芍药甘草汤诊治泌尿外科疾病医案举隅

徐一鑫,黄从军

(贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550000)

芍药甘草汤出自«伤寒论·辨太阳病脉证并治»,记载:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”其原方用量为芍药、甘草(炙)各四两,上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。张仲景认为其证为阴阳不足,误用桂枝汤发汗,导致四肢冰冷而用甘草干姜汤辛甘扶阳,后厥逆之象得解,可见芍药甘草汤苦甘救阴能治“脚挛急、咽干”。芍药甘草汤苦甘化阴的配伍特点及滋补津液、濡养诸筋的功效,为后世医家治疗肌肉痉挛性疾病提供了思路。

1 后世医家对芍药甘草汤的理解

«伤寒溯源集»认为:“重与芍药甘草汤,以和阴养血,舒其筋而缓其拘急,胫乃得伸矣。”说明以和阴养血之芍药甘草汤治疗营血不足、筋脉失养导致的脚挛急,可取得较好的效果。黄元御在«长沙药解»中曰:“阳虚土弱,脾陷胃逆……津液耗伤,筋脉焦缩,故腿足挛急。”其认为芍药入肝、胆经,入肝调畅气机,泄胆之郁热;甘草补养脾土,两药共清木火,生津补液。陈恭溥在«伤寒论章句»中认为,芍药甘草汤治在“厥阴太阴”,甘草“能缓厥阴之脚挛急,合芍药之苦,苦甘化阴,故二味又能养血通络”。唐容川在«伤寒论浅注补正»中认为“芍药味苦,甘草味甘,甘苦合用”“大补阴血,血得补则筋有所养而舒”。

史锁芳教授认为芍药甘草汤柔肝缓急,酸甘化阴,而哮喘急性发作患者常存在支气管平滑肌痉挛、管腔狭窄等病理基础,故运用芍药甘草汤治疗,一方面取其柔肝缓急、解痉平喘之功,另一方面取其酸甘化阴、润气道之功[1]。王庆国教授认为芍药入肝,补养阴血,乃血分养阴药;甘草入脾,补养十二经,乃气分养阳药,两药合用气血双补,缓急止痛,用于治疗带状疱疹后遗神经痛疗效显著[2]。

综上所述,脾胃失和,中焦失养,脾土亏虚,津液不能输布全身;又有风木疏泄失常乘脾,本经阴血无法速达,无法濡养诸筋,此为芍药甘草汤证的病机。芍药酸收,收敛肝胆之气,濡养诸筋;甘草甘缓,敛降太阴脾气而补中。两药相合酸甘配伍,一敛一滋,化阴敛阴,共奏敛木扶土、缓急止痛之功,可用于治疗肌肉痉挛性痛证,如肌肉痉挛、腹痛、胃脘痛、泌尿路结石、痛经等。

2 芍药甘草汤的现代研究

现代药理研究显示,芍药甘草汤主要包含黄酮类、鞣质类、单萜糖苷类、小分子酚酸类等化学成分,具有解痉镇痛、保肝、抗炎、止咳、平喘、抗变态反应等药理作用[3]。单海涛等[4]研究发现芍药甘草加金钱草汤可显著降低新西兰兔离体输尿管平滑肌张力。常青等[5]研究发现芍药甘草汤能有效调节家兔膀胱平滑肌肌电和膀胱压力,从而影响家兔膀胱平滑肌的舒缩功能。邱明义等[6]实验发现芍药甘草汤能有效减少醋酸所致的小鼠扭体次数,具有解痉镇痛作用。杨晓溪等[7]研究发现大剂量芍药甘草汤能明显降低梗阻输尿管平滑肌电活动频率,且升高缓慢,与阿托品组解痉疗效相当。

