体外膜肺氧合辅助气管肿瘤切除+全隆突重建术的围术期护理1例

仝瑶 张娜 杨媛 吕佳楠 曹莉莉

体外膜肺氧合（ECMO）主要用于重症心肺功能衰竭患者的体外呼吸与循环。近年来，医疗技术、材料技术、机械技术不断发展，ECMO的支持时间不断延长，已经成为肺移植等重大手术中重要的技术之一[1]。全隆突切除重建手术作为气管肿瘤根治难度最高的手术，面临着常规双腔气管插管难度大、风险高等问题，即使插管成功，手术操作时气管插管也会影响手术操作；另一方面手术中反复调整气管插管位置，可能会影响患者供氧，诱发缺氧，并引发一系列并发症[2]。ECMO作为提供循环和呼吸支持的机械辅助系统，避免了术中气管插管带来的上述困难与影响，同时ECMO辅助下的综合管理也给围术期护理工作带来了诸多挑战。因此，本文拟从围术期护理管理角度出发，结合1例ECMO辅助气管肿瘤切除+全隆突重建术的护理配合，探讨ECMO常规化操作下护理工作所面临的问题与挑战。

1 病例介绍

患者，女性，56岁，主因“反复咳嗽、气喘半年余，伴加重半月余” 于2021年2月24日入院。患者2年前因“气管腺样囊性癌”于我院胸腔外科行“右肺上叶袖状切除+右半隆突成型术+淋巴结清扫术”。半月前因感冒后出现流鼻涕、咳嗽、气喘不适，自觉有痰不易咳出，伴有夜间平卧时可闻及喘鸣音，胸部CT提示气管下段及隆突、右主支气管管腔内占位性病变，右肺中叶及下叶斑片影，气管镜检查可见大气道下端隆突上膜部隆起新生物致使管腔狭窄，给予电圈套切治疗后管腔狭窄部较前有所改善，右侧支气管气管镜勉强通过，行活检病理提示：支气管黏膜间质内查见异型细胞，组织学特点倾向涎腺来源肿瘤。为求进一步手术治疗，门诊以“气管狭窄”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体质量无明显变化。患者无特殊个人史及家族史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏79次/min，血压107/79 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），呼 吸17次/min，体质量67 kg，BMI 23.74 ，一般状况良好。辅助检查：采集桡动脉血进行血气分析及电解质分析，氧分压58 mmHg，二氧化碳分压45 mmHg，提示患者存在轻度缺氧。支气管镜检查：距声门10 cm气管膜部可见新生物，长约3 cm，向下延伸累及右主支气管膜部，长约2 cm，下缘平右肺上叶开口。肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍。

综合各项检查提示该患者为气管腺样囊性癌术后2年复发，且肿瘤自右侧气管壁向四周侵犯，向下累及右肺中间段支气管，向上侵及气管隆突上3cm。该例患者存在重度气管狭窄，二次手术后气管长度不足，肿瘤范围大且疑似有粘连等问题。因该肿瘤呈浸润性扩散，边界难定，局部复发是其主要的致死原因，手术切除是首选治疗手段。与患者及其家属沟通病情后，2021年3月2日在全麻下行“ECMO辅助下气管下段+右主支气管肿瘤切除+右肺上叶切除+全隆突重建手术”。患者签署知情同意书，符合医学伦理学规定。

2 手术过程

患者先取平卧位，选择右颈内静脉和右股静脉穿刺置管，连接ECMO置入。变换右侧卧位，取4 cm切口探查左侧胸腔可见左肺及气管未见明确病变，充分游离左肺门周围血管和纤维结缔组织，放置1根胸腔闭式引流管后关胸。变换左侧卧位，右侧第5肋间20 cm切口，探查胸腔可见气管隆突上及右主支气管向外凸起病变，隆突上病变长约4cm，向下累及右主支气管可见病变侵犯隆突，病变下缘平右肺上叶支气管开口。术中冰冻右主支气管残端查见肿瘤组织，遂切除右肺上叶。修整气管、左主支气管、右肺中叶支气管切缘，确定无残余肿瘤，进行气管隆突重建，将主气管、右肺中叶支气管、左主支气管进行吻合。检查残肺，通气膨胀良好，吻合后的气管无漏气，撤去ECMO，放置2根胸腔闭式引流管后关闭胸腔。手术时长9.8 h，出血量5500 ml，补充血容量：红细胞25 U、血浆1400ml、冷沉淀20 U，补液5000 ml。患者带气管插管返回监护室。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 参与多学科诊疗 该患者病情特殊且手术复杂，实施多学科诊疗模式（multi disciplinary team MDT）[3]，团队成员包括胸腔外科、放射科、肿瘤科、血管外科、重症监护室、输血科、病理科、麻醉科、手术室。指定1名高年资护士全程参与，有助于全面了解患者病情和手术方案，为开展护理操作、预见手术风险、做好应急预案提供依据。加强医护患沟通，为患者提供个性化、一体化护理方案，提高患者治疗效果。

