彩色多普勒超声对乳腺癌患者放疗期间心功能受损程度的评估价值

姜敏，吝明巧，朱敏#

渭南市中心医院1超声科，2体检科，陕西 渭南 714000

乳腺癌是临床常见妇科恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌，发生原因与环境异常、家族遗传、不良生活方式等密切相关[1]。多数乳腺癌患者早期症状不典型，随着肿瘤体积增大、扩散，患者会出现乳房肿块、疼痛、乳头溢液等症状，甚至会累及机体各个器官[2-3]。调强放疗是目前临床治疗乳腺癌的常用方法，可通过杀灭肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长，达到降低病死率、延长生存期的目的。调查数据显示，放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，会不可避免地损伤患者的心脏功能[4]。对乳腺癌患者放疗期间的心脏功能受损程度进行早期、准确的评估是目前临床高度关注的内容。彩色多普勒超声具有操作简单、可重复、无创等优点，可以定性分析患者病灶部位的血流情况[5-6]。基于此，本研究探讨彩色多普勒超声对乳腺癌放疗期间心功能受损程度的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月渭南市中心医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》[7]中关于乳腺癌的诊断标准；②年龄＞18岁；③放疗前无心血管系统疾病，同意并接受心脏彩超检查，确认无心功能受损；④超声探头放置部位皮肤无感染、破溃；⑤不满足手术指征，拒绝接受化疗；⑥病历资料完整。排除标准：①既往有心脏手术史；②妊娠期、哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入245例乳腺癌患者，年龄25～65岁，平均（45.82±6.94）岁；病程5～31个月，平均（18.52±4.87）个月；病灶部位：左侧140例，右侧105例；病灶直径1.2～4.5 cm，平均（2.85±0.64）cm；TNM分期：Ⅱa期92例，Ⅱb期108例，Ⅲa期45例；体重指数（body mass index，BMI）为 18～30 kg/m2，平 均（24.82±1.49）kg/m2。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 放疗方法

采用128层螺旋CT扫描仪进行扫描，采用CMS放射治疗计划系统及Synergy型直线加速器设计与治疗，遵循ICR报告规定勾画靶区，根据患者呼吸程度与摆位误差决定计划靶区（planning target volume，PTV），大体肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）包括左、右两侧锁骨上区以及左、右两侧胸壁，GTV外放5～8 mm为临床靶区（clinical target volume，CTV），维持放射剂量 50～60 Gy。1个月为1个放疗周期，共治疗4个周期。

1.3 彩色多普勒超声检查方法

采用Affiniti50型彩色多普勒超声诊断仪对患者进行心脏和乳腺超声检查。①心脏：探头频率3.5～4.0 MHz，患者取左侧卧位或平卧位，进行横切面扫描，从心尖开始，测量舒张早期心室充盈速度最大值（maximum early diastolic ventricular filling velocity，E）、短轴缩短率（fraction shortening，FS）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。②乳腺：探头频率 6～10 MHz。检查前5 min告知患者深呼吸，保持放松，协助患者采取仰卧位，上举双手，充分暴露乳房及腋窝，但不可上举过度，防止过分牵拉乳房影响肿块位置的判断。首先观察乳房外观，判断是否存在异常，观察乳房表面皮肤、大小及位置等，以乳房为中心进行放射状扫描，确定肿瘤的形状、回声等，通过彩色多普勒血流成像，详细记录病灶形态、血流分级等，超声取样线与血流方向的夹角应＜60°，不可加压检查，避免影响血流显示，仔细观察肿块的分布、血管形态及数目等，取样宽度2 mm，记录收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、阻力指数（resistance index，RI）。

1.4 观察指标和评价标准

①比较乳腺癌患者放疗前后的心功能指标，包括E、FS、LVEF，连续测量3次取平均值。②比较乳腺癌患者放疗前后乳腺的血流分级情况[8]：0级，病灶无血流信号；Ⅰ级，病灶中血流量较少，有1～2条，以点状分布为主，管径小于1 mm；Ⅱ级，血流信号中等，有3～4条小血流或1条主血流；Ⅲ级，病灶有丰富血流信号，有至少4条血流，血流之间相互交错，呈网状。③比较乳腺癌患者放疗前后的乳腺超声特征，包括后方回声（减弱、增强）、内部回声（强、弱）、边界（模糊、清晰）、形态（不规整、欠规整）。④比较乳腺癌患者放疗前后的PSV、RI、肿瘤体积，连续测量3次取平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标的比较

放疗后，乳腺癌患者的E、FS、LVEF均明显低于放疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 放疗前后乳腺癌患者心功能指标的比较（±s）

表1 放疗前后乳腺癌患者心功能指标的比较（±s）

时间放疗前（n=245）放疗后（n=245）t值P值E（cm/s）74.62±5.52 69.26±3.15 15.271 0.000 FS（%）36.82±4.05 32.16±1.85 18.944 0.000 LVEF（%）67.62±6.05 62.82±4.27 9.284 0.000

