推拿护理技术对学龄前儿童中医体质类型的影响

黄柯策 卢慧娜 杨婵娟 张明 梅燕 杨光静

学龄前儿童处于生长发育的特殊时期，其体质“脏腑娇嫩，形气未充”，中医体质类型可随体内外环境变化为偏颇体质，增加疾病风险[1]。体质状态决定着疾病发病与否、发病后的病机变化、证候倾向等。中医体质学说认为儿童“体质可调”[2]，推拿作为中医外治疗法的一种，通过刺激穴位，可调整阴阳、恢复脏腑功能[3]。目前我国小儿推拿以辨证推拿、辨病推拿为主[4]，而以中医体质学说为基础的推拿研究甚少。为此，本研究以中医体质学说为基础，采用小儿推拿护理技术，对健康学龄前儿童的不同中医体质类型进行干预，并观察体质变化情况，为儿童中医体质的推拿干预提供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年4月—2021年5月，就诊于我院儿童保健门诊的健康学龄前儿童作为研究对象，纳入条件：3～6岁的学龄前儿童；儿童中医体质类型符合《中医体质分类与判定》标准[5]；中医体质类型属于单一体质的儿童。排除条件：不能耐受推拿以及不配合的儿童；生长发育超过正常水平的儿童；中医辨证体质类型属于特禀质儿童，长期运用激素类药物的儿童；有慢性、遗传性疾病的儿童。剔除条件：研究期间出现重症肺炎、严重腹泻等病情变化将对原有体质类型造成影响者。本研究通过所在医院伦理委员会审核（批件号2020-ky-12），且与儿童监护人签署知情同意书。

采用PASS 11.0软件计算两独立样本率检验的样本量，根据预实验结果，以研究对象的中医体质改善情况为主要结局指标，取α=0.05，β=0.1，计算到n=196，考虑到10%的失访率，故本研究共纳入216例研究对象，按照组间基本特征均衡可比的原则分为观察组和对照组各108例。研究过程中观察组脱落2例，最终观察组106例，对照组108例完成本次研究。观察组男童61例，女童45例；年龄中位数4.4（3.1，5.3）；体质类型：湿热质29例，阴虚质25例，平和质23例，痰湿质15例，气虚质7例，气郁质4例，阳虚质2例，血瘀质1例。对照组男童59例，女童49例；年龄中位数4.3（3.0，5.1）；体质类型：湿热质31例，阴虚质23例，平和质25例，痰湿质15例，气虚质6例，气郁质5例，阳虚质2例，血瘀质1例。两组儿童性别、年龄、中医体质类型、中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

儿童中医体质类型参照《中医体质分类与判定》标准[5]，由2名中医医师独立判断儿童中医体质类型，若体质类型结果不统一时，由第3名中医医师进行判断。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 对所有学龄前儿童进行中医体质分型，给予饮食指导、健康宣教等常规护理措施。

1.3.2 观察组 在对照组基础上遵医嘱给予小儿推拿。各体质类型推拿选穴及推拿方法以《小儿推拿学》[6]为准，根据医嘱由本单位护师实施。平和质：平肝经、清肺经、补脾经、顺时针摩腹各5 min；湿热质：清天河水穴、清补脾经、清小肠经、顺运八卦穴各5 min；阴虚质：清补脾经、揉二人上马穴、取天河水穴、揉涌泉穴各5 min；痰湿质：清补脾经、来回推四横纹穴、按揉中脘穴、揉阴陵泉穴各5 min；气虚质：补脾经、来回推四横纹穴、揉膻中穴、按揉肺俞穴各5 min；气郁质：顺运八卦穴、揉气海穴、揉阳陵泉穴、揉涌泉穴、各5 min；阳虚质：揉二人上马穴、补肾经、揉气海穴、揉涌泉穴各5min；血瘀质：揉曲池穴、横推四横纹穴、顺运八卦穴、揉三阴交穴各5 min。各体质按以上穴位推拿后，再按揉足三里穴3 min，捏脊5遍。各穴位每次推拿以150～200次/min为宜，全程25～30 min，每日1次，5次为1个疗程，结束后间隔2 d开始下1个疗程，共8个疗程，为期2个月。本次研究均由取得小儿推拿资质要求的护师在本单位儿科推拿室中进行，室内光线充足，环境安静，温、湿度适宜，护师在推拿过程中保持手部清洁和温暖，力度适中，密切观察儿童反应，若发现异常及时停止，以防不良反应或意外发生。

