阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压患者中的相关筛查指标的研究进展

刘晓楷，温华知

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院（甘肃省人民医院），甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院心内科，甘肃 兰州 730000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种以反复上气道阻塞、呼吸暂停为特征的疾病，与睡眠期间的血氧饱和度降低和睡眠结构紊乱有关。临床表现是白天过度嗜睡，睡眠碎片化，打鼾，疲劳和认知功能受损等[1]。随着全球肥胖率的上升，OSAHS患者也逐年增加[2]。有研究报道，9%的女性和24%的男性患有轻度OSAHS，且常被人们所忽视[3]。OSAHS与多种不良心血管事件的发生相关，包括高血压、冠心病、脑卒中及心律失常等，其中，OSAHS是高血压的独立危险因素[4]。本文就高血压患者中OSAHS的筛查研究进展进行综述。

1 OSAHS与高血压之间的关系

20世纪90年代末，多项研究表明，在控制肥胖、性别及年龄等重要的混杂因素后，OSAHS与高血压之间呈正相关[5]。和没有OSAHS 的患者，患有OSAHS患者的高血压发病率明显增加，且OSAHS的严重程度和血压之间表现出剂量-反应关系[6,7]。约30%～50%的高血压患者患有OSAHS，在顽固性高血压患者中尤为明显[8]。在一项纳入26项研究的荟萃分析中，其中6项研究表明OSAHS与难治性高血压之间存在显著相关性（OR = 2.842，P＜0.05），同时，其余20 项关于OSAHS与原发性高血压相关性的原始研究也呈现出显著相关性[9]。在一项大型横断面研究(n=2677)中，每小时睡眠呼吸暂停每发作一次，高血压的发病几率增加1%，而血氧饱和度每下降10%，高血压的发病几率高达13%[7]。有研究发现，血压跟OSAHS的严重程度呈线性相关，且与性别、BMI和年龄没有关系[10]。但是，另有研究也显示，阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压的相关性在60岁及以上的参与者中不再显著[11]。因此，对于联合治疗效果不佳的高血压患者，应考是否合并OSAHS。

2 高血压合并OSAHS的相关机制

目前关于OSAHS与高血压之间的发病机制尚未完全阐明。可能的机制有：（1）交感神经兴奋性的增强；（2）反复的间歇性低氧激活肾脏、肾上腺和外周化学感受器，释放缩血管物质（如儿茶酚胺、肾素等），收缩血管致血压升高；（3）内皮功能障碍和炎症反应，使血管受到不同程度的损伤，进而引起血压的升高；（4）肾素血管紧张素系统的激活，使醛固酮分泌明显增加，导致液体潴留和血压升高。

3 高血压合并OSAHS的检测指标

多导睡眠图监测(polysomnography，PSG)是OSAHS诊断的金标准，需整晚监测时间≥7h，及病史和相关体征即可做出诊断[12]。PSG可以记录多种信号（如心电图、肌电图、脑电图等），通过分析这些数据可对患者做出是否患有OSAHS或睡眠障碍的诊断。但PSG数据的分析需要睡眠医学专业技师参与，从而根据PSG数据及临床表现做出诊断。相比于复杂且昂贵的PSG，简单有效的检查更容易被患者接受及推广，并能够在基层得到广泛应用。