3 芍药甘草汤不同比例及不同药物炮制

白芍常用炮制品有生白芍、炒白芍、酒白芍、醋白芍等,各炮制品的主治功效及应用范围有一定差异[8]。其中生白芍善于养血敛阴,多用于治疗血虚痛经、头晕目眩、腿脚挛急;酒白芍降低酸寒之性,用于治疗血瘀腹痛、经行腹痛;醋白芍增强收敛之力,可止血敛血,入肝解郁;炒白芍性微温,用于治疗脾虚之肠鸣腹痛、腹泻、泻痢日久等。«中药大辞典»记载:甘草炙用,性微温,增强其温补之功,用于治疗脾胃虚寒、倦怠乏力、腹痛便溏、筋肉挛急疼痛;甘草生用,味甘,性平,补气健脾,止咳化痰,清热解毒,调和诸药,用于治疗咽喉肿痛、咳嗽气喘[9]。

蔡悦萍等[10]对芍药甘草汤中9种药效组分进行分析,发现当配伍比例接近1∶1时,其药效组分含量越高,炙甘草的剂量变化对药效组分的影响大于醋白芍,其药物炮制工艺对药效组分也有较大影响,如醋白芍＞酒白芍＞炒白芍＞焦白芍、炙甘草＞生甘草等。马婷婷等[11]通过建立在体单向肠灌流模型,观察肠灌流样品中芍药苷、甘草苷、甘草酸单铵盐的浓度,发现白芍-炙甘草不同比例的有效成分均在空肠吸收较好,且1∶1比例时其有效成分吸收率均高于3∶1比例时及各单煎剂。

从上述研究中可以看出,芍药、甘草在1∶1比例时的有效成分的肠道吸收率较高,而在部分动物实验中,以芍药倍于甘草的剂量才能取得良好的效果。

4 芍药甘草汤在泌尿外科疾病诊治中的应用

白芍味苦、酸,性微寒,入肝经,其酸能收,其寒能养血滋阴。肝为刚脏,主筋,主疏泄,故白芍可养血柔肝,濡养诸筋,缓解诸筋之拘急、痉挛。炙甘草味甘,性温,能和能缓,入脾补养气血,而脾主肌肉,木亢易乘脾,故甘草补养气血以温养肌肉,助脾土抗衡肝木,两者相配,一阴一阳,酸甘相配,共奏养血柔肝、缓急止痛之功。在泌尿外科门诊中,多数患者以腰痛、尿频、尿急、尿痛为主诉就诊,多诊断为输尿管结石、泌尿系感染、膀胱过度活动症等疾病,均有肌肉痉挛的病理基础,与芍药甘草汤主治相吻合。

肝经所过“循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹”,即肝经循行于急脉至期门之间与输尿管走形大致相符,其体表分支络属与腰部联系密切,均与泌尿外科疾病相关[12-13]。如有形之石,壅塞水道,不通则痛,发为腰痛,肝主疏泄,又主诸筋,有形之石致筋肉挛急,而筋肉痉挛收缩反使有形之石停滞不下,当以缓筋肉之痉挛疼痛,再消除有形之物为主要治法。膀胱过度活动症属于中医“遗尿”范畴,肾司二便,主膀胱开阖,肝肾同源,肝经过阴器,抵小腹,肝之气机逆乱则所过之处功能失常,膀胱开阖又有赖于肝之疏泄;肝血濡养诸筋,精血同源,筋脉失养则发挛急,则尿频不能控制,故当以补肾之不足,畅肝之疏泄,养肝之阴血,缓小便之频急。

5 验案举隅

5.1 膀胱过度活动症 患者,男,28岁,2021年10月25日初诊。主诉:尿频1个月。患者自诉1个月前无明显诱因出现小便次数增多及尿急症状,白天10～15次,夜间6～7次,每次尿量约50 m L,无尿痛、血尿及下腹部等不适症状。症见:尿频,尿急,量少色清,无尿痛、尿血,四肢欠温,纳食可,夜寐欠安,大便两日一行,情绪欠佳,舌淡白,苔薄白,脉沉弦。查体:未见异常。辅助检查:尿常规未见异常。残余尿B超显示:排尿后膀胱内尿量0 m L。西医诊断:膀胱过度活动症。中医诊断:尿频,肝郁肾虚证。处方:炒白芍30 g,炙甘草10 g,盐益智仁30 g,海螵蛸20 g,柴胡18 g,石菖蒲15 g,醋香附15 g,制远志15 g,茯神15 g,柏子仁15 g。10剂,颗粒剂,每日1剂,用开水冲服。嘱患者每日进行3～5次膀胱功能训练。