3.1.2 术前气道管理 气道管理可以有效减少并发症，缩短住院时间，降低再入院率及死亡风险，改善患者预后[4]。因患者入院伴有肺炎，遵医嘱给予抗感染及盐酸氨溴索雾化吸入，护士评估雾化治疗的时间、体位、方法，提高治疗效果[5]。为了避免吸入低温、高浓度药物可能会造成的支气管痉挛，选用加温雾化，以减少不良反应，强化雾化吸入效果，增加患者的舒适度及耐受性[6]。协助患者取坐位或半卧位，使膈肌下降，增加气体交换量，提高呼吸深度，有效完成雾化吸入[7]。

3.1.3 心理护理 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对患者进行评估，护士从病室环境、病情治疗和家庭情感支持3方面做好心理疏导。护士应注意与患者交流方式得当，使其大致了解手术过程，沟通中可使用暗示性语言， ECMO辅助是更为安全和先进的方式，能做到肿瘤精准切除，且手术团队对有可能出现的状况都做了应对举措，消除患者及家属的恐惧和焦虑心理，降低心理应激程度，提高患者安全感[8]。

3.1.4 患者转运 危重患者的转运是一个监护、治疗、护理极易被忽略而发生危险的过程，易出现严重的不良事件，该患者要经过普通病房、手术室、监护室3个场所，转运前检查转运工具是否存在故障，通知接收科室做好准备，尽可能减少搬运次数；转运中防止管道意外脱落、液体渗漏等不良事件发生[9]；准备充足氧源，转运人员应具备应急事件处理能力；转运过程中要做到治疗不中断，降低转运耗时，提高护理的延续性和协调性[10]。做好患者转运交接单记录，使双方交接方便快捷，减少遗漏，提高转运效率。

3.2 术中配合

3.2.1 ECMO管理 ECMO护理流程复杂、实践经验少、配合难点多，手术室护士应熟练掌握配合流程和护理要点，确保术前安放氧合器、离心泵位置合适，术中变换体位时注意管道勿扭曲打折，应连接紧密。预充排气后再次确认无空气留存在管腔内，流量压力监测正常后与患者动静脉连接。始终保持膜肺的位置低于心脏水平，防止血泵停转时气体造成空气栓塞[11]。对仪器的故障报警有基本的识别处理能力。

3.2.2 器械护士配合 根据手术需要配备充足的手术器械、各类缝线、血管阻断夹，准备精细的持针器，利于快速完成气管吻合。由于物品种类繁多，要分类放置、摆放合理，便于术中拿取。该例手术有腹股沟区、左右侧胸壁3处切口，器械护士应注意缝针、敷料清点，手术中用到大量3-0、4-0 可吸收缝线和4-0、5-0不可吸收缝合线，可使用吸针盘进行收整；术中妥善管理气管、支气管残端标本，及时分装，防止混淆，以便快速冰冻；严格无瘤操作，器械台上区分瘤区和无瘤区，切除肿瘤的器械及时更换，防止肿瘤播散；关注手术进程，有预见性地配合手术，缩短手术时间。严格进行物品清点，术中添加物品器械及时记录。

3.2.3 巡回护士配合 根据可能发生的意外情况准备相应的仪器设备和器械物品。①手术间环境。术前检查手术间环境处于备用状态；负压吸引装置2台，输液加温仪2个、冰帽、充气式加温仪、除颤仪等设备运行良好，放置合理[12]。②静脉通路。以治疗全程都便于保留的静脉穿刺位置和留置针管路为原则[13]，选择双上肢浅静脉分别建立静脉通路，右颈内静脉留置中心静脉。③预防压力性损伤。因手术需要调整体位，移动过程中会增加身体受压部位的剪切力，在能满足手术需求的情况下尽量使手术床保持水平，泡沫敷料保护易发生压力性损伤的部位。变换为侧卧位时，使用U型硅胶头圈空置耳廓，将患侧手臂固定在托手架上，呈抱球状，使患者处于舒适体位[14]。④观察记录患者生命体征，密切配合麻醉医生，重点关注出入量，严格把握输液速度。选用血制品时，首选用新鲜冰冻血浆，输血时注意观察患者有无输血反应。⑤预防低体温发生。使用测温尿管动态监测体温变化，采用液体加温仪、充气式加温仪等设备维持患者体温恒定，既要防止低体温带来的凝血机制异常和血流动力学紊乱等并发症，也要防止升温系统使体温过高增加机体耗氧量。