2.2 血流分级情况的比较

放疗后，乳腺癌患者的血流分级明显优于放疗前，差异有统计学意义（Z=13.492，P＜0.01）。（表2）

表2 放疗前后乳腺癌患者的血流分级[n（%）]

2.3 超声特征的比较

放疗后，乳腺癌患者后方回声减弱率、弱内部回声率、边界清晰率、形态欠规整率均明显高于放疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 放疗前后乳腺癌患者超声特征的比较

2.4 PSV、RI、肿瘤体积的比较

放疗后，乳腺癌患者的PSV、RI均明显低于放疗前，肿瘤体积明显小于放疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 放疗前后乳腺癌患者PSV、RI、肿瘤体积的比较（±s）

表4 放疗前后乳腺癌患者PSV、RI、肿瘤体积的比较（±s）

时间放疗前（n=245）放疗后（n=245）t值P值PSV（cm/s）31.52±5.62 16.28±2.06 29.241 0.000 RI 0.82±0.16 0.61±0.11 15.094 0.000肿瘤体积（cm3）78.62±10.52 39.62±5.17 31.820 0.000

3 讨论

流行病学调查数据显示，目前，中国每年新发乳腺癌多达16.9万例，病死例数约4.5万例[9]。放疗是临床治疗乳腺癌的常用手段之一，虽然可杀灭肿瘤细胞，缩小原发病灶，抑制肿瘤细胞扩散、转移，延长患者生存期[10-11]，但放疗会间接破坏组织细胞、损伤淋巴管上皮、引起淋巴循环障碍，同时还会损伤冠状动脉内皮细胞，导致心肌细胞出现空泡样变，随着受损程度的加重，会出现心肌细胞胶原纤维裂解丢失、心肌纤维化等，病情严重者还会出现心力衰竭[12-13]。及早评估乳腺癌患者放疗后心脏功能受损程度，有助于医师及早调整治疗方案后给予强心等对症治疗，最大限度地减轻心脏功能的受损程度。

既往临床认为，心脏对放射线具有较强的耐受力、抵抗力，但近年来临床研究发现，肿瘤患者在放疗期间容易引发心脏损伤，特别是胸部放疗，乳腺癌患者的放射部位集中于胸部，更容易损伤心脏功能[14-15]。诸多心脏损伤评估检查方式中，心脏彩超是最常用、最简便的手段之一[16]。心脏彩超中E表示二尖瓣舒张早期最大速度，E降低提示舒张功能降低；FS是左室短轴缩短率，正常范围为26%～45%，是左心室收缩功能指标的参数之一，若FS＜25%，表示左心室收缩功能受损，其通常与射血分数一起来评价心脏的收缩功能。LVEF可评价左心室射血功能，若LVEF＜50%则提示收缩功能异常，有发生心力衰竭的风险。本研究结果显示，放疗后，乳腺癌患者的E、FS、LVEF均明显低于放疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明乳腺癌患者放疗后E、FS、LVEF均降低，提示患者的心脏功能减弱，不排除其中部分患者心脏已经受损，通过彩超检查上述指标可对患者的心功能进行准确评价。表明放疗会造成心脏舒张功能不同程度减弱、受损，引起心肌细胞变性，心肌细胞纤维细胞增生，损伤心肌毛细血管内皮细胞，引起心肌缺血、微循环障碍，室壁僵硬，降低室壁顺应性[17]。彩超可以准确评估放疗导致的心脏血流动力学、结构、功能改变，通过检测LVEF等参数，评估二尖瓣和左心室功能可准确判断心脏的收缩、舒张功能。李侃和杜庆安[18]研究显示，接受调强放疗的观察组放疗后LVEF为（63.02±1.54）%，低于放疗前的（65.37±1.83）%，差异有统计学意义（P＜0.05），与本研究结果相似，证实了放疗会降低LVEF，损伤患者的心脏功能。

本研究结果显示，放疗后，乳腺癌患者后方回声减弱率、弱内部回声率、边界清晰率、形态欠规则率均明显高于放疗前，乳腺癌患者的PSV、RI均明显低于放疗前，肿瘤体积明显小于放疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明乳腺癌患者放疗后病灶体积明显缩小，超声征象均有所改善。这可能是因为乳腺癌患者肿瘤细胞对放疗的敏感性较高，放疗会破坏肿瘤细胞，从而缩小肿瘤体积，导致内部血管出现闭塞、栓塞，从而改善血流信号并减弱回声[19]。由于放疗杀灭了肿瘤细胞，减轻了粘连及水肿程度，导致边缘带状强回声消失或不明显，边界逐渐从模糊变得清晰[20]。由此可见，临床可通过彩超检查评估放疗疗效及患者的预后。

综上所述，乳腺癌患者放疗期间通过彩色多普勒超声检查可以准确评估患者的心脏功能受损程度，同时可提供病灶超声特征、血流参数等信息，辅助临床针对性治疗。