2021年11月5日二诊:患者诉小便频急症状于服用上药两剂后明显减轻,心情舒畅,继服余剂,现已无尿频、尿急症状。

按语:该患者小便失常,为肾主水、司二便功能欠佳;又有尿频日久,情绪焦虑,肝气不疏,辨证为肝郁肾虚。方中炒白芍、炙甘草补阴血,柔诸筋,缓解膀胱逼尿肌过度收缩;益智仁暖肾缩尿;海螵蛸固精缩尿,温补肾阳;石菖蒲通九窍,利小便,又有解痉之功,助炒白芍、炙甘草缓尿频急;柴胡、醋香附疏泄肝之气机,调畅小便;茯神、制远志宁心安眠,茯神又可利水,辅助排小便;柏子仁通利大小便。

5.2 输尿管结石 患者,女,59岁,2021年9月30日初诊。主诉:右侧腰腹疼痛10余小时。患者自诉昨日夜间突发右侧腰部胀痛难忍,按压热敷后缓解不明显,遂前往我院急诊。查泌尿系彩超提示右侧输尿管上段结石,予以氢溴酸山莨菪碱注射液静脉滴注后疼痛缓解。今晨患者再次出现上述症状,遂前往我院泌尿外科门诊就诊。症见:痛苦面容,右手扶腰,右侧腰腹部绞痛,呈持续性,向下腹部放射,不伴尿频、尿急、尿痛及血尿,饮食睡眠可,小便黄,大便调,舌红,苔薄黄腻,脉弦滑。查体:右侧输尿管走形区压痛。泌尿系彩超显示:右侧输尿管上段扩张,其内见强回声团,大小约1.0 cm×0.5 cm,后方伴声影。尿常规未见异常。西医诊断:右侧输尿管上段结石。中医诊断:石淋,湿热蕴结证。处方:金钱草18 g,海金沙18 g,炙甘草15 g,炒白芍15 g,醋延胡索12 g,车前草15 g,猪苓12 g,泽泻12 g,炒鸡内金15 g,石韦15 g,瞿麦12 g,萹蓄12 g。10剂,颗粒剂,每日1剂,用开水冲服。嘱患者多饮水,勤做踮脚跳。

2021年10月3日二诊:患者服用上药两剂后,右侧腰腹疼痛稍有缓解,但仍疼痛难忍,遂前往我科门诊就诊。症见:右侧腰腹疼痛较前减轻,仍疼痛难忍,舌苔薄黄腻,苔腻较前有所减轻,小便量较前增多,尿色清,余症状同前。查体:右侧输尿管走形区压痛。诊断同前。处方:炒白芍30 g,炙甘草10 g,金钱草18 g,海金沙18 g,醋延胡索12 g,车前草15 g,猪苓12 g,泽泻12 g,炒鸡内金15 g,石韦15 g,瞿麦12 g,萹蓄12 g。10剂,颗粒剂,每日1剂,用开水冲服。嘱患者多饮水,勤做踮脚跳。

2021年10月14日电话回访:患者诉服上药3剂后腰间疼痛缓解明显,继服两剂后见小便中有砂石排出。

按语:该患者见舌红、苔薄黄腻、脉弦滑、小便黄之象,辨证为湿热蕴结。湿热水结,久之形成有形之石,阻于腰间,发为腰痛。方中金钱草、海金沙皆入膀胱经,均可清热利湿,通淋排石止痛,共为君药。炙甘草、炒白芍缓急止痛,延胡索行气止痛,缓解输尿管痉挛,辅助排石,共为臣药。炒鸡内金消积磨坚,通淋化石;车前草清热利湿,利小便;猪苓、泽泻利水渗湿;瞿麦、萹蓄利尿通淋,以上为佐药,助君药通淋排石。二诊时患者腰痛仍未缓解,考虑前方以排石为要,而患者腰痛明显,当先以缓腰间之急、肌肉之痉挛为要,加以排石治其本,故以炒白芍、炙甘草为君药,调整炒白芍用量为30 g,炙甘草用量为10 g,其余药物及剂量不变,同法服用,取得较好的效果。