27篇[5-31]，共1963例受试者。筛选流程见图1，纳入文献基本情况见表 1。

表1 纳入文献基本情况

图1 文献筛选流程

2 纳入文献质量评价

纳入的27篇[5-31]RCT 中均有低到中的偏倚风险。共有20篇[5，6，，8，9，12，16-20，22-26]RCT 提到 了 所 采用的具体随机序列的产生方法，其中14篇[5，6，8，17-19，22-26，29，31]采用了随机数字表法，其中3篇[20，27，28]按照就诊顺序编号进行随机分组，其中3篇[9，16，30]采用计算机分层随机软件，剩余7篇[7，10，11，13-15，21]RCT 只提到随机分组，并未具体说明采用何种随机序列产生方法。有3篇[9，23，30]RCT 提到了分配隐藏或（和）盲法的相关信息，有4篇[9，23，26，31]RCT 存在病例脱落的情况。具体情况见图2。

图2 偏倚风险评价结果

3 Meta 分析结果

3.1 FMA 量表分析结果 有19项研究[5-8，10，13-18，20，21，23，25-27，29-30]报告了头针运动疗法组（观察组）与单纯康复治疗组（治疗组）在治疗前后 FMA 量表评分，用来评价患者的运动功能，共涉及1293例患者。异质性检验结果显示I2= 93%，具有明显的异质性，故而采用随机效应模型进行分析。结果显示 WMD 值为6.65（95% CI 6.05，7.25），P＜0.00001，具有统计学意义。结果表明头针运动疗法对中风后肢体运动功能障碍患者运动功能方面的疗效优于单纯康复治疗，见图3，图4。

图3 FMA量表的影响分析森林图

图4 FMA量表的影响分析漏斗图

3.2 FMA 量表亚组分析结果 有8项研究[9，11-12，17，24，26，29，31]报告了头针运动疗法组（观察组）与先头针后康复治疗组（治疗组）在治疗前后 FMA 量表评分，用来评价患者的运动功能，共涉及471例患者。异质性检验结果显示I2= 93%，具有明显的异质性，故而采用随机效应模型进行分析。结果显示 WMD 值为5.01（95% CI3.83，6.20），P＜0.00001，具有统计学意义。结果表明头针运动疗法在改善中风后肢体运动功能障碍患者的运动功能方面优于先头针后康复治疗，见图5，见图6。

图6 FMA量表亚组影响分析漏斗图

3.3 MBI 量表分析结果 头针运动疗法对中风后肢体运动功能障碍患者日常生活活动能力的影响是运用MBI量表进行评分：有15项研究[5，7-8，10，13，16，19，20-23，26，28-30]通报告了头针运动疗法组（观察组）与单纯康复治疗组（治疗组）在治疗前后 MBI 量表评分，用来评价患者的日常生活活动能力，共1013例患者。异质性检验结果显示I2= 93%，具有明显的异质性，故而采用随机效应模型进行分析。结果显示WMD值为14.86（95% CI 14.21，15.51），P＜0.00001，具有统计学意义。表明头针运动疗法对中风后肢体运动功能障碍患者日常生活活动能力的影响优于单纯康复治疗，见图7，图8。

图7 MBI指数影响分析森林图

图8 MBI指数影响分析漏斗图

3.4 MBI 量表亚组分析结果 有8项研究[11-12，17，24，26，28-29，31]报告了头针运动疗法组（观察组）与先头针后康复治疗组（治疗组）在治疗前后MBI量表评分，用来评价患者的日常生活活动能力，共464例患者，异质性检验结果显示I2= 93%，具有明显的异质性，故而采用随机效应模型进行分析。结果显示WWD值为6.62（95% CI5.17，8.07），P＜0.00001，表明与先头针后康复治疗相比，头针运动疗法疗法可有效促进中风后肢体运动功能障碍患者日常生活活动能力的恢复，见图9，图10。