1.4 观察指标

（1）中医体质类型改善情况：分别于入组时、1个月后、2个月后观察体质类型变化。中医体质改善情况，根据“中医体质分类与判定”“中医病证诊断疗效标准”[5,7]由2名中医医师进行总体疗效评估：显效，偏颇体质改善为平和质；有效，体质仍为偏颇体质但症状有改善，结果前后对比有所好转；无效，体质仍为偏颇体质且全身症状无改善甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）中医证候积分： 分别于入组时、1个月后、2个月后对两组儿童的中医证候进行评分。参照“中医病证诊断疗效标准”[5]，“中药新药临床研究指导原则（试行）”[8]中证候计量方法，证候指标包括食欲、面色、睡眠、二便、舌象、脉象，根据正常、轻度、中度、重度，分别计为0分、2分、4分、6分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料计算百分率，组间率的比较进行χ2检验； 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用双因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童中医体质类型改善情况

1个月后，观察组总有效率51.89%，对照组总有效率34.26%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2个月后，观察组总有效率71.70%，对照组总有效率44.44%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组推拿2个月与自身推拿1个月时相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组儿童中医体质类型改善情况比较

2.2 两组儿童中医证候评分比较

两组儿童食欲、面色、睡眠、二便、脉象、证候总分比较，差异具有统计学意义（P组间＜0.05）；其中观察组的睡眠、二便、舌象、证候总分随推拿疗程的增加，评分逐渐降低，时间间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；睡眠与证候总分随着推拿疗程的增加，组间差异逐渐增大（P交互＜0.05），见表2。

表2 两组儿童中医证候评分比较（分）

3 讨论

中医体质学认为“体质可调”，儿童体质的阴阳平衡处于不稳定状态，受外界刺激，或日常调护不当，则引起阴阳失衡，因而出现偏颇体质状态[1]。王琦[9]、徐荣谦等[10]学者指出，小儿偏颇体质是一种“亚健康”的表现形式，是“疾病前期的前期”，与健康儿童的平和体质不同，也与疾病所表现出的“证候”不同，采用合理的后天体质调理方式，儿童可逐步恢复到平和质状态，从而减少疾病发生，是实施“治未病”的重要手段。

明代医家张景岳在《小儿则》中道“小儿脏气清灵，随拨随应”，即小儿五脏对外界刺激具有反应快、传递快的特点，故采用推拿治疗，易于取得效果。推拿的关键在于“因质制宜”，本研究将体质可分、体质可调的体质学说与推拿相结合，用于小儿中医体质类型的改善。本研究中，平和质的选穴可健脾和胃、调中理气，湿热质的选穴可清热利湿、解表、运化水湿，阴虚质的选穴具有滋阴补肾、调和气血、强筋壮骨之功，痰湿质的选穴具有宣肺健脾、益肾化湿、通利三焦的作用，气虚质的选穴可培补元气、健脾补气、补血生肌，气郁质的选穴可疏肝理气、健脾助运、和畅气血，阳虚质的选穴则可补肾助阳、益气固表、温中祛寒，血瘀质的选穴具有补虚温中、调中行气的作用。捏脊可刺激脊柱两侧足太阳膀胱经、督脉来补充机体阳气，有研究表明，捏脊可以调节周围及中枢神经系统，进而提高机体免疫力[11]；按揉足三里穴，可以增强小儿免疫力，扶正固表[12]。结果显示，观察组与对照组的总有效率比较差异具有统计学意义，说明推拿可改善学龄前儿童中医体质类型。

目前我国小儿推拿多采用辨证、辨病推拿，是以小儿疾病的症状、证候表现为基础来选取推拿的穴位、推拿方式等[4,13]，但小儿的体质状态决定着疾病发病与否、病机变化、证候倾向等[14]，故以中医体质学说为基础的推拿更着重于儿童中医体质类型的调理。本次研究结果显示，观察组推拿后，儿童食欲、睡眠、二便等中医证候的改善效果优于同期对照组，观察组儿童随着推拿疗程的增加，睡眠、二便、舌象评分及证候总分逐渐降低，时间间差异具有统计学意义，说明推拿不仅可以改善儿童体质类型，还可以有效改善儿童中医证候，起到调节阴阳，调和脏腑，调动机体自身的作用，从而使机体达到有机统一，达到“未病先防”的效果[9,15]。

随着《“健康中国2030”规划纲要》[16]的深入实施，我国对儿童健康领域的发展目标正从单纯的疾病治疗，转向“防-治-养”的护理模式，在当今“预防为主”的儿童健康管理模式中，本研究以中医体质学说为基础，采用推拿的方式纠正儿童偏颇体质状态，达到“治未病”的目的，是未来的研究趋势。

4 结论

本次研究结果表明，小儿推拿可有效改善学龄前儿童中医体质类型，且有治疗效果随推拿疗程的增加而提高的趋势。本研究尚存局限，由于经费有限，只在推拿前、1个月、2个月时观察中医体质类型的变化情况，故未能详细观察到研究对象发生体质类型变化的具体疗程，以及阳虚质、血瘀质等偏颇体质类型样本量较少。接下来将深入研究对象的个体化护理管理，进一步探讨治疗效果与推拿疗程间的关系，期望展开多中心、进行大样本收集以完善结论，为下一步研究提供更多数据。