培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证评价*

芮红丽，张念志，胡燕灵，宋金香，滕港，周雨婷

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），常简称慢阻肺，临床主要表现为咳嗽或伴咳痰、喘息、胸闷气短、呼吸困难等持续存在的呼吸道症状[1]。慢阻肺的病因复杂，发病机制尚未完全明确，吸烟是最常见且最重要的因素，流感病毒等病毒感染及肺炎链球菌等细菌感染则是导致其加重的重要因素之一。目前，人口老龄化日益严重，加之烟雾、粉尘、燃料导致的空气污染等危险因素的暴露，慢阻肺的发病率日益上升[2]。据相关研究统计，截至2018年，中国人群中慢阻肺的患病人数已达一亿[3]。因此，有效避免高危因素，早期预防及诊治慢阻肺尤其重要。现代西医治疗慢阻肺主要以支气管舒张剂、祛痰平喘剂、抗生素、糖皮质激素等药物为主，或可联用肺康复、氧疗等手段，虽然可以明显缓解患者咳、痰、喘等症状，但也存在细菌耐药、毒副作用等不良反应[4]。因此，深入挖掘中医药的特色优势，并积极结合现代西医常规治疗，对于慢阻肺的治疗及预后具有重要意义。中医学认为，慢性阻塞性肺疾病亦即“肺胀”，也有医家根据其喘息、咳嗽咳痰等临床症状，将其归为“咳嗽”“喘证”等范畴。中医药防治慢阻肺具有效果持久稳定，不良反应小等优势，并可以根据患者个体差异而施治[5]。慢阻肺稳定期由于病势迁延，肺脏虚衰，耗伤肺气，子病犯母，脾气亦受损，故多见肺脾气虚证。辨证论治中医学的精髓之一，故临床常用培土生金法治疗肺脾气虚证型患者。培土生金法以中医五行相生理论为指导，通过健运调补脾胃之气而补益肺气，以治疗肺脾气虚型呼吸系统疾病。培土生金法是治疗慢阻肺的重要方法，临床应用广泛且有效。本研究拟对中医培土生金法治疗肺脾气虚证型的稳定期慢阻肺患者的临床随机对照试验进行研究、探索，以期为其临床应用提供进一步参考。

资料与方法

1 纳入标准

1.1 研究类型 以“主题词+自由词”为检索原则，从数据库中检索相关文献。

1.2 研究对象 参照相关权威性文献[6-7]，符合西医诊断标准，近2周病情相对稳定，无明显临床症状，无需改变既往习惯性的治疗方案。中医辨证属于肺脾气虚证型[8-9]，主要临床表现除咳嗽喘息、咳声低微或久咳不愈、气短胸闷外，还多兼有乏力纳差、腹胀便溏、面色无华、自汗等气虚症状，舌脉象通常表现为舌淡，苔白或白滑或白腻，脉沉细或沉缓或细弱。

1.3 干预措施 试验组运用具有培土生金法作用的中药或中成药，或可联合西医常规治疗，但排除穴位贴敷、艾灸等中医特色辅助治疗措施；对照组采用西医常规治疗，包括支气管舒张药物、祛痰剂、抗菌药物及糖皮质激素等药物，或可联用氧疗、肺康复、机械通气等非药物治疗措施。

1.4 结局指标 （1）主要结局指标：①总有效率：观察治疗前后患者咳嗽咳痰、喘息等临床症状，并参照相关标准[8]，制定证候计分表，计算证候积分以判定临床疗效水平。将临床疗效分为无效、有效、显效、临床控制4个层次。总有效率=（有效+显效+临床控制）/总病例数。（2）次要结局指标：②肺功能指标：主要包括一秒用力呼气容积（FEV1），一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%），一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）。③生活质量评分：以圣乔治呼吸问卷[10]为参照标准，即SGRQ评分，问卷总分为100。得分越高，表示患者的状况越差；反之，表明状况越好。④功能性运动能力指标：以6min步行距离（6MWT）作为判定标准，参照相关指南制定的标准[11-12]，记录患者治疗前后的6min步行距离。

2 排除标准

①动物实验、病例报告及综述等非临床随机对照试验；②对照组采用安慰剂或非培土生金方药等非西药治疗措施；③除培土生金方药外，试验组还采用拔罐、艾灸、穴位贴敷等中医非药物治疗方式；④不符合西医诊断标准，或为非稳定期患者；⑤不包括本研究所需的结局指标；⑥中医辨证不属肺脾气虚。

3 文献检索

以“主题词+自由词”为检索原则，从中国知网、Pubmed等中英文数据库中检索2010年1月—2020年12月之间发表收录的相关文献。中文检索词包括“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性阻塞性肺病”或“慢阻肺”“培土生金”“益肺健脾”或“益气健脾”或“补肺脾”，“肺脾气虚证” “随机对照”等；英文检索词包括“Chronic Obstructive Pulmonary Disease” or “Chronic Obstructive Pulmonary Diseases” or “Chronic Obstructive Lung Disease” or “COPD”，“Strengthening earth to generate metal” or “Reinforcing earth to generate metal”，“Traditional Chinese medicine”，“Randomized controlled trials”等。