3.1 便携式睡眠呼吸监测仪

因PSG需要在专门的睡眠实验室进行，且操作复杂，需要专业人员操作，并没有在临床中普及，既往都在很少一部分科室使用。近年来，随着便携式睡眠呼吸监测仪(PM)技术的成熟，其具有经济实惠、便携、舒适等优势，在临床中得到广泛使用。用于家庭睡眠呼吸暂停监测（home sleep apnea test，HSAT）主要有Ⅲ、Ⅳ型睡眠监测设备，Ⅲ型监测设备只用在中重度OSAHS患者及不伴有严重合并症的患者中[13]。在一项评估Ⅲ型便携式睡眠监测仪在OSAHS患者的诊断价值中，结果显示以AHI≥5次/小时为临界值，与PSG相比，HSAT的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为95%、69%、94%、75%；当AHI≥15次/小时为临界值时，HSAT表现出了更好的预测价值，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93%、85%、89%、91%;在控制睡眠环境变化和夜间变异性的情况下，HSAT和PSG在诊断OSAHS患者中表现出了很好的一致性[14]。Li[15]等研究中使用Ⅲ型便携式睡眠监测仪评估HSAT在患有稳定慢性心力衰竭患者中睡眠呼吸障碍(SDB)筛查价值，结果示，当AHI≥5次/h来诊断 SDB 时，与 PSG相比，HSAT的敏感性为 86.7%，特异性为76.5%，阳性预测值和阴性预测值分别为 92.9%和61.9%，因此，HSAT可以帮助诊断SDB并识别患有慢性心力衰竭的成年人的OSAHS。在一项荟萃分析中结果表明，当AHI≥5次/h时，IV型PM的敏感性为67.5%～100%，特异性为25%～100%，虽然目前在临床实践中单独使用IV级PM的证据不是很充分，但它可能会拓宽OSAHS的诊断和治疗途径[16]。随着睡眠监测技术的进步，可穿戴睡眠监测设备用于人群OSAHS的筛查可能，Xu[17]等研究研究显示，可穿戴睡眠监测设备与PSG相比在诊断OSAHS时表现出了较好的敏感性和特异性，当AHI≥15次/h时，可穿戴睡眠监测对OSAHS诊断的敏感性、特异性分别92%、89%。这种小型、简单且易于使用的设备更适合在大量人群中进行OSAHS筛查。

3.2 问卷筛查量表

近年来，OSAHS虽得到重视，但漏诊率仍然很高，成人中未诊断的OSAHS高达80%[18]。临床门诊中目前主要还是通过病史及体征来诊断，问卷具有经济、简单等优势，在OSAHS 高危人群中有利于早发现早诊断，在临床中主要有STOP-Bang问卷(SBQ)、柏林问卷(BQ)、STOP问卷(SQ) 和Epworth嗜睡量表(ESS)等[19]。

在一项系统评价和荟萃分析中，评价了STOP-Bang问卷作为心血管危险因素患者阻塞性睡眠呼吸暂停筛查工具的价值，纳入9项研究，共有1894名患者，结果显示：STOP-Bang问卷对筛查所有（AHI ≥5）、中度至重度（AHI ≥15）和重度（AHI≥30）OSA 的敏感性分别为 89.1%、90.7% 和 93.9%，所有中度至重度和重度 OSA 的特异性分别为 32.3%、22.5% 和 18.3%，曲线下面积 (AUC) 分别为0.86、0.65 和 0.52；因此，STOP-Bang问卷可以作为具有心血管危险因素患者中OSA的有效筛查工具[20]。另一项研究中，依据有无心血管疾病（CVD）分组，结果表明在没有CVD中，SBQ特异度最高，BQ次之；而在CVD中，SBQ特异性最佳，但BQ敏感度最高[21]。在高血压患者中使用问卷筛查同样也得到不错的诊断价值。有研究发现，在高血压患者中使用问卷筛查量表，发现轻、中、重度患者中，BQ敏感性和阴性预测值最高，而ESS的特异性和阳性预测值最高，且BQ与AHI有显著相关性[22]。沈娟琴[23]等的研究，评价Epworth和STOP-Bang量表联合预测高血压患者中OSAHS的价值，结果发现，两表联合预测OSAHS的特异度、阴性预测价值、阳性似然比均高于单独使用ESS或SBQ；阴性似然比低于单独使用ESS或SBQ。在最新的一项老年人OSAHS筛查研究中，发现BQ在特异性，预测值，似然比和准确性方面显示出很好的结果，STOP-Bang的灵敏度效果最好，ESS的最差[24]。

