医护一体化管理模式在手术室护理质量中的研究进展

王欢，李文娟

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

0 引言

手术室是接诊急诊手术与择期手术的重要场所，是三甲医院外科系统最为重要科室之一，需要配合不同的外科医生及其团队对患者完成不同程度的有创操作，这些特有的属性决定了手术室所面临的高风险、高压力，具有不同培训和背景的手术室专业人员中，他们被期望在大量潜在压力源中的高风险环境中发挥最佳作用。近些年，医疗领域的不良事件越来越备受关注，要是因为住院的患者可能因医疗管理上存在的问题而受到重大伤害。手术室提供的手术护理尤其陷入这种困境。根据世界卫生组织的统计[1-2]，每年至少有700万患者遭受手术并发症，其中至少有100万患者在手术中或手术后不久死亡。值得注意的是，这些并发症中有一半以上是可以预防的。外科手术护理质量差和缺乏安全仍然是世界各地公认的长期存在的问题。本研究旨在探索医护一体化管理模式在手术室中研究的新态势，以期减少患者手术并发症，为手术室医护一体化高水平发展提供指导思想。

1 医护一体化管理模式的研究概况

在医学发展史上，在疾病的诊疗过程中，医生似乎始终扮演着主导的角色，社会大众也更愿意去尊崇医生的地位，这种普遍的认知忽略了护士在疾病诊疗过程中所存在的价值。20世纪90年代，国外众多学者发现[3-5]，医生与护士之间地位关系的不平等带来了诸多医疗隐患，医护之间缺乏有效的沟通和密切的合作，在急诊室、重症监护室、手术室等高风险科室会增加患者的死亡率。医护间高水平的团队合作可以显著降低患者死亡率，带来更好的护理质量和较高的患者满意度，除此之外，还能提升护士对自身工作的满意度和降低护士流动率和职业倦怠。高质量的医疗保健的关键取决于医生和护士的共同工作。国内医护一体化管理的发展相对比较滞缓，2010年，医护一体化工作管理模式率先在四川华西医院的42个临床科室展开应用研究，取得了高效的成果[6]。2011年国家高级别会议决定将护理学纳入国家一级学科行列，作为独立的形式存在，这进一步提升了护理的地位，增加了社会认可度[7]。自此，国内多家医院掀起了医护一体化管理模式发展的探索热潮。

2 传统手术室管理模式所存在的问题

2.1 人员复杂、任务繁重

传统的手术室护理岗位可根据职责不同分为两大类共7种岗位，第一大类是手术系护士涵盖了接送患者护士、术间巡回护士、术间器械辅助护士等3个岗位；第二大类是麻醉系列护士包括疼痛随访护士、楼面护士、诱导室护士、复苏室护士。从某种程度上供应室护士也应该编入手术室管理层，但大多数医院因为其业务范围并未将此部分人员纳入手术室管理。外科患者在围术期要经历术前、术中、术后等3个时期，在这三个时期护理人员需要完成术前访视、术前准备、手术过程、复苏室工作、术后随访等9个主要部分的工作，涉及护理服务项目多达135项[8]。随着外科医学知识面的迅速扩展，外科医生没有足够多的精力与时间投入到更多的外科领域学习，为了继续提高水平，科室划分也就越来越明细，根据按人体部位、人体器官系统、疾病属性划分为多个科室，医生的数量也随之剧增，不同的外科医生具备不同的技艺和手术喜好，一所综合性的三级甲等医院的手术室一天需要接诊来自不同科室、不同医生及不同类型的手术可能多达上百台次，手术室工作的复杂性对手术室护理人员提出了更高的要求，使她们面临巨大的工作挑战，如何更高效以及身心愉悦的出色完成手术室工作是所有手术室管理工作的难题之一。

2.2 高强度、高风险的工作环境

随着社会经济的快速发展，人们的生产生活发生了巨大变化，患病人数连年增长，手术患者数量也在增加，其中疑难性、复杂性不断加码，手术时间也随之延长。手术室是一个相对密闭的环境，这里需要严格的无菌环境来保障对患者实施有创性的安全操作，一台手术长达数小时，一间手术室要接多台手术，在密闭的工作环境中，手术室护理人员需要长时间的专注度，神经高度紧张，心里状态不加，更容易患身心疾病；手术室常有接诊具有乙肝、艾滋病、梅毒等传染病患者，手术过程中，器械护士在为主刀医生传递手术刀、手术剪、缝合针等锐器中，会不慎刺伤自己，被感染风险增加。手术中使用的消毒剂、X光片、CT机等医疗设备对护士的身体均有不同程度的损害[9-11]。