4 文献筛选、信息提取和质量评价

剔除重复文献，并参照纳入与排除标准，筛选不符合文献；浏览标题、摘要等，排除非临床随机对照试验及无相关研究指标的文献；阅读全文，确定最终纳入研究的文献。结合研究需要的内容，制定信息提取表，使用NoteExpress软件提取以下信息：①纳入文献题目、作者、发表时间及杂志等基本资料；②病例数（是否有脱落）、病例的性别与年龄分布情况等；③具体干预措施及干预疗程；④结局指标；⑤不良反应情况（具体例数及处理等）。借助Cochrane工具，评估风险偏倚，评价随机、盲法、随访及报告等情况，通过软件制作风险偏倚图表。

5 统计学方法

利用Review Manager 5.3软件对研究数据进行Meta分析。根据异质性检验结果固定或随机效应模型，必要时进行敏感性分析。

结 果

1 纳入文献情况

按照检索原则，检索中国知网、Pubmed等中英文数据库，总计检索752篇文献，在剔重后阅读文题、摘要及原文筛选排除，最终纳入10个研究，共1112例患者，脱落45例，其中中医组105例（脱落1例），中西医组451例（脱落16例），西医组556例（脱落28例）。文献筛选流程及相应结果见图1。

图1 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证文献检索流程

2 纳入研究的基本信息及偏倚风险评价

见表1及图2。

表1 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证纳入研究的一般情况

3 Meta分析结果

3.1 总有效率 总计7篇文献[13-15，18-20，23]，包括747例患者提及有效率，异质性结果表明各研究之间无异质性（I2=0%），故选用固定效应模式。结果表明，培土生金法可提高慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证患者的治疗效率（OR=5.19，95%CI=3.47～7.77，P＜0.000 01），见图3。

图3 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证临床疗效的Meta分析

3.2 FEV1 共 计7篇 文 献[13-16，18，21，23]，包 括769例患者提及一秒用力呼气容积（FEV1），异质性结果I2=86%，P＜0.1，表明各研究之间的异质性较大，故选用随机效应模型。结果显示加权均数差（WMD）为0.30，2组之间比较差异有统计学意义（95%CI=0.17～0.42，P＜0.000 01），见图4。

图4 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证FEV1的Meta分析

3.3 FEV1% 8篇 文 献[14-17，19-22]共 计943例 患 者提及一秒用力呼气容积占预计值的百分比FEV1%，异质性结果I2=75%，P＜0.1，各研究之间异质性较大，故选用随机效应模型，结果显示加权均数差（WMD）为4.53，2组之间比较差异有统计学意义（95%CI=2.82～6.25，P＜0.000 01），见图5。

图5 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证FEV1%的Meta分析

3.4 FEV1/FVC% 共计6篇文献[13，15，19-22]，包括620例患者提及一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比FEV1/FVC%，异质性结果I2=70%，P＜0.1，各研究之间异质性较大，故选用随机效应模型，结果显示加权均数差（WMD）为5.91，2组之间比较差异有统计学意义（95%CI=3.78～8.05，P＜0.000 01），见图6。

图6 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证FEV1/FVC的Meta分析

3.5 生活 质 量 评 分 共 计5篇 文 献[13，16，21-23]，包 括524例患者采用SGRQ评分评估生活质量，异质性结果I2=80%，P＜0.1，故选用随机效应模型，结果显示加权均数差WMD合并值为-9.63，两组之间比较差异有统计学意义（95%CI=-12.15～-7.11，P＜0.00001），见图7。

图7 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证SGRQ问卷评分的Meta分析

3.6 功能性运动能力指标 共计4篇文献[15-16，18，22]，包括401例患者提及6min步行距离（6MWT），异质性结果I2=80%，P＜0.1，选用随机效应模型，结果显示加权均数差WMD合并值为27.47，两组之间比较差异无统计学意义（95%CI=-2.65～57.60，P=0.07），见图8。

图8 中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证6MWT的Meta分析

3.7 不良反应 最终纳入文献中共计2篇[16，21]报道不良反应，其中1篇[21]指出无明显不良反应，另一篇[16]报道两组在研究过程中各出现1例不良反应，但对研究结果无明显影响。其余文献并未提及是否有不良反应发生。