3.2.4 困难气道的管理 该患者有明确的大气道狭窄，易出现插管困难，如反复插管可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤，导致急性气道梗阻[15]。使用可视化插管技术可以减少对吻合口的损伤，提高插管成功率，关注血氧饱和度变化，并准备好吸引装置，及时清理口咽气道分泌物。

3.2.5 医源性突发情况预案 由于手术造成的失血性休克和心脏骤停是该手术最可能出现的危急情况。首先配备1名护士负责整体调配，2名熟练急危重患者救治的机动护士参与手术配合，1名负责急救所用仪器设备、耗材和取血等工作[16]。将除颤仪、加压输血器、冰帽等物品准备齐全，确保抢救物资齐全，工作有条不紊，人员分工明确，有效缩短抢救时间，不耽误手术进程，提高抢救成功率。

3.3 术后护理

3.3.1 气道护理 呼吸机选择低气道压力通气模式能够降低气道峰压、提高肺顺应性、改善氧合功能。护理注意事项：①先设置低潮气量、高呼吸频率的通气模式，保证通气量，根据气道峰压的高低调整潮气量及呼吸频率。②因患者气道狭窄致呼气时间延长，呼气时间过短可导致肺内残气量增多而使有效通气量下降。因此，设置呼吸比时应考虑提供足够长的呼气时间。③吸入氧浓度应尽量降低，使血氧饱和度在90%以上即可[17]。④在机械通气期间护士引导患者进行吸气肌的锻炼，呼吸肌若长期处于废用状态会导致患者出现呼吸肌无力从而阻碍脱机[18]。⑤通过调节病室温湿度等方式，确保机械通气吸入的气体温湿度适宜。⑥气管手术后患者自身咳痰效果不明显，术后前3 d，每日进行气管镜吸痰，帮助患者排出痰液并检查吻合口有无渗血等情况。吸痰前纯氧通气5 min，关注血氧饱和度变化，如血氧饱和度低于90%暂停操作，立即连接呼吸机。

3.3.2 疼痛护理 双侧胸壁切口造成患者疼痛明显，咳嗽时引起切口周围疼痛，导致患者无法达到有效咳嗽，不利于肺复张，气道内分泌物不能有效排出，增加肺部感染发生率。使用修订版面部表情疼痛量表（FPS-R）[19]对患者进行每日1次疼痛评估，采用多模式镇痛[20]，静脉镇痛泵联合椎旁神经阻滞等方式减轻患者疼痛，加快术后恢复。

3.3.3 预防深静脉血栓 术中血管的损伤、止血药物的应用、长期卧床均是该患者发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的高危因素。术前即对患者进行DVT风险评估，我们采用对下肢血管及血液的动态监测和物理治疗同步进行的策略预防DVT的发生。术后次日进行D-二聚体和血栓弹力图的抽血检查，术后7 d进行彩色多普勒超声检测患者下肢是否有深静脉血栓形成。物理预防措施以使用间歇充气加压装置为主，下肢按摩和患者主动活动为辅助措施[21]。使用前检查患者有无肢体麻木，选择大小合适的套筒、调节压力模式。临床虽鼓励患者尽早下床活动，仍要根据患者的活动时间和活动量决定是否继续使用间歇充气加压装置及使用的时间。使用中应观察患者有无因回心血量增加带来的不适，使用后检查患者下肢皮肤颜色和完整性。

4 小结

围术期各项护理工作都具有相关性，护理人员要学会选择科学的、恰当的评估工具进行护理评估，勤观察、早发现患者病情变化，精确记录整理患者各项检查报告和特殊状况。该例患者经过我团队28d积极有效的治疗，患者气喘症状消失，呼吸顺畅，自理能力正常，顺利出院，随访结果满意。此手术的创新点在ECMO辅助下完成气管肿瘤切除+全隆突重建手术，经科技查新，该术式为世界首例创新术式，给护理工作提出了全新的挑战，护理人员对ECMO相关的专业知识应有更多储备，应急能力进一步加强， 注重多角度、全方位的业务水平学习和护理质量提升，这是护理团队能够紧跟医疗创新的关键。围绕新技术、新业务的知识更新及理念提升是加速护理事业高质量发展的重要举措。