2.3 手术室护理风险因素

手术室的安全护理对于一个医院整体的医疗安全意义重大，手术室所引起的医疗纠纷也不容忽视。在手术室护理操作风险因素多方面存在：①手术室患者切口感染屡见不鲜，虽然患者切口感染与其年龄、手术复杂程度、自身基础疾病等密切相关，但是针对手术室可控危险因素制定的预防护理措施，也能有效降低手术切口感染的发生率，从而进一步消除手术室护理的风险因素，最大限度的为医院减少医疗纠纷的发生[12]；毛红艳等人[13]通过回顾分析1600例骨科无菌手术患者，发现患者手术时间≥2 h、侵入性操作以及在术间的人员流动等均是造成切口感染的危险因素,并且有数据显示，手术患者切口感染率在骨科患者中高达0.5%,这为加强手术室护理管理提供了有效控制范围；②手术并发症增加，患者长时间的俯卧或仰卧于手术台，可能会造成压疮或肺部感染。Hayes 等人[14]对手术患者进行了病例对照研究，发现手术当天压疮发生率高达5%，在术后5天的压疮发生率更是达到了惊人的58%；因而术中加强压疮护理至关重要；③手术护理文书的记录，繁琐的记录工作常常会出现记录不详细、记录出错、记录修改等诸多不严谨的护理操作，通常也会为医疗纠纷埋下了风险因素；④护理中断事件频发，在手术室护理过程中常常遇到各种打断事件，延缓正在进行的护理措施，这导致了护理专注度的下降，从而触发护理风险，严重情况下可能对患者生命造成威胁[15]。陈丽等人[16]在63例腹腔镜患者手术中，观察到702次护理中断事件。主要来源手术医生占23.1%,环境占16.7%;主要类型是侵扰型占39.7%;无菌操作占19.2%（135/702）,器械清点占14.7% 。护理中断事件发生频率较高，需要加强手术管理，降低不良事件发生频率。

2.4 人力短缺，护理教育落后

卫生与健康是关系民生的重大问题，近年来，中国政府为大力发展医疗事业提供了各种优惠政策，各级医学院校和医疗机构也都迅速成规模的扩张，所培养的医疗人才的数量也在逐年增加，但是医护人员短缺的问题仍然存在，尤其是护理人员出现了严重匮乏，究其原因主要有①家庭观念：20世纪的中国家庭独生子女增多，普遍不愿意让其从事护理工作；②医疗环境：护理人员的职业荣誉感较低，职业得不到应有的尊重；③超负荷工作：由于患者数量的增加，护理人员的短缺，护理工作琐碎而又复杂，护理工作时常远超8小时，这基本是每一个医院护理工作人员的常态。护理教育严重滞后，医生与护士虽然都在医学院经历过深度学习，但所接触的书本与操作练习却截然不同，走进临床以后，医院对医生与护士不同的培养制度更加剧了医护之间所掌握知识的差距。目前临床所暴露出的现象是，护理工作人员在进入临床工作后，普遍缺乏自主学习能力，专业能力不能得到进一步提升，科研基础能力差，护理成果不能实现临床转化，医生与护士的专业素养差距加大严重的打击了医生和护士沟通的积极性[17]。