3.3 动脉僵硬度指标

研究表明OSAHS与动脉粥样硬化之间存在密切的相关性[25]，动态动脉僵硬度指数(AASI)是利用24h动态血压得到连续的收缩压及舒张压的数据,利用统计学分析并得到一个新的指标，而这个指标能更好的反映血管的功能。在国内的一项研究中[26]，AASI在高血压合并OSAHS患者表现出了良好的相关性，相比于单纯高血压，高血压合并OSAHS的患者中AASI值更高，且有统计学差异(P＜0.05)，在高血压合并OSAHS组患者中，AASI指标与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关。在Elsa-Brasil研究中[27]，与无OSAHS的患者相比，轻、中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者的颈动脉内膜中层厚度(cIMT)呈进行性增加，呈剂量-反应关系，且所有形式的阻塞性睡眠呼吸暂停均与cIMT独立相关。因此，动态动脉僵硬度指数的相关指标可以很好的筛查人群中的OSAHS患者。

3.4 心率变异性

自主神经系统(ANS)失调在OSAHS中得到了广泛的研究，并被认为是睡眠呼吸紊乱导致心血管后果的最重要的发病机制之一[28]。心率变异性（HRV）作为评估自主神经系统调节的非侵入性方法之一，也是健康和疾病的一个有前途的指标，不限于心血管和呼吸系统疾病中的应用。OSAHS被证明与心律失常相关，从而导致对OSAHS中HRV的研究的较少[29]。但最近HRV在OSAHS中的作用被人们重新重视起来，且在OSAHS患者中表现出了良好的预测价值。Lao[30]等研究中通过Holter监测与PSG相比较，来确定Holter监测在OSAHS中的诊断作用，回归分析表明，24小时内所有NN间期的标准差可预测OSAHS的风险（P＜0.001），诊断中至重度OSAHS的敏感性为87.5%，可以准确区分 77.8% 患者的OSAHS风险；24小时内所有NN间隔标准差≤177ms的男性或24小时内所有NN间期标准差≤80.9ms的女性被认为具有OSAHS高风险。在一项研究中评估了睡眠阶段与呼吸暂停持续时间、频率和类型对HRV标志物的影响，结果表明，在非快速眼动睡眠通过HRV更能区分OSAHS患者群体，特别是通过极低频（VLF）和高频（HF）(P＜0.001)[31]，因此，在评估OSAHS疾病严重程度过程中考虑HRV分析很有必 要。综上可以看出心率变异性相关指标可以预测OSAHS，相比PSG，心率变异性的检测更容易推广。

3.5 唾液生物标志物

睡眠碎片化和间断的低氧血症会激活交感神经和刺激儿茶酚胺的分泌，从而会激活下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamicpituitary-adrenal, HPA)轴，HPA轴的激活又会加剧交感肾上腺髓质(sympathetic adrenomedullary,SAM)系统紊乱，从而加剧夜间血压波动。唾液皮质醇和唾液α-淀粉酶被用作应激反应性的衡量指标，可以反映HPA轴和SAM系统的活动。Yan[32]等人的研究发现，相比于对照组和轻度OSAHS组而言，中重度OSAHS组的唾液α-淀粉酶水平显著升高但唾液皮质醇与AHI之间无相关性；OSAHS合并高血压组唾液皮质醇水平显著高于非高血压组，唾液α-淀粉酶诊断中重度OSAHS及合并高血压的临界值分别为17.64U/mL(敏感性85%，特异性91%)、25.35U/mL(敏感性70%，特异性94%)。在一项系统评价中，大多数研究集中在唾液皮质醇和α-淀粉酶水平，且唾液皮质醇和α-淀粉酶与OSAHS和OSAHS的严重程度有关,但是唾液收集和处理方案不一致，可能存在偏差，需要更多的研究来验证[34]。唾液生物标志物有可能成为OSAHS诊断和治疗结果监测的无创性指标。

4 总结

OSAHS与高血压的发病率有密切关系，但知晓率与治疗率很低，如未能及时发现及治疗可导致心血管不良事件的发生，如心律失常、心源性猝死等。虽然PSG是OSAHS诊断的金标准，但PSG的成本和劳动力以及应用程序的合规性阻止了PSG的日常使用。本文就OSAHS的相关检查指标研究进展进行了总结，检测指标在不同的研究表现出了不同的诊断价值，需要经大样本的研究进行验证。简单快捷的检测筛查指标更容易推广使用，早期发现并及时干预，能减少并发症的发生。