讨 论

1 联合培土生金法可以提高稳定期慢阻肺患者的总有效率

慢阻肺发病机制复杂，其发生发展受多种因素影响，治疗较为棘手，需要多学科参与及管理。既往大量研究[23]表明，中医药治疗慢阻肺效果稳定持久，中西医结合可有效提高治疗效率。本研究共纳入7项中医培土生金法联合西医与单纯西医对照治疗稳定期慢阻肺的随机临床试验，通过Meta分析研究了培土生金法对于慢阻肺稳定期肺脾气虚证患者的治疗效率的影响。结果显示：培土生金法可提高慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证患者的总有效率。本研究为培土生金法治疗稳定期慢阻肺提供了循证医学证据，表明培土生金法治疗慢阻肺效果确切，可以用于稳定期慢阻肺（肺脾气虚型）患者的治疗。

2 联合培土生金法在改善肺通气功能方面具有优势

肺功能水平是反映慢阻肺严重程度的重要指标，改善患者咳、痰、喘等临床症状和肺通气功能是治疗慢阻肺的主要目标[24]。本研究选取FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%作为主要研究指标。从FEV1这一指标的Meta分析结果看，有7项研究表明两组之间比较差异有统计学意义，表明试验组相比对照组在改善FEV1指标方面具有优势。有8项研究表明试验组与对照组之间关于FEV1这一指标的比较差异方面有统计学意义，表明联合培土生金法在改善FEV1%指标方面更具有优势。共6篇文献研究了培土生金法对于慢阻肺稳定期肺脾气虚证患者的FEV1/FVC%指标的影响，结果表明培土生金法在改善FEV1/FVC%指标方面具有优势。整体而言，各研究间的异质性偏大，其中干预措施的差异可能是导致异质性的主要因素。

3 联合培土生金法可以提高患者生活质量

慢阻肺病势迁延，随着病情进展，会影响其他脏器，常演变为肺心病，合并心力衰竭等心血管疾患，严重影响患者生活质量[25]。圣乔治评分（SGRQ）是目前评价呼吸系统疾病患者生活质量的重要指标[24，26]。从SGRQ评分这一指标的Meta分析结果看，试验组与对照组间的差异有统计学意义，可以认为联合培土生金法相比单一西医治疗在改善生活质量方面具有优势。6分钟步行试验是客观评价慢阻肺患者活动能力的主要指标[24，26]。本研究共有4篇文献提及6分钟步行距离这一指标，从Meta分析结果看，试验组与对照组间的差异无统计学意义，尚不能认为培土生金法可以提高功能性运动能力，但也可能是由于纳入研究有限，循证证据不足的缘故。

4 中医培土生金法的作用及优势

现代西医对稳定期慢阻肺患者的治疗主要是常规药物治疗及氧疗、肺康复疗法。但慢阻肺病势迁延，长期使用药物，容易耐药性，引起肝毒性等不良反应，并可能导致二重感染[4]。单一的肺康复治疗则疗效不太明显。近年来，中医药在治疗慢阻肺等其他呼吸系统疾患中的应用日益广泛，对于稳定期慢阻肺的治疗，中医药治疗效果良好，应用前景可佳。慢阻肺的病位主要在肺，与脾等脏腑密切相关。中医学认为，脾主运化，吸收、转输饮食水谷精微，为气血生化之源，故又称后天之本。脾胃运化功能正常，则人体气血化生充足，正气充沛，肺气亦健旺。在中医五行关系中，脾与肺为母子关系，脾为母，肺为子。慢阻肺稳定期病势迁延，病程漫长，日久肺脏虚损，肺气亏虚，子盗母气，则脾气亏虚，故慢阻肺稳定期多见肺脾气虚证型。辨证论治是中医药有效治疗慢阻肺的优势环节之一，培土生金法是治疗慢阻肺稳定期肺脾气虚型主要治疗原则，其以健脾补肺为核心，既可健脾以绝生痰之源，又可通过补益肺气而固护肺卫。大量研究表明[27]培土生金法健运脾气而调补肺气，母子双补，不仅可以有效减轻患者的临床症状，改善其肺通气功能，还能从整体上调节机体功能平衡，增强患者免疫力，对于生活质量的提高也具有重要意义。

5 存在的不足及展望

Meta分析是最常用的统计学分析方法之一，本文收集相关研究，采用Meta分析，评价中医培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚证的临床疗效。但纳入研究存在一些问题，具体有：①样本量不充分，部分甚至不足百例；②基本为国内研究，质量偏低，随机、盲法不详；③干预疗程不一致，不足1月至半年余不等；④部分研究缺乏长期随访，无法预估远期疗效；⑤对于脱落病例的原因及后续处理等未交代；⑥大多研究未报道不良反应情况。

培土生金法对于稳定期慢阻肺的临床疗效基本肯定。但是由于受纳入文献的影响，使得系统评价的方法学质量较差。因此，基于上述局限性，尚需要更多大样本、高质量、多中心的随机对照试验，为培土生金法治疗稳定期（肺脾气虚型）的临床治疗提供更高质量的循证医学证据。