如何破解“以药养医”？

蒋丰

近年来，看病难、看病贵成为困扰中国民众的焦点问题。虽然医改推行近6年，中国政府的医疗卫生支出每年增加超过20%，并初步建立起了覆盖全民的医保制度，但老百姓看病贵的问题似乎并未有太大好转，原因还是未能破除医疗机构的“以药养医”的体制。

如何破解“以药养医”，实行“医药分离”，或许日本的经验具有一定的借鉴意义。从明治年间1874年颁布的首次写入“医药分业”内容的《医制》，直至平成年间2007年医药分业率达到59.7%，日本用了上百年时间才基本完成“医药分离”的改革，其中的艰辛可想而知。

日本当时的《医制》第41条明确规定：“医生将处方交予患者，收取相应的诊疗费，禁止医生买卖药品。”第43条规定：“医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利将予以处罚。”

1889年，日本明治政府颁布了整合药物制度的《药品经营与药品使用规则》，正式确立了药剂师的名称，从职业分工上明确医生与药剂师的各自职能。但规则没有禁止医生的配药行为，因此让他们打起了“擦边球”，依然向患者卖药。

药剂师与医生对这一模糊不清的规则都不满意，害怕利益受损，开始以行业协会的名义不断向政府强力施压。1911年，日本政府在第27次帝国会议上不得不表明，无意强制执行“医药分业”制度。本想两边不得罪地完成改革，最后却是落得两头不讨好，日本耗时近40年的首次“医药分离”改革宣告流产。

一晃40多年过去了。1951年，日本政府为了与西方国家“并轨”，再次下决心启动“医药分离”改革。经过4年多的激烈讨论与博弈，日本国会1955年通过了《医药分业法的部分修订案》，1956年开始正式实施“医药分业”制度。从表面上看，“医药分业”得以确立，但医生们早已留了“后门”。

参加专家委员会的医生及医院院长，利用各种方法影响《医师法》的制定与修改，他们在第22条中为同行们再次保留了“某些情况下”配药的权力。这一规定使得“医药分业”有名无实。直至1991年，日本用了35年时间，医药分离率才达到12.8%。

眼看着改革又将失败，日本政府终于搞清楚了，这不是什么医德问题，而是触及了医生和医疗机构的利益的问题。再大的改革决心、再严的法律，医生及医疗机构一旦感受到利益受损，就会找出改革的各种漏洞，拼力反对。而完全摆脱他们，专业性很强的改革则根本无法进行。

调整利益格局，让医生及医院收入不受影响甚至有所增长，才是扫清拦路虎的治本之道。日本政府首先大幅上调医生诊疗报酬。以初诊为例，1960年医生的诊疗报酬点数为18点（每点换算成符合时价的金额），而1990年后日本将其调整为210点，增加了12倍。这一调整大幅度提高了医生收入，让他们有了符合自己技术能力及劳动强度的报酬，改革阻力大幅降低。

1975年至1984年，药费在日本医疗费用中每年所占比率均在30%以上，1981年一度升至38.7%的最高点。而2002年这一比率已经降至18.9%，其中住院用药比率降到了医疗总费用的9.7%。也就是说，诊疗费用在整个医疗费用中占到八成以上，医生及医疗机构不靠卖药也能拿到大头利益。

为了去除药物差价对医疗机构的吸引力，1992年日本政府引入了新的药价管理方式。药价调查每两年实施一次，调查对象从所有的药品销售机构中抽取。政府会调查某个月销售的各类定价目录中的药品价格。根据调查数据确定出标准药价，然后将上下浮动率限定在一个合理范围内。这样既保持了药品市场的活力，又不会让药价飞上天。

此外，为了防止医生及医疗机构过多用药或用错药，日本推广“固定药店”的做法，鼓励患者尽量在一家平时购买最方便的药店固定买药，比如离住所及工作地点较近的药店。而药店的专业药剂师会给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及开药时间。一旦发现用药量异常，药剂师会仔细询问患者的检查数据及原因。这不仅实现了对患者用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种变相监督。

实际上，即使到现在，日本从法律上对“医药分离”也规定得比较“暧昧”，但是相应的改革效果却基本达到。日本上百年的医药分离改革证明，有时候解决复杂问题或许需要最简单的方法，有效调整利益格局。