3 医护一体化管理模式在手术室护理质量中的研究应用

3.1 医护一体化质量管控措施

手术室与外科科室组建层次分明的医护一体化质控管理小组，实行三级质控管理，其中一级质控员由责任护士和外科住院医师组成，二级质控员由护理组长和外科主治医师组成，三级质控员由外科主任、护士长、麻醉科主任组成[18]。针对质量管控小组所实施的措施：①质量管理首先要制定人性化、科学化、实践化的质量管理计划及工作目标，经过三级质控人员的临床适用行，确实能够使手术室工作高效运行；三级质控小组成员要进行质量管理内容培训，能够熟练掌握管理小组制定工作目标与计划，严格遵守质量管理条例，三级质控管理成员要各司其职，紧密合作提高手术室工作效率，减少手术室不良事件的发生[19]；②团队协作 在手术室中，高度专业化的专业人员（即外科医生、护士、麻醉师和技术人员）之间存在复杂的跨学科互动，团队每天都面临着手术、精密设备、信息快速传输和患者状况中固有的潜在不确定性。有效的团队合作和沟通是提高患者护理质量的重要保证，相信每个团队内的个体成员都有助于在手术室（或）为患者提供优质护理，这将带来更高效的工作环境，然而，糟糕的团队合作和沟通会导致医疗风险的增加。护理、麻醉和外科跨专业的紧密结合以及良好的医护沟通被证实可在减少医疗差错，提高工作效率，提升工作满意度等多方面促进医疗行业的健康发展；③学科教育 相互学习以改善合作和服务质量[20-22]。通过教学内容整合、教师整合、教学标准整合、实践整合和考核整合等方法创新教学形式，在实践整合培训过程中，指定一名护士和一名医生配组练习，每组均有医护教学指导老师，使得医护技能配合更加默契；除此之外，优化手术室护理人员考核，护理管理者依据护理人员的职务、职称及业务能力等条件分为不同级别和层次的标准化管理，同时应做好分层培训和层级晋升考核；④信息化建设 以往手术室一般采用传统管理模式，数据收集和录入通过人工完成，这不仅增加了护理人员的工作量，而且不能保证数据的真实 性及准确性，对手术室也不能实行良好的管控，引进先进的智能检测系统及电子网络信息系统，建设现代一体化手术室，并可通过显示屏实时反映手术间内的可视化[23-25]。一体化手术室可通过一台计算机做到多方信息的整合，实现远程控制和会诊，更好地为手术团队服务。

3.2 医护一体化取得的成果

医护一体化管理模式在21世纪取得了长足的发展，其在手术室管理中的应用，能够显著减少手术室不良事件的发生，提高护理质量，保证医疗安全，最大限度的维护了患者的利益。陈荣珠等人[26]将医护一体化管理模式应用于手术病理标本管理中，发现“医护一体化”在标本管理过程中加强了医护相互协调、相互沟通，为进一步规范了标本管理，有效的规避了传统手术标本固定与存放不规范、送检申请单、标签填写不规范等诸多问题，充分保障了病理标本的安全；许斌等人[27]将医护一体化模式全面应用于手术室，全程严格落实实践，最后经过数据统计发现，实施质量控制后较实施质量控制前的护理不良事件发生率和护理质量有显著改善；洪思友等人[28]在手术室也推行了医护一体化管理模式，发现医护一体化在手术室护理管理工作中不但有效降低了护理差错事件的发生率,而且还能够减轻了护理工作人员的身心压力，收获了医护人员高度的满意率；安莉等人[29]利为医护一体化管理模式在手术室中的应用效果提供了循证依据，三级质控人员在医护一体化的管理模式下更加主动，配合更为紧密，能够及时规避手术室的风险因素，杜绝不良事件的发生，医患关系也更为融洽。医护一体化模式能够推动手术室的现代化建设进程，营造良好的科室氛围，加强了医护之间的紧密协作与沟通，医护对工作环境的满意度也随之增加，医院和谐美的形象也大大提高。

4 小结与展望

传统医院手术室的管理所存在的问题较多，手术室人员复杂、工作任务繁重、护理人员短缺、工作压力大、管理混乱等，如果不能行之有效的管理，将会带来诸多的医疗安全问题，至今，在经济发展比较落后的地区，医护一体化管理模式仍然未能得到推广运行，医护一体化管理模式的发展顺应了时代发展的要求，契合了手术室的高效运行，医护一体化管理模式是一种新型的管理模式，强调医护知识共享和责任共担与传统的医护模式相比，医护一体化管理模式可加强医护人员之间的合作和交流，从而不断提高工作效率，降低医疗不良事件的发生率，改善医患关系，促进医院的现代化进程，同时这种模式将最大化的调动了护理工作人员的积极性，增强了职业荣誉感，减轻了身心压力。目前，医护一体化管理模式在手术室的应用仍然需要进一步精细化，尚缺乏统一的标准，也缺乏有规模的样本研究，未来需要加大在这领域的研究，形成统一的标准，在全国推行。