图9 MBI指数亚组影响分析森林图

图10 MBI指数亚组影响分析漏斗图

讨 论

“针刺运动疗法”是指在进行针刺治疗的同时配合运动以增强疗效得治疗方法，是由何广新正式提出这一概念[32-34]，后来陈爽白教授在1998年提出“互动式针刺”理论，他认为互动式针刺法，首先在进行针刺时会使气至病所，而后针刺同时配合运动患处能够提高机体的自我调节能力，提高针刺治疗的疗效[35-36]，其他学者在此理论的基础上提出了“互动式头针”。在2000年王端义教授提出了头针运动疗法，将头针与针刺运动相结合，运用于软组织损伤的治疗[37]，后来学者将这种方法运用于中风后肢体运动功能障碍的治疗，在患者头针留针的同时进行功能性康复治疗，两者同时进行可增强刺激，可以更好地将反馈机制调动，将脑功能运动模式整合入针刺效应，从而易化脑卒中患者正常运动模式的体验和运动能力的建立[38]。

图5 FMA 量表亚组影响分析森林图

中风临床上多见肾水下亏，阴血不足，导致阳气不能潜藏而上亢，同时引动肝风，或痰湿、瘀血等阻塞经络，基本病机为气血上逆，侵犯脑脉，影响元神之府的功能。多由于肾水不足，阴血亏虚，而至阳气上亢，引动肝风，或由瘀血、痰浊阻滞经络所致，以调神醒脑，行气活血为治疗原则。中风后肢体运动功能障碍归属于“偏废”“偏枯”范畴，多由气滞血瘀、经络瘀阻、筋脉失养所致。多是由气血瘀滞，筋脉失养所致。针刺头部穴位或特定线区具有醒神开窍，活血化瘀的功效，操作简便，经济安全。有研究表明，头皮上的刺激可以使皮层部位的血流量增加，有利于侧支循环的建立和开放，增加皮层的供血供氧，从而促进其功能的恢复[38]。同时针刺产生的生物电效应通过容导体作用将刺激传至大脑皮层，刺激皮质，进而提高病变组织部位及其邻近神经组织的兴奋性，缓解组织的缺血状态，唤醒处于休克或休眠状态下的神经细胞[39]。有研究表明，头针运动疗法可刺激中风后运动功能障碍患者神经元的再生，促进轴突再生，激活大脑皮层与运动相关的功能，促进肢体运动功能的恢复[40]。

Meta 分析结果表明，与单纯康复治疗相比，头针运动疗法在改善中风后肢体运动功能障碍患者的运动功能和提高日常生活活动能力方面疗效更加显著；与先头针后康复治疗相比，头针运动疗法在改善患者的运动功能和日常生活活动能力方面仍有很大优势。由此可见头针与康复治疗同时进行的治疗方法在改善中风后肢体运动功能障碍患者的运动功能和日常生活能力方面的疗效优于采用单纯康复治疗和先头针后康复治疗的治疗方法。由此我们可以得出结论，头针运动疗法可能将是中风后肢体运动功能障碍的优选治疗方法，应重视其在今后临床中的应用。

此外，本研究存在一定的局限性，主要体现在：①随机方法和盲法的应用是评判所纳入 研究偏倚风险的重要指标，本研究的文献中部分研究仅是提到了“随机”字样，没有提到随机的具体细节，缺乏可信度，同时大部分研究并未进行分配隐藏和盲法的设置，因此会存在一定的实施偏倚风险； ②对漏斗图的解读具有一定主观性，对偏倚无法进行量化分析也存在潜在偏倚风险；③本所纳入的研究都未提到治疗过程中是否出现不良反应，无法对其治疗安全性进行判断，今后原始研究应对不良反应的报道给予重视；④所纳入的研究大部分未提及随访，无法评价治疗的远期疗效；⑤纳入研究数量少，可能会导致结果偶然性的增加而降低结果的可靠性。

综上所述，头针运动疗法在改善中风后肢体运动功能障碍患者的运动功能和日常生活活动能力方面具有明显的优势，有益于临床中参考运用，但因可供纳入的RCT文献缺乏大样本、多中心、高质量和双盲的文献数据，故很难进行精准数据量化分析。头针很重要的是施术者手法的操作，以及治疗中规范统一的操作，因此难以实现真正盲法的运用。建议今后多开展高质量、大样本、多中心的相关随机对照试验研究，采用统一的评价标准，增加治疗后的随访，以更好验证头针运动疗法治疗中风后肢体运动功能障碍的有效性和安全性。